陸奕

[摘要] 目的 探討尿微量蛋白肌酐比值（UACR）評估急性冠脈綜合征（ACS）患者冠脈病變程度的臨床價值。 方法 選取江蘇省徐州市中心醫(yī)院2011年9月～2014年9月收治的649例ACS患者，納入患者組，并按照其UACR水平分為微量白蛋白尿（MA）陰性組與陽性組，同時選取300名健康體檢者，納入正常組。比較各組受試者血糖、血脂、C反應(yīng)蛋白（CRP）、UACR等指標(biāo)差異，分析UACR與患者冠脈病變嚴(yán)重程度Gensini積分的相關(guān)性。 結(jié)果 MA陽性組空腹血糖（FBS）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、CRP、UACR顯著高于MA陰性組及正常組（P < 0.05），其三酰甘油（TG）顯著高于正常組（P < 0.05），但與MA陰性組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。MA陽性組冠脈多支病變百分比及嚴(yán)重冠脈病變百分比分別為87.1%、72.5%，均顯著高于MA陰性組的47.1%、21.4%（P < 0.05）。UACR與冠脈病變支數(shù)、Gensini積分均呈正相關(guān)（P < 0.05）。Logistic回歸分析可見，UACR、LDL-C對患者冠脈病變程度有較高的預(yù)測價值（P < 0.05）。 結(jié)論 UACR能夠明確ACS患者冠脈病變程度，是一種快速、簡單、無損傷性檢測方法，在早期病情判斷及干預(yù)方案的制訂中有重要指導(dǎo)價值。

[關(guān)鍵詞] 尿微量蛋白肌酐比值；急性冠脈綜合征；冠脈病變程度；評估；臨床價值

[中圖分類號] R541.4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）09（b）-0061-04

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是指心肌缺血導(dǎo)致的不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina，UA）、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）等冠狀動脈事件，多由不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化性斑塊破裂、出血導(dǎo)致，可引發(fā)受累冠狀動脈狹窄或閉塞，最終使心肌缺血缺氧甚至壞死[1]。近年來，有學(xué)者提出，尿微量白蛋白與尿肌酐的排出量均受相同因素的影響，故尿微量蛋白肌酐比值（urinary albumin-to-creatinine ratio，UACR）保持相對恒定[2]。亦有研究發(fā)現(xiàn)，UACR的升高是心血管事件發(fā)生的危險因素，有效降低UACR能夠起到心血管保護作用[3]。因此，明確UACR對ACS患者冠脈病變程度的影響，有助于在冠狀動脈造影前指導(dǎo)早期干預(yù)方案的制訂。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省徐州市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2011年9月～2014年9月收治的649例ACS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病至入院時間≤12 h。②臨床資料完整且住院期間行冠狀動脈造影，參照《實用內(nèi)科學(xué)》（第12版）診斷依據(jù)確診[4]。③UACR≤300 mg/g。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能異常；②合并感染或免疫系統(tǒng)疾病；③合并血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；④合并擴張型心肌病、心肌炎、心臟瓣膜病等其他心血管系統(tǒng)病變。選取我院同期健康體檢者300名，均經(jīng)全面檢查確認(rèn)，且無ACS家族史。

將649例ACS患者納入患者組，300名健康體檢者納入正常組，并按照ACS患者UACR水平分為微量白蛋白尿（microalbuminuria，MA）陰性組（UACR≤30 mg/g）與陽性組（30 mg/g 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 生化指標(biāo)檢測

1.2.1.1 血清指標(biāo) 取受試者清晨空腹靜脈血，使用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖（FBS）。使用日立7060全自動生化分析儀檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及C反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.2.1.2 尿液指標(biāo) 取晨尿，分別使用放免法、酶法對尿白蛋白、尿肌酐進行測定，據(jù)此計算UACR。

1.2.2 冠脈病變評分

參照Gensini評分方法對患者冠脈病變進行評分[6]，包括狹窄程度、病變部位評分，兩項病變計分之和為總Gensini積分。同時按照冠狀動脈造影結(jié)果，將受累冠狀動脈1支定義為單支冠脈病變，受累冠狀動脈>1支定義為多支冠脈病變。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Spearman相關(guān)性分析，探討UACR與Gensini積分、冠脈病變支數(shù)的相關(guān)性。參照文獻[9]標(biāo)準(zhǔn)，以Gensini>40分為嚴(yán)重冠脈病變因變量，以各項血清、尿液指標(biāo)為自變量，行Logistic回歸分析，明確預(yù)測價值。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組生化指標(biāo)比較

MA陽性組FBS、LDL-C、CRP、UACR顯著高于MA陰性組及正常組（P < 0.05），其TG顯著高于正常組（P < 0.05），但與MA陰性組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組冠脈病變支數(shù)及評分比較

MA陽性組冠脈多支病變百分比及嚴(yán)重冠脈病變百分比分別達到87.1%、72.5%，均顯著高于MA陰性組的47.1%、21.4%（P < 0.05）。見表3。

2.3 相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析顯示，UACR與冠脈病變支數(shù)呈正相關(guān)（r=0.314，P < 0.05），與Gensini積分亦呈正相關(guān)（r=0.631，P < 0.05）。Logistic回歸分析可見，UACR、LDL-C對患者冠脈病變程度有較高的預(yù)測價值（P < 0.05）。見表4。

3 討論

20世紀(jì)80年代有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者多表現(xiàn)為尿中總蛋白正常而白蛋白水平急劇增加現(xiàn)象，并提出了MA概念。在此基礎(chǔ)上，亦有學(xué)者研究表明，MA與糖尿病、腎病均具有密切關(guān)聯(lián)，且MA陽性是血管廣泛損傷的重要標(biāo)志。ACS的病理生理基礎(chǔ)與血管內(nèi)皮功能紊亂有關(guān)。而近年來，有部分研究指出，UACR是全身性內(nèi)皮功能紊亂的重要標(biāo)志[10]。故從URCR入手，探討其對ACS患者冠脈病變程度的預(yù)測價值，有望在冠狀動脈造影前明確治療方案。

本研究首先對各組受試者血糖、血脂、炎癥因子及UACR水平進行了比較，發(fā)現(xiàn)MA陽性組FBS、LDL-C、CRP、UACR顯著高于MA陰性組及正常組（P < 0.05）。FBS、CRP的升高多與ACS導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。ACS患者往往表現(xiàn)為血脂水平變化，但本研究并未發(fā)現(xiàn)ACS患者TG、TC、HDL-C水平的顯著升高，考慮與多數(shù)患者入院前已定期服用降脂藥物有關(guān)，這一點在今后的研究中需加以重視。白蛋白是人體體液中構(gòu)成比最高的蛋白質(zhì)分子，是可通過腎小球濾過膜的最小蛋白質(zhì)。幾乎所有的白蛋白均可經(jīng)近曲腎小管重吸收，因而一般化學(xué)分析法檢測正常尿液往往無法發(fā)現(xiàn)異常。通過免疫學(xué)技術(shù)可測得尿液中濃度較低的白蛋白，即MA。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[12]，以UACR作為MA指示標(biāo)準(zhǔn)對正常人群進行檢測時，可以發(fā)現(xiàn)人群中呈現(xiàn)低MA（0～3.5 mg/g）、中MA（3.5～8.0 mg/g）、高MA（8.0～22.0 mg/g）三種分級，而高MA人群較低MA人群患缺血性心臟病的風(fēng)險高30%以上。提示UACR在低于30 mg/g時，因內(nèi)皮功能障礙所致的白蛋白丟失已然存在。本研究MA陰性組以UACR<30 mg/g為標(biāo)準(zhǔn)，其冠脈多支病變發(fā)病率達到了47.1%，亦印證了上述結(jié)論。

在相關(guān)性分析中，本研究發(fā)現(xiàn)，UACR與患者冠脈病變支數(shù)、Gensini積分均呈正相關(guān)。Gensini積分是反映ACS冠脈病變嚴(yán)重程度的重要量化指標(biāo)。本研究在冠脈病變支數(shù)的基礎(chǔ)上，對UACR與Gensini積分的相關(guān)性亦進行了研究，以期得到更為準(zhǔn)確、細致的結(jié)果。通過Logistic回歸分析，進一步證實了UACR、LDL-C對患者冠脈病變程度有較高的預(yù)測價值。動脈硬化斑塊的主要特征是炎性反應(yīng)，而ACS患者動脈硬化斑塊穩(wěn)定性更差，低水平炎癥狀態(tài)更為嚴(yán)重，這使得血管壁部位聚集了更多的脂蛋白，是ACS患者LDL-C水平較高的主要原因之一[13-15]。同時，局部脂蛋白的堆積，進一步加劇了ACS病理生理變化，導(dǎo)致UACR水平上升[16-17]。因此，可認(rèn)為UACR在評估ACS患者冠脈病變程度的判斷中有著重要的指導(dǎo)價值，其簡便、快速的優(yōu)勢有助于在創(chuàng)傷性冠狀動脈造影前明確患者病情，指導(dǎo)治療方案的選擇。但目前醫(yī)學(xué)界對于ACS患者UACR升高的確切機制尚無統(tǒng)一結(jié)論，仍有待進一步研究。

綜上所述，UACR水平變化與ACS患者冠脈病變程度呈正相關(guān)，其經(jīng)濟、無創(chuàng)的優(yōu)勢有望作為常規(guī)檢查應(yīng)用于臨床，以早期明確ACS患者病變嚴(yán)重程度，指導(dǎo)早期干預(yù)方案的制訂，對患者病程進展的控制及預(yù)后質(zhì)量的提高均具有重要意義。

[參考文獻]

[1] 鄒琪，曹霞，李莎恩.瑞舒伐他汀鈣對急性冠脈綜合癥患者PCI術(shù)后IL-18、hs-CRP影響[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2014， 20（2）：76-78.

[2] 劉永興，彭萬忠，徐澤升.血管內(nèi)超聲對冠狀動脈彌漫長病變的診斷價值[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療雜志，2014，20（4）：21-22.

[3] Rossi G，Giori L，Campagnola S，et al. Evaluation of factors that affect analytic variability of urine protein-to-creatinine ratio determination in dogs [J]. American Journal of Veterinary Research，2012，73（6）：779-788.

[4] Ozyol A，Yucel O，Ege MR，et al. Microalbuminuria is associated with the severity of coronary artery disease independently of other cardiovascular risk factors [J]. Angiology，2012，63（6）：457-460.

[5] De Silva DA，Halstead AC，Coté AM，et al. Unexpected random urinary protein：creatinine ratio results-limitations of the pyrocatechol violet-dye method [J]. BMC Pregnancy and Childbirth，2013，13（1）：152.

[6] 馬英.血漿同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白水平與成人高血壓相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2014，20（5）：86-88.

[7] Sanchez-Ramos L，Gillen G，Zamora J，et al. The protein-to-creatinine ratio for the prediction of significant proteinuria in patients at risk for preeclampsia：a meta-analysis[J]. Annals of Clinical & Laboratory Science，2013，43（2）：21-220.

[8] 趙良平，徐衛(wèi)亭，陳建昌，等.尿微量白蛋白和胰島素抵抗在非糖尿病患者冠心病發(fā)病中的作用[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39（2）：194-196.

[9] De Silva DA，Halstead C，Coté AM，et al. Unexpected random urinary protein：creatinine ratio results insights from clinician-laboratory medicine collaboration [J]. Pre-gnancy Hypertension：An International Journal of Women's Cardio-vascular Health，2012，2（3）：253.

[10] 李杰.急性冠脈綜合征患者血清BNP水平與冠狀動腦病變關(guān)系研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（2）：121，135.

[11] Fisher H，Hsu C，Vittinghoff E，et al. Comparison of asso-ciations of urine protein-creatinine ratio versus albumin-creatinine ratio with complications of CKD： a cross-sectional analysis [J]. American Journal of Kidney Diseases，2013，62（6）：1102-1108.

[12] 王曼曼，舒囧，穆攀偉，等.2型糖尿病頸動脈粥樣硬化斑塊與尿微量白蛋白肌酐比值的關(guān)系[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2013，25（9）：28-29.

[13] Zand Parsa AF，Ghadirian L，Rajabzadeh KS，et al. Positive correlation between microalbuminuria and severity of coronary artery stenosis in patients with type 2 diabetes mellitus [J].Acta Med Iran，2013，51（4）：231-235.

[14] 王威，吳華雄，胡珊，等.急性冠脈綜合征的危險因素分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（5）：39-41.

[15] 李光新，余明敏.阿托伐他汀降脂治療對急性冠脈綜合征療效及安全性分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（3）：103-104.

[16] 王政，趙會忠，陳紅麗，等.急性冠脈綜合征患者血清MMP-2、MMP-9及IL-6水平的檢測及其臨床意義[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（22）：4-6.

[17] 王佳，周立堯，郭建浩，等.步長腦心通膠囊聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性冠脈綜合征及對患者hs-CRP、IL-18水平及預(yù)后的影響[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（5）：73-75，81.

（收稿日期：2015-04-15 本文編輯：程 銘）