萬曉潔，李曉琳，鄭飛云

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院　婦科，浙江　溫州　325015）

宮腹腔鏡聯(lián)合治療在宮角妊娠中的應(yīng)用

萬曉潔，李曉琳，鄭飛云

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，浙江溫州325015）

目的：評(píng)價(jià)宮腹腔鏡聯(lián)合治療宮角妊娠的療效。方法：回顧性分析我院2012年4月至2015年4月收治的40例宮角妊娠患者的臨床病例資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為3組，即開腹手術(shù)組、腹腔鏡組和腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡組（宮腹腔鏡組），比較3組的療效。結(jié)果：宮腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間均小于其他2組，但hCG恢復(fù)正常時(shí)間最長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后第2天較術(shù)前的血hCG下降率，3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：宮腹腔鏡聯(lián)合治療宮角妊娠具有微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快、能保留子宮完整性且最大程度保留患者生育功能等優(yōu)點(diǎn)。

宮角妊娠；宮腔鏡；腹腔鏡

宮角妊娠是指受精卵種植在子宮角部，向?qū)m腔側(cè)發(fā)育生長，是一種少見的異位妊娠，大約占異位妊娠的0.8%～7.0%［1］。由于其種植部位的特殊性及早期臨床癥狀的不典型（未破裂型），臨床上對(duì)于宮角妊娠的診斷和治療存在一定的難度。宮角妊娠一旦破裂，常引起腹腔內(nèi)大出血，容易發(fā)生失血性休克，危及生命，孕婦病死率高達(dá)2.5%，是其他部位異位妊娠的7倍。以往，對(duì)于宮角妊娠的診斷僅根據(jù)血hCG和陰道B超，甚至有些病例直至發(fā)生休克進(jìn)行手術(shù)時(shí)才能確診。近年來，隨著宮腹腔鏡的應(yīng)用，大大提高了宮角妊娠的診斷準(zhǔn)確率及保守成功率?，F(xiàn)回顧性分析我院收治的40例宮角妊娠患者的臨床資料，評(píng)價(jià)宮腹腔鏡聯(lián)合治療在宮角妊娠治療中的優(yōu)越性。

1　資料和方法

1.1一般資料 2012年4月至2015年4月我院收治的40例宮角妊娠患者，年齡22～45歲，平均30.48歲。其中6例為第1次受孕，其余均為多次受孕，受孕次數(shù)最多為9次，平均2.65次。人工流產(chǎn)次數(shù)0～8次，平均1.78次。

30例患者有明確停經(jīng)史，36～90 d不等，平均53.23 d。34例患者有不同程度的腹痛或陰道流血，其中1例為胚胎移植術(shù)后28 d下腹痛，1例為順產(chǎn)后4個(gè)月陰道流血，5例為藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)后陰道出血不止。3例宮角妊娠破裂出現(xiàn)失血性休克，內(nèi)出血量最多為2 000 mL，余患者無明顯癥狀。

3例因急診手術(shù)未測(cè)血hCG，余37例均有不同程度的血hCG升高，為8～47 009 IU/L，平均17 594.76 IU/L。39例陰道B超檢查患者中，13例（占33.3%）診斷為宮角妊娠，12例（占30.77%）診斷為宮角妊娠可疑，余診斷為輸卵管妊娠或?qū)m內(nèi)妊娠。

40例患者中，3例（占7.5%）有盆腔炎史，4例（占10%）為殘角子宮宮角妊娠，10例（占25%）有盆腹腔手術(shù)史（1例有闌尾炎手術(shù)史，4例有剖宮產(chǎn)史，5例患者因不孕或?qū)m外孕曾行經(jīng)腹或腹腔鏡下患側(cè)或雙側(cè)輸卵管結(jié)扎、切除術(shù)或通液術(shù)），1例為胚胎移植術(shù)后。

1.2分組 根據(jù)治療方法的不同將患者分為3組：開腹手術(shù)組（15例，包括2例破裂型），根據(jù)術(shù)中情況及患者生育要求，行宮角切開取胚術(shù)及患側(cè)輸卵管切除術(shù)；腹腔鏡組（15例，包括1例破裂型），鏡下探查確診為宮角妊娠，行宮角切開取胚術(shù)、宮角楔形切除術(shù)、切除患側(cè)的宮角和輸卵管及宮角修補(bǔ)術(shù)；宮腹腔鏡組（10例），9例在腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡下宮角吸刮術(shù)或鉗夾術(shù)，直至妊娠物清除干凈，1例因?qū)m角妊娠破裂，行腹腔鏡下宮角妊娠物清除術(shù)+宮角修補(bǔ)術(shù)。3組患者年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3方法 比較3組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、hCG下降率、hCG恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用。40例患者術(shù)后均復(fù)查B超，隨訪至月經(jīng)來潮。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示，多組完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料多個(gè)樣本比較采用LSD檢驗(yàn)或Kruskal-wallis檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1療效比較 宮腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間均小于其他2組，但hCG恢復(fù)正常時(shí)間最長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；腹腔鏡組的術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間小于開腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在手術(shù)時(shí)間方面2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；開腹手術(shù)組的手術(shù)費(fèi)用最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第2天較術(shù)前的血hCG下降率，3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　3組療效比較

表1　3組療效比較

組別　n　　手術(shù)時(shí)間（min）　排氣時(shí)間（h）　hCG下降率（%）　住院時(shí)間（d）　　手術(shù)費(fèi)用（元）　hCG恢復(fù)正常時(shí)間（d）開腹手術(shù)組　15　50.2±7.5　32.1±8.4　83.3±23.0　5.0±1.2　4 759.2±1 774.7　32.7±7.8腹腔鏡組　15　45.4±8.5　18.1±3.2　85.6±21.9　3.5±1.3　8 163.5±1 052.8　31.9±8.8宮腹腔鏡組　10　25.2±6.7　9.2±2.3　89.6± 6.7　2.0±0.7　7 020.9±1 243.8　38.8±8.2 P ＜0.05　?。?.05　　＞0.05　?。?.05　　＜0.05　?。?.05

2.2隨訪結(jié)果 術(shù)后40例患者無一例失訪，血hCG均呈進(jìn)行性下降，均隨訪至血hCG恢復(fù)正常，術(shù)后復(fù)查B超無一例殘留，月經(jīng)均在25～50 d后來潮。

3　討論

3.1高危因素 宮角妊娠的高危因素包括盆腔炎病史、盆腔手術(shù)史、子宮畸形、輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用及同側(cè)輸卵管切除史［2］。近年來隨著人工流產(chǎn)操作的增加，女性盆腔炎、宮外孕及不孕癥發(fā)病率增高，宮外孕保守治療增加及輔助生殖技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，宮角妊娠的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。本組40例患者中，僅6例無流產(chǎn)史，余患者均有人工流產(chǎn)史，有的甚至高達(dá)8次；3例（占7.5%）有盆腔炎史，4例（占10%）為殘角子宮宮角妊娠，10例（占25%）有盆腹腔手術(shù)史（1例有闌尾炎手術(shù)史，4例有剖宮產(chǎn)史，5例患者因不孕或?qū)m外孕曾行經(jīng)腹或腹腔鏡下患側(cè)或雙側(cè)輸卵管結(jié)扎、切除術(shù)或通液術(shù)），1例為胚胎移植術(shù)后。

3.2 診斷 目前國內(nèi)關(guān)于子宮角妊娠的診斷多依據(jù)Jansen等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹痛伴有子宮不對(duì)稱增大，繼以流產(chǎn)或陰道分娩；直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴(kuò)大伴有圓韌帶外側(cè)移位；胎盤滯留在子宮角部［3］。符合上述任何一項(xiàng)即可考慮為宮角妊娠，但后兩項(xiàng)在手術(shù)中才能確定。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，通過宮腹腔鏡我們能直觀地了解宮腔內(nèi)或腹腔內(nèi)妊娠物的準(zhǔn)確位置、形態(tài)、大小等情況，明確宮角妊娠的診斷，因此顯著地提高了宮角妊娠的診斷率。國內(nèi)有文章報(bào)道超聲診斷符合率為68.2%～86.2%［4-5］，宮腹腔鏡診斷符合率達(dá)100%［6］。本組資料中39例患者行陰道B超檢查，其中只有13例（占33.3%）診斷為宮角妊娠，12例（占30.77%）診斷為宮角妊娠可疑，余診斷為輸卵管妊娠或?qū)m內(nèi)妊娠。故當(dāng)根據(jù)血hCG、陰道B超及癥狀不能明確宮角妊娠診斷時(shí)，應(yīng)行宮腔鏡或腹腔鏡檢查，以免造成誤診及延誤治療。

3.3治療方法 宮角妊娠的傳統(tǒng)治療方法是開腹手術(shù)，但開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，且可能造成盆腔粘連、繼發(fā)不孕、瘢痕子宮、妊娠期子宮破裂等并發(fā)癥。近年來隨著宮腹腔鏡在婦科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，宮角妊娠的治療方法從傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R下、宮腔鏡下或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合下手術(shù)治療。無論是開腹或腹腔鏡下宮角切開取胚術(shù)+患側(cè)輸卵管切除術(shù)，均需行宮角修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后需避孕1～2年［7］，降低了患者生育能力。宮腔鏡檢查能直視孕囊位置、大小、形狀、宮角情況，指導(dǎo)定位刮宮，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，能保留生育功能，但術(shù)中存在宮角破裂、大出血的風(fēng)險(xiǎn)，若同時(shí)于腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡下妊娠物清除，則能直視宮角膨隆大小，評(píng)估行宮腔鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)，可增加手術(shù)安全性及避免二次手術(shù)，同時(shí)也保留輸卵管及宮角完整性，最大程度保留生育功能。在本組資料中，宮腹腔鏡組患者的術(shù)后排氣時(shí)間及手術(shù)時(shí)間大大縮短，但hCG恢復(fù)正常時(shí)間最長，可能因?qū)m腔鏡操作時(shí)動(dòng)作需輕柔，以避免宮角破裂，無法像其他兩種手術(shù)方式清除妊娠物直至正常肌層，許會(huì)有少許殘留，故hCG下降幅度慢，但術(shù)后隨訪無一例殘留。

總之，宮腹腔鏡聯(lián)合治療用于未破裂型宮角妊娠，具有微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快、能保留子宮完整性且最大程度保留患者生育功能等優(yōu)點(diǎn)，在診治宮角妊娠中具有較大優(yōu)勢(shì)。

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（本文編輯：丁敏嬌）

R714.22

B DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2015.12.017

2015-07-11

萬曉潔（1985-），女，浙江溫州人，住院醫(yī)師，碩士。

鄭飛云，主任醫(yī)師，Email：zfy5710@163.com。