劉文兵，張亦輝

(惠州市第六人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東惠州 516211)

急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)是指冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。急性心肌梗死已成為世界危害人類生命和健康的疾病之一，應用藥物治療臨床效果欠佳，多進行急診經(jīng)皮冠脈介入療法(percutaneous coronary intervention，PCI)，臨床效果確切［1］。有研究認為，PCI術(shù)后發(fā)生無復流現(xiàn)象與患者的高血糖狀態(tài)密切相關(guān)［2］。探析AMI患者行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后無復流與血糖水平的相關(guān)性具有重要的臨床意義，故對本院2013年1月至2014年1月AMI患者行PCI術(shù)的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 入選本院2013年1月至2014年1月急性心肌梗死 (AMI)患者120例，其中男性74例，女性46例，年齡37～73歲，平均年齡(45.9±6.2)歲，病程≤12 h，平均病程 (3.6±1.8)h。所有患者均符合手術(shù)指征，簽署手術(shù)知情同意書，行急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)。入選標準:符合中華醫(yī)學會心腦血管科學會制定的急性心肌梗死的診斷標準［3］;持續(xù)性缺血性胸痛超過0.5 h，舌下含服硝酸甘油無緩解;相鄰2個或超過2個肢體導聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV或胸導聯(lián)抬高超過0.2 mV。冠脈造影顯示病變部位:右冠脈50例，左回旋支30例，左前降支40例;心功能Killip分級Ⅰ級95例，Ⅱ級20例，Ⅲ級5例，合并高血脂40例，高血壓110例，糖尿病79例，有吸煙史70例。按PCI術(shù)后是否出現(xiàn)無復流情況分為觀察組(無復流組)、對照組 (正常血流組)。

1.2 方法 所有患者行急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)前服用300 mg氯吡格雷、300 mg阿司匹林;后行經(jīng)股動脈或橈動脈 PCI術(shù)，術(shù)中經(jīng)由動脈鞘管輸入8 000～10 000 IU普通肝素。

1.3 藥物與試劑 硫酸氫氯吡格雷片 (商品名:波立維，批號:H 20100750，廠家:法國 Sanofi Pharma Bristol－Myers Squibb SNC)，阿司匹林腸溶片 (批號:H 32025901，廠家:江蘇平光制藥)。

1.4 評估指標 檢測兩組患者的血清肌酸磷酸激酶同工酶 (CK－MB)及血糖水平，計算兩組冠脈開通時間 (出現(xiàn)AMI癥狀至冠脈球囊第一次擴張或置入支架時間)，評估兩組的血糖、CK－MB指標水平及心功能水平［4］。

1.5 統(tǒng)計學處理分析 采用SPSS17.0軟件系統(tǒng)分析所有數(shù)據(jù)，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的心功能Killip分級的評估比較對照組的Killip分級顯著優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的心功能Killip分級的評估比較

2.2 兩組患者血糖指標、CK－MB、冠脈開通時間等指標的評估比較 觀察組患者的血糖指標、CK－MB、冠脈開通時間等指標顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者血糖指標、CK－MB、冠脈開通時間的評估比較()

表2 兩組患者血糖指標、CK－MB、冠脈開通時間的評估比較()

組別 例數(shù) 血糖(mg/dl)CK－MB(U/L)冠脈開通時間(h)50 205.3±71.2 53.4±9.6 8.0±2.6對照組 60 165.6±43.4 27.8±9.1 3.1±1.4 t值 3.53 14.33 12.58 P觀察組＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討 論

急性心肌梗塞亦可發(fā)生于無冠狀動脈粥樣硬化的冠狀動脈痙攣，也偶有由于冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形所致［5］。心肌梗塞后發(fā)生的嚴重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠狀動脈灌流量進一步降低，心肌壞死范圍擴大［6］。在急性心肌梗死發(fā)病12 h內(nèi)行PCI直接開通IRA。直接PCI可以及時、有效和持續(xù)的開通IRA。對于12 h內(nèi)(特別是3～12 h內(nèi))，特別是對于有溶栓禁忌的患者，如有條件應行直接PCI。對于發(fā)病超過12 h，但仍有缺血癥狀、心功能障礙、血流動力學不穩(wěn)定或嚴重心律失常的患者也建議行直接PCI。對于發(fā)病已超過12 h，且無缺血癥狀的患者，則不建議行PCI。PCI是目前臨床治療急性心肌梗死的主要措施之一，今早對病變血管進行開通對于挽救將壞死的心肌細胞十分關(guān)鍵。隨著臨床深入觀察，部分患者雖然在短時間內(nèi)開通了病變血管，但仍可能因為患者心肌組織灌注不足或心肌供血能力較差，對換患者預后效果產(chǎn)生嚴重影響，該種情況也被稱為PCI手術(shù)后無復流現(xiàn)象。無復流的危險因素通常包括以下幾點:例如患者的一般情況 (年齡、吸煙史、血脂及血壓水平、糖尿病、心功能及肥胖等);炎癥相關(guān)因子;凝血及血栓相關(guān)因子;致血管收縮因子等。目前對該現(xiàn)象所進行的干預措施主要包括物理途徑與藥物途徑。例如替羅非班等抗血小板藥物的使用能夠有效抑制血小板聚集;硝酸酯類、鈣離子通道拮抗劑類藥物的使用可以對收縮血管起到舒張作用等;部分學者還對不同給藥劑型以及給藥途徑所產(chǎn)生的不同效果進行評定。而急性心肌梗死患者行急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療，直接PCI術(shù)后無復流與血糖水平的相關(guān)性已成為國內(nèi)外醫(yī)務工作者的重要研究課題［7］。

無復流現(xiàn)象是指冠脈閉塞、中斷血流后，血流重新恢復而心肌組織無顯著有效的灌注現(xiàn)象，冠脈造影顯示TIMI1－2級冠脈血流顯著減慢，但無嚴重血栓形成、痙攣、夾層、殘余狹窄等引發(fā)冠脈前向血流減低的因素［8］。無復流現(xiàn)象的主要發(fā)生機制之一為穩(wěn)定性較差的斑塊破裂引發(fā)血栓栓塞，病變血管中的不穩(wěn)定斑塊或血栓在球囊擴張或置入支架過程中可被擠成纖維碎片，阻塞遠端血管，甚至微血管完全栓塞。而經(jīng)皮冠脈介入術(shù)實質(zhì)是由內(nèi)至外對血管造成損傷，可能引發(fā)損傷后出現(xiàn)的某種體液因子作用于損傷部位，也可能作用于其他病變血管，如已刺激于已損傷的微循環(huán)血管，則嚴重影響微循環(huán)血流。損傷性操作可引發(fā)炎性反應，導致白細胞升高聚集于微循環(huán)血管中;白細胞釋放的炎性物質(zhì)可對內(nèi)皮細胞及血小板造成嚴重影響，其血清肌酸磷酸激酶同工酶 (CK－MB)越高;而患者的高血糖狀態(tài)可對血管內(nèi)皮細胞造成損害，增強血小板活性，促使蛋白質(zhì)及脂質(zhì)異常代謝，血液呈現(xiàn)高粘、高凝狀態(tài)，氧自由基升高，進而引發(fā)微循環(huán)障礙、組織缺氧，促進發(fā)生無復流現(xiàn)象。本研究探析急性心肌梗死患者行急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后無復流與血糖水平的相關(guān)性，結(jié)果顯示:對照組的Killip分級顯著優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);觀察組患者的血糖指標、CK－MB、冠脈開通時間等指標顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，與李長江等［9］的研究結(jié)果大體一致。據(jù)最新調(diào)查結(jié)果顯示，急性心肌梗死患者行急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后發(fā)生無復流現(xiàn)象比例約為0.5%～33.5%［10］。本研究探析急性心肌梗死患者行急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后無復流與血糖水平的相關(guān)性，結(jié)果顯示:無復流組患者的開通冠脈時間顯著高于正常血流組，差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，說明有效心肌灌注與冠脈開通時間關(guān)系十分密切;冠脈開通時間與心肌的有效灌注呈反比。綜上所述，急性心肌梗死患者行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)出現(xiàn)無復流情況與患者的血糖、CK－MB、冠脈開通時間密切相關(guān)。

［1］李長江，楊璇，劉愛國.急診心臟介入治療中無復流現(xiàn)象預防措施的效果觀察［J］.中國心血管病研究，2013，11(9):173－174.

［2］趙倡武，工峰，喬雯雯.經(jīng)皮冠脈介入治療中無復流病例的臨床分析 ［J］.中國社區(qū)醫(yī)師 (醫(yī)學專業(yè))，2012，14(18):153－155.

［3］胡劍平，章錫林，汪靖，等.急性冠脈綜合癥介入術(shù)中無復流的觀察與處理 ［J］.中華全科醫(yī)學，2011，9(4):702－703.

［4］王健，顏紅兵，鄭斌，等.急診介入治療對非梗死相關(guān)動脈灌注的影響 ［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2011，20(9):216－217.

［5］周華，何曉燕，莊少偉，等.急診經(jīng)皮冠狀動脈介入后無復流的臨床及程序危險因素分析［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2013，22(3):853－854.

［6］徐尚譽，蔣玲.硝普鈉治療急性心肌梗死患者介入術(shù)后無復流現(xiàn)象的臨床研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2012，14(2):234－235.

［7］謝文超，李浪，李平.急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)后無復流現(xiàn)象的臨床相關(guān)因素分析 ［J］.中國心血管病雜志，2013，11(12):259－262.

［8］丁超，李俊峽，趙玉英，等.他汀類藥物對急性心肌梗死患者PCI術(shù)后無復流的影響 ［J］.中國心血管病研究，2010，8(8):136－137.

［9］李長江，楊璇，劉愛國.急診心臟介入治療中無復流現(xiàn)象預防措施的效果觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，8(20):446－447.

［10］李亮，李燕，吳偉力，等.急性前壁心肌梗死冠脈介入術(shù)后無復流現(xiàn)象對心室功能的影響 ［J］.中國美容醫(yī)學，2010，19(z5):6090－6091.