胡元龍

[摘要] 目的 探討肩關節(jié)半關節(jié)置換用于治療肱骨近端復雜性骨折的手術方法與治療效果。方法 整群收集2013年1月—2014年6月該院收治的肱骨近端復雜性骨折患者84例，隨機分為A組與B組，各42例。A組行肩關節(jié)半關節(jié)置換治療，B組行肱骨近端鎖定鋼板內固定治療，比較分析兩組的治療效果。 結果 A組術后Neer評分及肩關節(jié)活動度均顯著高于B組（P<0.05）；A組的Neer評分系統(tǒng)優(yōu)良率為90.48%，顯著高于B組的78.57%（P<0.05）；A組無明顯并發(fā)癥，與B組的16.67%比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 肩關節(jié)半關節(jié)置換用于治療肱骨近端復雜性骨折具有顯著療效，術后關節(jié)功能恢復滿意，值得推廣應用。

[關鍵詞] 肱骨近端骨折；復雜性骨折；肩關節(jié)；半關節(jié)置換

[中圖分類號] R318 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）09（a）-0082-03

Treatment of Complicated Proximal Humeral Fractures with Shoulder Hemiarthroplasty and Its Effectiveness

HU Yuan-long

Department of Orthopedics， Harbin Fifth Hospital， Harbin， Heilongjiang Province ，150000 China

[Abstract] Objective To study the treatment of complicated proximal humeral fractures with shoulder hemiarthroplasty and its effectiveness. Methods 84 patients with complicated proximal humeral fractures admitted to our hospital between January 2013 and June 2014 were randomized into group A （n=42） and group B （n=42） to undergo either shoulder hemiarthroplasty or internal fixation using proximal humeral locking plate. The effectiveness of the two methods was compared. Results The postoperative Neer scores and ROM of shoulder were significantly higher in the group A than in the group B， P<0.05； the excellent and good rate according to Neer scores were significantly higher in the group A than in the group B （90.48% vs 78.57%， P<0.05）； no complication was found in the group A， which was significantly different with the group B with complication rate of 16.67%， P<0.05. Conclusion Shoulder hemiarthroplasty is worthy of promotion in treating complicated proximal humeral fractures because of its good effectiveness and satisfactory recovery of joint function.

[Key words] Proximal humeral fracture； Complicated fractures； Shoulder joint； Hemiarthroplasty

肱骨近端骨折是臨床常見四肢骨折之一，是指肱骨外科頸及其上方骨折，占全身骨折總數(shù)的4%～5%左右[1]。青壯年肱骨骨折多因高能量損傷所致，患者多為粉碎性骨折，伴有嚴重的骨折移位，在老年人群中發(fā)生肱骨近端骨折則多是由于骨質疏松等因素所致，臨床治療難度較大。臨床調查研究顯示，肱骨近端骨折中有15%～20%的患者為移位、不穩(wěn)定性骨折，屬于復雜性骨折，手術治療難度較大[2]。切開復位內固定手術雖然具有一定的固定效果，但由于術中為充分暴露骨折斷端，需要廣泛切開和剝離軟組織，可能導致肱骨頭血供損害加重，影響術后骨折愈合，增加骨不連以及股骨頭缺血壞死風險[3]。近年來，人工肩關節(jié)置換術的手術技術以及假體設計獲得顯著進步，肩關節(jié)置管術為肱骨近端復雜性骨折的治療開辟了新途徑。該院對肱骨近端復雜性骨折患者應用肩關節(jié)半關節(jié)置換術治療，獲得了顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群收集2013年1月—2014年6月該院住院接受手術治療的肱骨近端復雜性骨折患者84例，患者均采用Zimmer公司生產(chǎn)的可調節(jié)式骨水泥型假體進行肩關節(jié)半關節(jié)置換術治療，排除合并肩關節(jié)神經(jīng)肌肉病史、合并神經(jīng)損傷、近期感染史以及活動性感染者?；颊唠S機分為A組與B組，各42例。A組中，男23例，女19例，年齡22～84歲，平均（53.12±3.36）歲。致傷原因：18例交通事故傷，15例高處墜落傷，5例跌倒傷，4例重物壓砸傷；Neer骨折分型：6例三部分骨折，4例三部分骨折伴肩關節(jié)脫位，27例四部分骨折，5例四部分隔著伴肩關節(jié)脫位。合并傷：2例腹部損傷合并脾下包膜血腫，1例硬膜外腔血腫，2例胸腰椎以及髖部骨折；合并癥：13例糖尿病，5例高血壓。B組中，男24例，女18例，年齡24～85歲，平均（53.41±3.74）歲。致傷原因：19例交通事故傷，16例高處墜落傷，4例跌倒傷，3例重物壓砸傷；Neer骨折分型：7例三部分骨折，5例三部分骨折伴肩關節(jié)脫位，24例四部分骨折，6例四部分隔著伴肩關節(jié)脫位。合并傷：1例腹部損傷合并脾下包膜血腫，2例硬膜外腔血腫，1例胸腰椎以及髖部骨折；合并癥：15例糖尿病，2例高血壓。兩組的基線治療比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉與體位 患者均在全麻狀態(tài)下手術，常規(guī)取仰臥位，并墊高患側肩部30～50°左右，維持患肢外展，并能夠自由旋轉。

1.2.2 手術方法 A組：該組行肩關節(jié)半關節(jié)置換術治療，經(jīng)胸大肌與三角肌之間的間隙入路，注意保護好頭靜脈。向外側牽引三角肌，并向內側牽引頭靜脈以及胸大肌，以便使三角肌下間隙充分顯露，術中避免傷及肩袖、內側神經(jīng)血管鞘以及腋神經(jīng)等。將前下方關節(jié)囊逐層切開，以顯露骨折斷端。將關節(jié)內游離骨折塊、滑膜組織以及凝血塊徹底清除，并對骨折斷端肩袖修正，最大限度地保留肩袖附著點的完整性。選擇適宜大小的髓腔擴大器，維持后傾角30°左右進行逐級擴髓處理，常規(guī)進行髓腔沖洗，并以自體小骨塊或者專用塞子進行髓腔填塞，維持30°左右后傾角進行試模安裝，適當調整假體的高度，確認滿意以后，將試模取出，常規(guī)調制并向髓腔中注入骨水泥，然后向其中插入假體，以重建肱骨長度，同時注意保持20～40°左右的后傾角，充分固定后進行股骨頭復位處理。常規(guī)檢查關節(jié)的活動度，確認滿意以后，將關節(jié)囊縫合，常規(guī)留置負壓引流管，逐層關閉手術切口。

B組：該組行肱骨近端鎖定鋼板內固定治療，常規(guī)在C臂X線機監(jiān)視下進行骨折解剖復位，以骨折部位為中心，將鎖定鋼板安裝在骨干的外側，采用復位鉗進行固定，常規(guī)擰入鎖定螺釘進行固定。適當活動患肢的上臂，觀察到固定物固定牢靠且無松動，且經(jīng)C型臂X線機觀察內固定物的位置滿意，骨折實現(xiàn)解剖復位，逐層關閉手術切口。

1.2.3 術后處理 術后根據(jù)患者的固定可靠情況以及骨折類型，予以患肢懸吊位并固定于屈肘90°位，或予以30°外展位固定。術后48 h左右將引流管拔除，并視患者的耐受程度指導協(xié)助其進行肘關節(jié)活動及功能鍛煉。

1.3 觀察指標

觀察統(tǒng)計兩組的手術時間及術后出血量；術后6個月參照Neer評分系統(tǒng)評價患者的功能恢復情況，量表包括日常生活活動能力（30分）、疼痛（35分）、肩關節(jié)活動度（25分）以及骨折解剖復位（10分），總分100分。得分90～100分為功能優(yōu)，80～89分表示良好，70～79分表示功能可，<70分表示功能差；測定患者的肩關節(jié)主動活動范圍，包括外展上舉、外旋、前屈上舉、內旋內收及后伸；隨訪拍攝X線片，了解患者的骨折愈合情況，并統(tǒng)計手術并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)以SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行分析，以（x±s）表示計量資料，經(jīng)t檢驗；以率（%）表示計數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的手術情況比較

兩組的手術時間與術中出血量差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但A組的術后Neer評分顯著高于B組（P<0.05），見表1、2。

表1 兩組的手術情況比較（x±s）

2.2 兩組Neer評分分級比較

A組的Neer評分優(yōu)良率達90.48%，較B 組的78.57%顯著提高（P<0.05），見表2。

表2 兩組的Neer評分分級比較（例）

2.3 兩組術后關節(jié)活動范圍比較

A組術后肩關節(jié)主動運動范圍顯著大于B組（P<0.05），見表3。

表3 兩組術后關節(jié)活動范圍比較[（x±s），°]

2.4 兩組并發(fā)癥比較

兩組術后均無神經(jīng)損傷、感染、異位骨化、骨折脫位以及關節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥發(fā)生。A組術后3個月復查X線片顯示患者的大小結節(jié)部位骨折線模糊，均出現(xiàn)骨痂生長，假體位置良好，未發(fā)生假體松動或者短柄現(xiàn)象，B組5例內固定物松動，2例股骨頭缺血壞死，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=16.069，P=0.000<0.05）。

3 討論

肩關節(jié)是人體活動范圍最大的關節(jié)之一，且其關節(jié)盂僅占肱骨頭的25%～30%左右，關節(jié)囊、肌肉、韌帶以及骨性組織完整性直接決定了其穩(wěn)定性。一旦發(fā)生肱骨近端復雜性骨折，患者常伴有上述結構損傷，導致肩關節(jié)的穩(wěn)定性支撐喪失，且往往難以有效恢復，臨床治療難度較大[4]。故對于肱骨近端復雜性骨折的治療不僅要解除患者的疼痛，同時要恢復關節(jié)的穩(wěn)定性，并保留和重建關節(jié)的活動功能。

LPHP是臨床治療肱骨近端骨折的常用內固定方式，對于Neer三、四部分骨折、具有明顯骨折移位、脫位以及肱骨頭劈裂者均較為適用。肱骨近端復雜性骨折尤其是四部分骨折、合并關節(jié)脫位以及肱骨頭粉碎性骨折，患者多已經(jīng)存在不可逆性肱骨頭血供損害，術后更容易出現(xiàn)骨折不愈合或者肱骨壞死等并發(fā)癥，如果一期勉強實施內固定手術容易失敗，且實施二期人工肱骨頭置換術，可導致手術效果降低，并將影響術后關節(jié)功能的康復[5]。陳鵬等[6]研究發(fā)現(xiàn)，早期實施人工肱骨頭置換手術相比于鋼板內固定手術能夠獲得更好的療效。

半關節(jié)置換能夠避免假體旋轉或向上松動等問題，并能夠減少關節(jié)盂及假體肱骨頭磨損，創(chuàng)傷較小，近年來逐漸應用于肱骨近端復雜性骨折的治療。但肩關節(jié)半關節(jié)置換術需要切除部分肱骨頭，故在病例選擇方面仍然具有一定的要求。臨床研究證實，半肩關節(jié)置換對于不宜采用切開復位內固定治療的三部分以及四部分骨折移位、股骨頭劈裂以及骨折脫位均較適用，且因其創(chuàng)傷較小，對于≥70歲高齡患者仍然適用[7]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，肱骨近端四部分骨折患者多已經(jīng)伴有明顯的血供損害，術后極易發(fā)生肱骨頭壞死以及骨折不愈合，導致術后關節(jié)功能恢復受到嚴重限制。而實施半關節(jié)置換術能夠有效緩解疼痛，并為肩關節(jié)功能的恢復創(chuàng)造有利條件[8]。本組患者多為伴有嚴重移位的三或四部分骨折，難以通過復位內固定獲得理想效果，均具有半關節(jié)置換手術指征。該研究中，兩組術后患者的肩關節(jié)活動范圍獲得了顯著改善，兩組的手術時間與術中出血量無明顯差異，而A組的Neer系統(tǒng)優(yōu)良率達90.48%，較B組行股骨近端鎖定鋼板內固定治療的78.57%顯著提高。治療后，兩組的肩關節(jié)主動活動范圍均獲得顯著改善，但A組顯著優(yōu)于B組。術后A組未發(fā)生假體松動或者短柄現(xiàn)象，療效較為滿意，B組并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，組間比較差異顯著。結合該研究結果及相關研究資料[3-5]認為，對于肱骨近端復雜性骨折患者，一期實施肩關節(jié)半關節(jié)置換相比于先行切開復位內固定二期行關節(jié)置換而言能夠獲得更好的療效，能夠盡快解除患者的疼痛，并促進肩關節(jié)功能的恢復，有效改善緩則的生活質量。

綜上，肩關節(jié)半關節(jié)置換治療肱骨近端復雜性骨折配合術后科學系統(tǒng)的功能鍛煉，能夠提高治療效果，促進肩關節(jié)功能的康復，值得推廣應用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2015-06-07）