師志磊，張艷艷，王飛

1.漯河市第二人民醫(yī)院放射科，河南漯河　462000；2.漯河市第二人民醫(yī)院超生室，河南漯河　462000

CT在糖尿病患者踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)改變中的應(yīng)用

師志磊1，張艷艷2，王飛1

1.漯河市第二人民醫(yī)院放射科，河南漯河462000；2.漯河市第二人民醫(yī)院超生室，河南漯河462000

目的 對比糖尿病患者與非糖尿病患者踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)改變的特點，探討CT對糖尿病患者踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷價值；方法 研究資料選自2014年1月—2015年6月于該院影像科確診2型糖尿病患者18例，另選非糖尿病患者18例，經(jīng)CT簿層掃描獲取圖像資料，對比二者骨質(zhì)改變特點；結(jié)果 糖尿病組的踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病9例，發(fā)病率為50%；非糖尿病組踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病4例，發(fā)病率22.2%。其中，糖尿病組的踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)改變數(shù)量，在32處病灶中，局灶型病灶占23處；非糖尿病組的6處病灶中，局灶型占3處。在發(fā)病位置方面，糖尿病組有50%的患者發(fā)病位置為距骨，與非糖尿病組有明顯差異；結(jié)論 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及結(jié)合CT對糖尿病患者進(jìn)行檢查，著重于對距骨退行性改變的觀察，可作為早期診斷的重要線索，有助于糖尿病骨關(guān)節(jié)炎的確診，為早期治療干預(yù)，預(yù)防病情惡化，改善患者生活質(zhì)量提供有力的幫助。

踝關(guān)節(jié)；骨關(guān)節(jié)炎；糖尿病

骨關(guān)節(jié)炎作為糖尿病的并發(fā)癥之一，一直未引起人們足夠的重視。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計［1］，糖尿病患者并發(fā)骨關(guān)節(jié)的發(fā)病率＞30%，比正常人群高2.5倍。隨著年齡增長，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈遞增趨勢，在65歲以上糖尿病患者中，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率高達(dá)62.4%。所以，臨床上針對糖尿病患者，尤其高齡患者，應(yīng)重視對骨關(guān)節(jié)炎的早期診斷和治療干預(yù)，減少因病情發(fā)展導(dǎo)致的不良預(yù)后。糖尿病并發(fā)骨關(guān)節(jié)炎絕大多數(shù)見于足踝部關(guān)節(jié)，較少出現(xiàn)于肘、膝關(guān)節(jié)，其發(fā)病機制是由血糖代謝、蛋白質(zhì)代謝、血管病變、神經(jīng)系統(tǒng)病變等多因素共同作用的結(jié)果［2］。臨床可見關(guān)節(jié)囊松弛，有的半脫位，活動時有摩擦聲。局部發(fā)熱、腫脹，疼痛不明顯，雙下肢襪套狀皮膚感覺喪失。多種病理因素共同作用導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)損害，軟骨下骨壓力、震蕩力增加，關(guān)節(jié)腔內(nèi)產(chǎn)生不同程度的充血和水腫，繼而出現(xiàn)纖維肉芽組織增生，關(guān)節(jié)腔易形成囊變。CT檢查具有較高的密度分辨力，通過多方位掃描重建進(jìn)行多角度觀察，對骨改變的細(xì)微變化有較好的顯示［3］。該研究應(yīng)用CT影像學(xué)檢查，對糖尿病患者踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)改變進(jìn)行分析，對比非糖尿病患者踝關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)改變情況，旨在提高糖尿病患者踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床診斷率，為明確診斷和早期治療提供客觀依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選自2014年1月—2015年6月于該院影像科確診2型糖尿病患者18例，其中男10例，女8例，平均年齡（45.2±15.6）歲。另選取非糖尿病患者18例，其中男9例，女9例，平均年齡（46.5±14.2）歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2研究方法

兩組患者均采用雙排螺旋CT（美國GE公司生產(chǎn)）掃描，取層厚1 mm、螺距1 mm進(jìn)行簿層掃描，用骨窗（窗寬1 500 HU、窗位500 HU）及軟組織窗 （窗寬400 HU、窗位40 HU）進(jìn)行觀察，獲取CT圖像。由影像科2位主任醫(yī)師對CT結(jié)果進(jìn)行分析，按病灶的形態(tài)、大小、數(shù)量、位置進(jìn)行分類整理，對比糖尿病與非糖尿病骨關(guān)節(jié)病變的CT影像學(xué)特點。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

骨質(zhì)改變的分型標(biāo)準(zhǔn)［4］：1型局灶型，病灶為單發(fā)或多發(fā)小斑片狀，最大直徑≤10 mm；2型表淺型，病灶長或（和）寬＞10 mm，深度≤10 mm；3型縱深型，病灶長或（和）寬＞10 mm，深度＞10 mm；4型囊腫型，病灶大小不一，符合囊性密度特點。

1.4統(tǒng)計方法

2　結(jié)果

2.1糖尿病組病變特點

糖尿病組18例患者出現(xiàn)右側(cè)踝關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)改變9例，其中1處1例，2處3例，3處3例，4處1例，共計20處病灶；左側(cè)踝關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)改變7例，其中1 處3例，2處3例，3處1例，共計12處病灶。對骨質(zhì)改變類型進(jìn)行分類，右側(cè)踝關(guān)節(jié)局灶型病灶14處，表淺型病灶1處，縱深型病灶3處，囊腫型病灶3處；左側(cè)踝關(guān)節(jié)局灶型病灶9處，表淺型病灶1處，囊腫型病灶1處，見表1。

表1　糖尿病組踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病變特點

2.2非糖尿病組病變特點

非糖尿病組18例患者出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)改變4例，其中1處4例，2處2例，共6處病灶；左踝關(guān)節(jié)面下無骨質(zhì)改變。對骨質(zhì)改變類型進(jìn)行分類，右側(cè)踝關(guān)節(jié)局灶型病灶3處，表淺型病灶1處，囊腫型病灶1處，見表2。

表2　非糖尿病組踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病變特點

2.3兩組患者病變位置比較

糖尿病組患者中，右踝距骨關(guān)節(jié)面下11處，腓骨關(guān)節(jié)面下5處，脛骨關(guān)節(jié)面下4處。左踝距骨關(guān)節(jié)面下7處，腓骨關(guān)節(jié)面下3處，脛骨關(guān)節(jié)面下2處；非糖尿病組患者中，右踝距骨關(guān)節(jié)面下1處，腓骨關(guān)節(jié)面下3處，脛骨關(guān)節(jié)面下2處，詳見表3。

表3　兩組患者病變位置比較

3　討論

糖尿病與骨關(guān)節(jié)炎的易感人群具有一定的相同特征，且發(fā)病率均隨年齡的增長而升高。糖尿病并發(fā)骨關(guān)節(jié)炎絕大多數(shù)見于足踝部關(guān)節(jié)，較少出現(xiàn)于肘、膝關(guān)節(jié)，臨床可見關(guān)節(jié)囊松弛，有的半脫位，活動時有摩擦聲。局部發(fā)熱、腫脹，疼痛不明顯，雙下肢襪套狀皮膚感覺喪失［5-6］。糖尿病并發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的病理特征表現(xiàn)為成骨細(xì)胞數(shù)目減少、類骨質(zhì)形成不足，骨礦沉積速度減慢。相關(guān)研究表明，在成骨細(xì)胞的發(fā)育過程中，葡萄糖具有刺激細(xì)胞增殖的作用，但葡萄糖的高濃度表達(dá)可明顯抑制礦化小結(jié)對鈣的攝取，在基質(zhì)成熟期抑制鈣的沉積，該機制可能是成骨細(xì)胞數(shù)目減少、類骨質(zhì)形成不足，骨礦沉積速度減慢的原因之一［7］；再者，由于糖尿病患者胰島素分泌不足，糖代謝紊亂而導(dǎo)致體內(nèi)蛋白質(zhì)的過度消耗，加之磷代謝異常，使骨基質(zhì)缺乏基本的合成物質(zhì)而形成骨質(zhì)疏松；此外，糖尿病常常累及血管、神經(jīng)系統(tǒng)，前者導(dǎo)致周身大小動脈及微血管發(fā)生硬化，局部血供減少，易導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)缺血性病變。后者導(dǎo)致人體深淺感覺消失，關(guān)節(jié)受累加重，骨關(guān)節(jié)逐漸發(fā)生炎性變化［8］。

此外，糖尿病并發(fā)骨關(guān)節(jié)病的機制還包含以下三點內(nèi)容［9］：①活性維生素D減少和羥化酶活性降低：當(dāng)糖尿病控制不良時，常伴有肝性營養(yǎng)不良和腎臟病變，1-2羥化酶活性降低，致使活性維生素D減少，鈣吸收不良，骨質(zhì)缺鈣，骨質(zhì)疏松；②糖尿病骨關(guān)節(jié)病的病因骨代謝：糖尿病骨量的丟失主要是由于胰島素缺乏、鈣、磷、鎂代謝障礙及微維生素D合成減少所致；③磺脲類降糖藥導(dǎo)致鈣鹽丟失：口服磺脲類降糖藥通過增加C-AMP，干擾磷酸二脂酶催化劑的降解，競爭性抑制酶的活性，繼而增加骨鈣鹽的丟失，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

骨關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)不僅在于關(guān)節(jié)軟骨損傷，還可觀察到如滑膜等其他組織的病理性改變，而這些病變出現(xiàn)的時間往往早于關(guān)節(jié)軟骨的X線或MRI的影像學(xué)表現(xiàn)，被認(rèn)為是該病的的初始表現(xiàn)。參與骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病過程的主要是IL-1β和TNF兩個主要細(xì)胞因子，二者均由活化的滑膜細(xì)胞、單核細(xì)胞和關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞產(chǎn)生［10-11］。此外，在骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)程中，滑膜可產(chǎn)生基質(zhì)金屬蛋白酶和聚集蛋白聚糖酶，促進(jìn)軟骨基質(zhì)降解。另一方面，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激偶聯(lián)炎癥反應(yīng)與糖尿病和骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生也具有密切的相關(guān)性。在骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)程中，軟骨的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激標(biāo)志物葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白-78和Bcl-2交互蛋白較正常軟骨表達(dá)增高。已有研究證實，高濃度血糖可誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞和FLS內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，且對FLS的影響更為顯著，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激介導(dǎo)了高糖所致的FLS降解和凋亡等病理損傷，病變滑膜分泌炎癥和降解因子加劇高糖對關(guān)節(jié)軟骨的損害，關(guān)節(jié)軟骨質(zhì)量下降，且在長距離跑步刺激下，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈升高趨勢［12］。

以上多種病理因素共同作用導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)損害，軟骨下骨壓力、震蕩力增加，關(guān)節(jié)腔內(nèi)產(chǎn)生不同程度的充血和水腫，繼而出現(xiàn)纖維肉芽組織增生，關(guān)節(jié)腔易形成囊變。CT檢查具有較高的密度分辨力，通過多方位掃描重建進(jìn)行多角度觀察，對骨改變的細(xì)微變化有較好的顯示，尤其對骨小梁改變或骨質(zhì)增生的觀察，可以充分顯示關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)囊變的大小、形態(tài)和分布部位。臨床診斷時，有利于對距骨退行性改變的發(fā)展階段作出正確的評價［13］。該研究應(yīng)用CT影像學(xué)檢查，對糖尿病患者踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)改變進(jìn)行分析，對比非糖尿病患者踝關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)改變情況，研究結(jié)果顯示：糖尿病組的踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病9例，發(fā)病率為50%；非糖尿病組踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病4例，發(fā)病率22.2%。其中，糖尿病組的踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)改變數(shù)量，在32處病灶中，局灶型病灶占23處；非糖尿病組的6處病灶中，局灶型占3處。由此可見，糖尿病骨關(guān)節(jié)炎以局灶型較為多見。對病變位置的比較顯示，糖尿病組患者中，右踝距骨關(guān)節(jié)面下11處，腓骨關(guān)節(jié)面下5處，脛骨關(guān)節(jié)面下4處。左踝距骨關(guān)節(jié)面下7處，腓骨關(guān)節(jié)面下3處，脛骨關(guān)節(jié)面下2處；非糖尿病組患者中，右踝距骨關(guān)節(jié)面下1處，腓骨關(guān)節(jié)面下3處，脛骨關(guān)節(jié)面下2處。分析可見，糖尿病組有50%的患者發(fā)病位置為距骨，與非糖尿病組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），故可知糖尿病骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)病變以對距骨部位為顯著特征。

綜上所述，糖尿病對骨關(guān)節(jié)退行性改變影響顯著。臨床診斷時，可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及結(jié)合CT對糖尿病患者進(jìn)行檢查，著重于對距骨退行性改變的觀察，可作為早期診斷的重要線索，有助于糖尿病骨關(guān)節(jié)炎的確診，為早期治療干預(yù)，預(yù)防病情惡化，改善患者生活質(zhì)量提供有力的幫助。減少減小致殘率，可以有效提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。

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R814

A

1672-4062（2015）12（b）-0077-03

10.16658/j.cnki.1672-4062.2015.24.077

2015-09-22）

師志磊（1981.8-），男，河南漯河人，本科，住院醫(yī)師，研究方向：普通診斷、胃腸造影、泌尿系、生殖造影。