楊莉莉，李榮，劉英，龍洪，李沙

（1.深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 深圳 518020；2.深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院 外科）

臨床護(hù)理路徑是為服務(wù)對象提供最佳照護(hù)質(zhì)量的一種管理模式［1－2］，是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則針對單一病種制訂的統(tǒng)一、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化的治療護(hù)理管理模式。在促進(jìn)各專業(yè)協(xié)作，確保治療和護(hù)理的連續(xù)性，使患者得到最佳服務(wù)的同時，保證了資源合理及有效的使用。臨床路徑的應(yīng)用有利于服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，能有效縮短住院時間［3］，目前在各醫(yī)院得到了廣泛的應(yīng)用和推廣。我院于2011年11月將臨床護(hù)理路徑運(yùn)用于心臟瓣膜置換術(shù)圍術(shù)期患者的護(hù)理中，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選擇2010年1月至2011年10月在深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院行心臟瓣膜置換術(shù)的158例患者為對照組。同法選擇2011年11月至2013年12月在深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院行心臟瓣膜置換術(shù)的134例患者為觀察組。入徑標(biāo)準(zhǔn)：心功能Ⅰ～Ⅲ級，射血分?jǐn)?shù)（ejection fractions，EF）≥45%，經(jīng)心電圖、胸部X線片、超聲心動圖等檢查，結(jié)合臨床癥狀與體征，確診為心臟瓣膜病，無嚴(yán)重合并癥，并知情同意行人工心臟瓣膜機(jī)械瓣置換術(shù)，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項(xiàng)目，預(yù)計住院日≤18d。兩組患者在性別、年齡、心功能、文化程度等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。具體情況詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 方法

1.2.1 成立臨床路徑小組 小組成員由護(hù)理部、科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)生、主管護(hù)師、責(zé)任護(hù)士、重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)生和護(hù)士等8人組成。對參與臨床路徑的醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行臨床路徑知識培訓(xùn)，全部小組成員經(jīng)培訓(xùn)合格后進(jìn)入研究。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)臨床護(hù)理路徑的實(shí)施，落實(shí)每一個項(xiàng)目后，在臨床護(hù)理路徑表格欄內(nèi)相應(yīng)條目前的方框內(nèi)打“√”并簽名，將對應(yīng)的主要護(hù)理內(nèi)容表掛于患者床前，方便患者加深了解［5］；責(zé)任組長，根據(jù)路徑條目每天檢查、評估臨床路徑完成情況同時給予協(xié)助和指導(dǎo)，記錄未完成的條目和需改進(jìn)的內(nèi)容；護(hù)士長對于未完成的條目進(jìn)行變異分析，對于需改進(jìn)的條目及時修正或補(bǔ)充，及時調(diào)整計劃內(nèi)容，持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2 制定臨床護(hù)理路徑表 臨床路徑表內(nèi)容由臨床路徑小組成員采用循證護(hù)理的研究方法，參照1997年美國東南外科協(xié)會制定的臨床路徑10項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)（即醫(yī)療措施、評估、檢查和化驗(yàn)、活動、治療和護(hù)理、飲食、宣教、監(jiān)測、出院計劃、治療護(hù)理結(jié)果［4］），經(jīng)廣泛查閱文獻(xiàn)、征詢專家意見、整合設(shè)計制定。臨床路徑表以時間為縱軸，以入徑工作內(nèi)容為橫軸，具體內(nèi)容見表2。

表2 心臟瓣膜置換圍術(shù)期臨床護(hù)理路徑表

續(xù)表2

1.2.3 實(shí)施方案 兩組患者均以整體護(hù)理為基礎(chǔ)。對照組患者實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理模式，由責(zé)任護(hù)士分管患者，實(shí)施整體護(hù)理即評估、計劃、實(shí)施、效果評價。觀察組患者按照臨床路徑表進(jìn)行護(hù)理。對參與臨床路徑的醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行臨床護(hù)理路徑知識培訓(xùn)，要求小組成員嚴(yán)格按照臨床護(hù)理路徑表的步驟對患者進(jìn)行從入院到出院有針對性、系統(tǒng)性、連續(xù)性、動態(tài)、標(biāo)準(zhǔn)化的治療和護(hù)理。

1.3 效果評價 （1）比較兩組患者的平均住院日、平均住院費(fèi)用、ICU停留時間和患者對護(hù)理工作的滿意度等?；颊邼M意度采用本院制定的患者滿意度百分制數(shù)字調(diào)查表，90分以上為滿意，60～90分為比較滿意，60分以下為不滿意。在出院前由顧客便民服務(wù)中心護(hù)士負(fù)責(zé)完成，內(nèi)容包括患者對醫(yī)療護(hù)理工作的總體滿意度、對醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識和技能的滿意度以及對護(hù)士在其入院介紹、術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后護(hù)理、出院宣教等階段的滿意度。（2）比較兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究主要針對低心排出量、嚴(yán)重心律失常、肺部并發(fā)癥等圍術(shù)期臨床常見并發(fā)癥進(jìn)行對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者的平均住院日、ICU停留時間、平均住院費(fèi)用與對照組相比，明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01，表3）?；颊邼M意度與對照組相比顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表3 兩組住院時間、住院費(fèi)用和滿意度比較（）

表3 兩組住院時間、住院費(fèi)用和滿意度比較（）

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

3.1 臨床護(hù)理路徑的實(shí)施，有效縮短了住院時間，降低了住院費(fèi)用 臨床護(hù)理路徑將護(hù)理工作由護(hù)理計劃流程演變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)化的、規(guī)范化的整合醫(yī)療護(hù)理流程，使醫(yī)護(hù)人員之間有了統(tǒng)一的、規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過臨床護(hù)理路徑知識培訓(xùn)后，嚴(yán)格按照路徑表的流程，即入院評估－病情觀察－實(shí)施護(hù)理－出院指導(dǎo)－健康宣教對患者實(shí)施護(hù)理，減少了不必要的醫(yī)療行為，縮短了患者住院時間，降低了住院費(fèi)用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在控制醫(yī)療成本、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)的同時，也保證資源合理、有效地使用，并且避免了過度治療。本研究顯示，臨床護(hù)理路徑實(shí)施后患者平均住院日為（19.18±2.04）d，基本符合路徑標(biāo)準(zhǔn)≤18d，ICU停留時間平均縮短了12h，住院費(fèi)用顯著低于對照組（P＜0.01），這與賀聰霞［6］、蔣冬梅等［7］研究結(jié)果相符，符合“促進(jìn)患者早日康復(fù)”的宗旨，提高了醫(yī)院的競爭力，有著良好的社會效應(yīng)，是一種高效的服務(wù)方式和服務(wù)手段。

3.2 臨床護(hù)理路徑的實(shí)施，有利于密切醫(yī)護(hù)患關(guān)系，提高患者滿意度 臨床護(hù)理路徑簡化了護(hù)理工作程序，治療項(xiàng)目由文員打單、護(hù)士執(zhí)行簽字，護(hù)理內(nèi)容以表格形式體現(xiàn)，減少了護(hù)理人員大量的文字書寫工作，節(jié)約了時間，避免了勞動的浪費(fèi)，增加了護(hù)士直接為患者服務(wù)的時間，符合“把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者”的宗旨，使護(hù)士更貼近臨床，將護(hù)理工作由被動變?yōu)橹鲃?，護(hù)士的角色不再是單一的執(zhí)行醫(yī)囑，每天的工作內(nèi)容也不再局限于打針、發(fā)藥，而是全面地觀察患者病情、準(zhǔn)確地評估患者因疾病而發(fā)生的生理變化、病理改變和心理活動，對病情發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過程有全面的了解，判斷處理患者自身存在的問題和潛在的健康問題，盡量滿足患者就醫(yī)過程中的個體化需求，使患者從入院到出院獲得全面的護(hù)理服務(wù)；臨床路徑要求護(hù)理人員主動向患者講解手術(shù)前后需要注意和配合的有關(guān)問題和內(nèi)容，這增加了護(hù)患交流的機(jī)會，護(hù)士通過入院介紹、用藥指導(dǎo)、術(shù)前指導(dǎo)、心理護(hù)理和健康宣教，與患者進(jìn)行良好的溝通與交流，改善了患者的就醫(yī)感受，增加了患者對醫(yī)生、護(hù)士的信任感［8］，密切了護(hù)患關(guān)系，減少了醫(yī)患、護(hù)患糾紛，提高了患者對護(hù)理工作的滿意度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者與對照組相比，其滿意度較高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），充分證明了這一觀點(diǎn)。

3.3 臨床護(hù)理路徑的實(shí)施，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率臨床護(hù)理路徑規(guī)范了護(hù)理流程，減少了不同醫(yī)護(hù)人員之間水平不同導(dǎo)致的差異和護(hù)理行為的隨意性。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照每日流程表有計劃地實(shí)施護(hù)理服務(wù)，將完成工作內(nèi)容逐項(xiàng)打勾、簽名，既避免了由于護(hù)理人員工作繁忙可能對患者的護(hù)理造成遺漏或疏忽的現(xiàn)象，也避免了由于個人水平、能力不同而造成的護(hù)理缺陷，使患者得到連續(xù)性和完整性醫(yī)療照顧［9］。醫(yī)護(hù)人員完成入院評估后，按照臨床護(hù)理路徑要求，嚴(yán)密觀察患者病情變化，持續(xù)動態(tài)監(jiān)測生命體征和血流動力學(xué)指標(biāo)，保持心包和胸腔引流管通暢，觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，嚴(yán)格控制并記錄24h出入液量，保證機(jī)體有效循環(huán)血量，對于術(shù)后低心排的發(fā)生起到了積極的作用；密切觀察患者心率、心律的變化，在給予地高辛之前聽診患者心率，當(dāng)心率＜60次／min，及時停用并通知醫(yī)生，結(jié)合電解質(zhì)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)和糾正各項(xiàng)異常指標(biāo)，預(yù)防了惡性心律失常的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率有所下降，觀察組患者為11.19%，低于對照組的14.56%。在術(shù)前指導(dǎo)中，我們重視對患者肺功能鍛煉，采用面對面演示的方法指導(dǎo)患者深呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練、咳嗽方法訓(xùn)練，術(shù)后運(yùn)用體外震顫儀震背排痰，取得了顯著的效果，使肺部并發(fā)癥的發(fā)生率由原來的17.72%下降到11.94%；術(shù)后患者并發(fā)癥的總發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.045）。

3.4 臨床護(hù)理路徑的實(shí)施，促進(jìn)了護(hù)理人員的成長，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量 臨床護(hù)理路徑是由特定的專業(yè)技術(shù)人員組成的團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過查閱文獻(xiàn)、收集資料、整合設(shè)計、以循證的方式而制定的，這一過程本身就提高了護(hù)理人員的專業(yè)理論水平和科研設(shè)計能力。護(hù)理人員在實(shí)施臨床護(hù)理路徑的過程中，主動學(xué)習(xí)意識與服務(wù)意識增強(qiáng)，專業(yè)理論和技術(shù)水平有了提高，既鍛煉了工作能力，也實(shí)現(xiàn)了個人價值，從而進(jìn)一步推動護(hù)士規(guī)范化、人性化地為患者服務(wù)，對臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)起到了推動作用。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑能使護(hù)士更貼近臨床，貼近患者，減輕患者的負(fù)擔(dān)，提高社會效應(yīng)，也是確保臨床護(hù)理質(zhì)量的保障。臨床護(hù)理路徑的實(shí)施，使護(hù)理人員對?？萍膊〉淖o(hù)理思路更加清晰。臨床護(hù)理路徑對?？谱o(hù)理人員的培訓(xùn)起到了提綱挈領(lǐng)的作用，臨床路徑的內(nèi)容和思維模式也成為?？谱o(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的理論模式。把臨床路徑的工作方法和思維模式與臨床實(shí)際工作緊密結(jié)合，對護(hù)理?？苾?nèi)涵的發(fā)展有指導(dǎo)作用，值得推廣和運(yùn)用。臨床護(hù)理路徑的內(nèi)容在實(shí)施中還需進(jìn)一步探討、不斷修訂、改進(jìn)和完善，以不斷提高護(hù)理人員工作成效。如詳細(xì)、全面地收集病史，加強(qiáng)醫(yī)院各部門的溝通協(xié)作，加強(qiáng)心理護(hù)理和社會支持等，為患者手術(shù)創(chuàng)造條件等。但臨床護(hù)理路徑在實(shí)施過程中也存在一些問題，本組中有21例患者因不同原因退出臨床路徑，經(jīng)針對性治療和護(hù)理均痊愈出院。對退出臨床路徑的患者我們進(jìn)行了分析和管理，積極探索變異的原因，以期為臨床護(hù)理路徑提供持續(xù)及時的正反饋。這是臨床路徑護(hù)理研究工作得以順利實(shí)施和不斷改進(jìn)的關(guān)鍵［10］，有待于進(jìn)一步探析。

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