王 淼，董玉梅，伊蘭花，王文麗

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

控制性臍帶牽引聯(lián)合臍靜脈推注縮宮素配合子宮按摩在第三產(chǎn)程管理中的應(yīng)用

王 淼，董玉梅，伊蘭花，王文麗

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

目的 探討控制性臍帶牽引聯(lián)合臍靜脈推注縮宮素配合子宮按摩在第三產(chǎn)程管理中的應(yīng)用效果。方法 將2013年9月至2014年8月住院的160例單胎、足月、經(jīng)陰道分娩的初、經(jīng)產(chǎn)婦隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。結(jié)果 觀察組與對(duì)照組在第三產(chǎn)程時(shí)間，產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后2 h、24 h出血量，胎盤胎膜殘留方面差異有顯著性（P＜0.05）。結(jié)論 控制性臍帶牽引聯(lián)合臍靜脈推注縮宮素配合子宮按摩操作簡(jiǎn)單、作用可靠，對(duì)預(yù)防或減少產(chǎn)后出血有重要意義，值得產(chǎn)科臨床推廣應(yīng)用。

控制性臍帶牽引；子宮按摩；第三產(chǎn)程；產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage）指胎兒娩出后24 h內(nèi)子宮失血量超過(guò)500ml，為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位，發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%。由于分娩時(shí)收集和測(cè)量失血量有一定難度，估計(jì)失血量偏小，故實(shí)際發(fā)病率更高［1］。子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的主要原因，其中子宮收縮乏力及胎盤因素為產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因［1］。第三產(chǎn)程時(shí)間與產(chǎn)后出血存在一定關(guān)系，因此，積極管理第三產(chǎn)程對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血有著重要意義［2］。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也表明，積極處理第三產(chǎn)程可以有效預(yù)防產(chǎn)后出血，包括預(yù)防性使用縮宮素、控制性牽拉臍帶和胎盤娩出后按摩子宮［3］。筆者之前已就縮宮素在第三產(chǎn)程中最佳應(yīng)用途徑進(jìn)行探討［4］，現(xiàn)在此前基礎(chǔ)上，進(jìn)一步深入探討其應(yīng)用范圍和方法。通過(guò)對(duì)160例產(chǎn)婦采用不同方法處理第三產(chǎn)程，分析控制性臍帶牽引聯(lián)合臍靜脈推注縮宮素配合子宮按摩與傳統(tǒng)分娩方式在第三產(chǎn)程中應(yīng)用的不同效果，為產(chǎn)科臨床提供更多的工作思路與方法，從而有效預(yù)防產(chǎn)后出血，減少母嬰合并癥，促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)褥期康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2013年9月至2014年8月在我院產(chǎn)科住院的160例單胎、足月、經(jīng)陰道分娩的初、經(jīng)產(chǎn)婦，征求本人意愿后隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組80例。存在妊娠期合并癥、分娩期并發(fā)癥、異常分娩以及致產(chǎn)后出血增多等因素者未計(jì)入。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、孕產(chǎn)史、產(chǎn)程進(jìn)展等方面比較差異無(wú)顯著性。

1.2 方法

對(duì)照組在胎兒娩出后，常規(guī)給予產(chǎn)婦縮宮素10.0 U，臀部肌肉注射或生理鹽水500 ml+縮宮素2.5 U靜脈滴注，以傳統(tǒng)臍帶牽拉法，等待胎盤自然剝離，未行子宮按摩；觀察組于胎兒娩出斷臍后即刻經(jīng)臍靜脈推注縮宮素20.0 U+生理鹽水20 ml，并聯(lián)合控制性臍帶牽引配合按摩子宮。觀察兩組第三產(chǎn)程時(shí)間，產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后2 h、24 h出血量，胎盤胎膜殘留情況。

1.3 測(cè)量失血量［4］

按照全國(guó)產(chǎn)后出血防治組規(guī)定的容積法測(cè)量產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后2 h、24 h出血量。以產(chǎn)后2 h出血量＞400 ml，產(chǎn)后24 h出血量＞500 ml為產(chǎn)后出血判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 第三產(chǎn)程時(shí)間 第三產(chǎn)程又稱胎盤娩出期，是胎兒娩出后到胎盤胎膜娩出，即胎盤剝離和娩出的過(guò)程。兩組縮宮素推注完畢開(kāi)始用秒表精確計(jì)時(shí)并記錄胎盤胎膜剝離和娩出時(shí)間。

1.4.2 產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后2 h出血量 使用常用容積法計(jì)算，即胎兒娩出后、羊水流盡、排除軟產(chǎn)道無(wú)活動(dòng)性出血后，在產(chǎn)婦臀下放一彎盤收集產(chǎn)道出血，然后用5 ml或50 ml注射器抽取彎盤內(nèi)血液，也可直接倒入大容積量杯測(cè)量。

1.4.3 胎盤胎膜殘留 協(xié)助胎盤胎膜娩出后，分別檢查胎盤母面小葉及胎膜是否缺損，胎盤兒面是否有血管斷裂，有無(wú)副胎盤。常規(guī)處理后，有副胎盤、部分胎盤殘留或大部分胎膜殘留者以及手取胎盤和清宮者，計(jì)入觀察例數(shù)；若僅有少許胎膜殘留，給予宮縮素自然排出者不計(jì)入觀察例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用 SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果（見(jiàn)表1、2）

表1 兩組第三產(chǎn)程用時(shí)分布、第三產(chǎn)程時(shí)間、胎盤胎膜殘留情況

觀察組第三產(chǎn)程用時(shí)＞10 min、胎盤胎膜殘留例數(shù)，第三產(chǎn)程時(shí)間明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。

表2 兩組產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后2 h、24 h出血量比較（±s，ml）

表2 兩組產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后2 h、24 h出血量比較（±s，ml）

注：*P＜0.05

觀察組對(duì)照組產(chǎn)后24 h 196.3±75.5 305.2±95.7*75.2±11.6 103.4±16.5*產(chǎn)后2 h 156.1±67.8 263.7±89.5*

觀察組產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后2 h及24 h出血量明顯小于對(duì)照組，兩組比較差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

積極管理第三產(chǎn)程是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵，國(guó)際助產(chǎn)士聯(lián)合會(huì)（ICM）、國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)（FIGO）及世界衛(wèi)生組織（WHO）均推薦積極管理第三產(chǎn)程（AMTSL）以預(yù)防產(chǎn)后出血［5］。Brandt［6］于1933年提出傳統(tǒng)臍帶牽引，Spencer［7］于1962年提出有控制牽引臍帶，Hofmeyr等［8］提出在此基礎(chǔ)上輔以子宮按摩，均為預(yù)防產(chǎn)后出血。第三產(chǎn)程以不超過(guò)10 min為宜［9］。因此，如何有效管理第三產(chǎn)程、減少產(chǎn)后出血、促進(jìn)產(chǎn)褥期康復(fù)是當(dāng)前產(chǎn)科工作者亟待解決的難點(diǎn)和熱點(diǎn)問(wèn)題。

之前筆者已通過(guò)課題研究［4］得出結(jié)論，縮宮素臍靜脈推注為目前第三產(chǎn)程應(yīng)用縮宮素的最佳途徑。本文中嘗試在第三產(chǎn)程中應(yīng)用控制性臍帶牽引聯(lián)合臍靜脈推注縮宮素配合子宮按摩，發(fā)現(xiàn)觀察組較對(duì)照組第三產(chǎn)程時(shí)間明顯縮短，產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后2 h出血量及產(chǎn)后24 h出血量明顯減少，胎盤胎膜殘留例數(shù)明顯減少，與對(duì)照組差異顯著。同時(shí)，預(yù)防或減少了產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后母嬰合并癥的發(fā)生，避免了宮腔操作及感染機(jī)會(huì)，促進(jìn)了產(chǎn)婦產(chǎn)褥期康復(fù)。該方法進(jìn)一步完善了第三產(chǎn)程管理，經(jīng)臨床驗(yàn)證療效確切、安全無(wú)副作用，且操作簡(jiǎn)單、培訓(xùn)周期短、花費(fèi)少、易掌握，值得在產(chǎn)科推廣應(yīng)用。

［1］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

［2］陳步云，胡品佳，黃煥馨.第三產(chǎn)程時(shí)間與產(chǎn)后出血的關(guān)系［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2012，18（1）：113-115.

［3］劉興會(huì)，陳錳.產(chǎn)后出血的過(guò)去、現(xiàn)在和未來(lái)［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（8）：561-563.

［4］董玉梅，王淼.縮宮素在第三產(chǎn)程中最佳應(yīng)用途徑探討［J］.中國(guó)臨床研究，2014，27（7）：850-851.

［5］Dadapo O T，Akinola O I，F(xiàn)awole A O，et al.Adive management of third stape of labor：evidence versus praetice［J］.Active Obstet Gy-necol Scand，2009，88（11）：1252-1260.

［6］Brandt M L.The mechanism and management of the third stage of labour ［J］.Am J Obstet Gynecol，1933（25）：662-667.

［7］Spencer P M.Controlled cord traction in management of the third stage of labour［J］.Br Med J，1962（5294）：1728-1732.

［8］Hofmeyr G J，Abdel-Aleem M A.Uterine massage for preventing postpartum haemorrhage［J］.Cochrane Database Syst Rev，2013（7）：6431.

［9］蔡祥鶯，何成章，馮佩珍，等.第三產(chǎn)程中胎盤剝離過(guò)程的動(dòng)態(tài)超聲觀察［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38（4）：213-215.

R714.1

B

1671-1246（2015）09-0151-02