陳勇春，楊運(yùn)俊，許化致，郭獻(xiàn)忠

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院　放射科，浙江　溫州　325015）

3D-CTA對(duì)急性自發(fā)性顱內(nèi)出血病因的篩選作用

陳勇春，楊運(yùn)俊，許化致，郭獻(xiàn)忠

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，浙江溫州325015）

目的：探討三維CT血管造影（3D-CTA）對(duì)急性自發(fā)性顱內(nèi)出血（ICH）的病因診斷價(jià)值。方法：回顧性分析自2013年11月至2014年9月間在本院經(jīng)CT證實(shí)為急性自發(fā)性ICH和253例患者其影像學(xué)資料，所有患者行3D-CTA、數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查。3D-CTA后處理圖像與DSA圖像由2位放射科醫(yī)師用雙盲法進(jìn)行分析。結(jié)果：253例患者中以腦實(shí)質(zhì)血腫為主27例，腦室系統(tǒng)積血12例，以蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）為主214例。在DSA下，共發(fā)現(xiàn)畸形血管團(tuán)17例、煙霧病（MMD）13例、動(dòng)脈瘤178例（單發(fā)153例，多發(fā)25例）。在3D-CTA檢查中，發(fā)現(xiàn)所有腦室內(nèi)出血患者的病因，其敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均為100.0%；腦實(shí)質(zhì)出血患者漏診2例畸形血管團(tuán)，直徑都＜2 mm，其敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為90.9%、100.0%、100.0%、71.4%；而在SAH患者中，漏診4例，誤診1例微小動(dòng)脈瘤，其敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為97.8%、97.8%、99.4%、90.5%。結(jié)論：3D-CTA對(duì)急性自發(fā)性ICH病因診斷具有很高的敏感性和特異性，可作為急性自發(fā)性ICH病因篩查的首選診斷方法。

顱內(nèi)出血；三維CT血管造影；數(shù)字減影血管造影

自發(fā)性顱內(nèi)出血（intracranial hemorrhage，ICH）的發(fā)病率占腦卒中的10%～30%，可導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾和高病死率［1］。一直以來(lái)，數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）是顱內(nèi)血管疾病的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”［2-3］。與DSA相比，三維CT血管造影（three dimensional computed tomographic angiography，3D-CTA）是一種無(wú)創(chuàng)性、快捷、安全的檢查方法，且大多研究表明3D-CTA對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemonhage，SAH）患者的檢測(cè)具有較高的診斷價(jià)值，但對(duì)非SAH的ICH病因診斷價(jià)值的研究文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究通過(guò)對(duì)比DSA來(lái)探討3D-CTA診斷急性自發(fā)性ICH病因診斷的準(zhǔn)確性以及作為手術(shù)治療依據(jù)的可靠性。

1　資料和方法

1.1一般資料 收集2013年11月至2014年9月在我院治療的急性ICH患者，并符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①有或無(wú)臨床癥狀，臨床診斷為自發(fā)性ICH；②住院期間進(jìn)行3D-CTA及DSA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有出血病史并治療；②無(wú)DSA檢查；③圖像質(zhì)量差；④有外傷病史。共納入253例患者，其中女141例，男112例，年齡13～82歲，平均（52.62±13.15）歲；其中以腦實(shí)質(zhì)血腫為主27例，腦室系統(tǒng)積血12例，以SAH為主214例。

1.2CTA和DSA檢查 采用GE Light speed pro 64排螺旋CT掃描。3D-CTA掃描參數(shù)：層厚0.625 mm，電壓120 kV，電流380 mA，經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑，劑量70～80 mL，注射流率2.5～3.0 mL/s，掃描范圍自枕大孔下緣至頂結(jié)節(jié)上緣水平，掃描線與顱底平行。以上掃描數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站（ADW4.5版）。原始圖像三維后處理技術(shù)采用容積重建（VR）和最大密度投影（MIP），以VR為主。DSA檢查采用Seldinger法，局麻股動(dòng)脈插管行常規(guī)全腦動(dòng)脈血管造影，圖像增強(qiáng)器矩陣像素1024×1024。檢查時(shí)患者仰臥于帶有C型臂的血管造影床上，C型臂旋轉(zhuǎn)360°。DSA常規(guī)檢查分別攝取頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的正、側(cè)位，血管重疊顯示不佳時(shí)再根據(jù)情況加不同角度斜位。掃描數(shù)字信息傳至3D工作站，根據(jù)動(dòng)脈瘤不同部位及其形態(tài)進(jìn)行相應(yīng)旋轉(zhuǎn)顯示，必要時(shí)采用表面重組及MinIP獲得三維圖像。

1.3圖像分析 所有3D-CTA后處理圖像與DSA圖像均有由2位放射科醫(yī)師用雙盲法進(jìn)行分析。發(fā)現(xiàn)血管畸形需觀察其畸形血管團(tuán)大小、供血?jiǎng)用}及引流靜脈。發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤時(shí)需要觀察瘤體形態(tài)、瘤頸長(zhǎng)度及其寬度、瘤體與載瘤動(dòng)脈的角度關(guān)系、主供血?jiǎng)用}來(lái)源以及動(dòng)脈瘤與臨近血管、顱骨的解剖關(guān)系。在工作站上通過(guò)旋轉(zhuǎn)最大程度暴露上述觀察指標(biāo)。VR是主要觀察方法，MIP用來(lái)輔助VR，主要觀察病灶內(nèi)有無(wú)鈣化及供血?jiǎng)用}管腔內(nèi)有無(wú)血栓形成。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。以DSA為診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算3DCTA對(duì)ICH病因診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，用x2檢測(cè)2組差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

圖1　3D-CTA對(duì)煙霧病的診斷

2.1DSA檢查結(jié)果 12例腦室系統(tǒng)積血患者中，發(fā)現(xiàn)畸形血管團(tuán)2例，煙霧病7例，前交通動(dòng)脈瘤2例，1例正常；27例以腦實(shí)質(zhì)血腫為主患者，發(fā)現(xiàn)畸形血管團(tuán)15例，煙霧病4例，動(dòng)脈瘤3例（單發(fā)2例，多發(fā)1例），5例正常；214例以SAH為主患者中，發(fā)現(xiàn)煙霧病2例，動(dòng)脈瘤173例（單發(fā)149例，多發(fā)24例），39例正常。17例畸形血管團(tuán)位于額葉及顳葉各3例，枕葉及基底節(jié)各2例，腦干及小腦、頂葉各1例，額頂葉及額顳葉各2例；其中直徑≤2 mm 3例，＞2 mm 14例。13例煙霧病患者中雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞8例，單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞2例，單側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞3例。178例動(dòng)脈瘤患者中共發(fā)現(xiàn)206例動(dòng)脈瘤，分別位于頸內(nèi)動(dòng)脈85例，大腦中動(dòng)脈分叉處22例，前交通69例，大腦前動(dòng)脈11例，大腦后動(dòng)脈2例，基底動(dòng)脈5例，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段7例，小腦上動(dòng)脈2例，小腦后下動(dòng)脈3例；大小范圍1～17.9 mm，平均4.3 mm，其中直徑≤3 mm約為18.4% （38/206），3～5 mm約為43.7%（90/206），5～10 mm約為31.6%（65/206），＞10 mm約為6.3%（13/206）。

2.23D-CTA與DSA對(duì)比情況 3D-CTA檢查中腦室系統(tǒng)積血患者中發(fā)現(xiàn)畸形血管團(tuán)2例，煙霧病7例（見(jiàn)圖1），前交通動(dòng)脈瘤2例。在以腦實(shí)質(zhì)出血為主患者中，發(fā)現(xiàn)血管畸形13例（見(jiàn)圖2），煙霧病4例，動(dòng)脈瘤3例；漏診2例畸形血管團(tuán)，其直徑均＜2 mm。在以SAH為主患者中，發(fā)現(xiàn)煙霧病2例，動(dòng)脈瘤170例，其中誤診1例（瘤體直徑＜3 mm）（見(jiàn)圖3）；漏診5個(gè)動(dòng)脈瘤（4例單發(fā)，1例多發(fā)），其中2例＞3 mm，分別位于小腦后下動(dòng)脈遠(yuǎn)端及小腦后下動(dòng)脈起始部（見(jiàn)圖4）；其余3例直徑均＜3 mm的動(dòng)脈瘤，分別位于頸內(nèi)動(dòng)脈末端、眼動(dòng)脈段及后交通段。在ICH病因檢查方面，3D-CTA與DSA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1-3。但3D-CTA能發(fā)現(xiàn)漏診的動(dòng)脈瘤，且能清楚顯示動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)、供血?jiǎng)用}及其周邊血管情況。

圖2　CTA對(duì)動(dòng)靜脈畸形診斷

圖3　3D-CTA誤診后交通動(dòng)脈瘤

表1　3D-CTA對(duì)自發(fā)性ICH診斷結(jié)果

3　討論

急性自發(fā)性ICH常見(jiàn)病因?yàn)閯?dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、煙霧病等。3D-CTA作為一種非創(chuàng)傷性的急診檢查方法，具有很好的安全性，同時(shí)對(duì)于急性自發(fā)性ICH病因診斷具有較高的敏感性、特異性，文獻(xiàn)報(bào)道分別為89%～100%、92%～100%［4］。本組3D-CTA對(duì)以腦實(shí)質(zhì)出血為主、腦室系統(tǒng)積血及以SAH為主型診斷的敏感性分別為90.9%、100.0%、97.7%，特異性為100.0%、100.0%、97.4%，與報(bào)道相仿。CTA對(duì)顱內(nèi)血管疾病診斷亦具有良好的臨床價(jià)值［5-6］。3DCTA與DSA兩者對(duì)動(dòng)脈瘤檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)還能清晰顯示動(dòng)脈瘤與周邊血管關(guān)系［7-8］。本研究結(jié)果與前文相仿，其中178例動(dòng)脈瘤患者以SAH為主，CTA誤診1例，漏診4例，其敏感性和特異性分別為97.8%、97.8%。尹廣明等［9］和Li等［10］提出動(dòng)脈瘤大小是決定3D-CTA檢出率的關(guān)鍵因素，當(dāng)動(dòng)脈瘤直徑＜3 mm，其敏感性較低，漏診率相對(duì)偏高。本組CTA誤診1例為瘤體直徑＜3 mm，位于后交通起始部。由于該后交通動(dòng)脈起始段顯示略膨大，并遠(yuǎn)端發(fā)育纖細(xì)，VR或MIP圖像無(wú)顯示而造成誤診；漏診5例動(dòng)脈瘤，其中2例瘤體直徑稍＞3 mm，1例位于椎動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈起始部，由于該動(dòng)脈見(jiàn)多發(fā)節(jié)段性狹窄、管腔呈串珠樣改變而漏診；1例位于小腦后動(dòng)脈遠(yuǎn)端且瘤體較小而漏診，其余3例漏診的動(dòng)脈瘤直徑均＜3 mm。

表2　3D-CTA對(duì)畸形血管團(tuán)、煙霧病、動(dòng)脈瘤診斷結(jié)果

表3　3D-CTA對(duì)動(dòng)脈瘤診斷結(jié)果

3D-CTA能顯示畸形血管團(tuán)的位置、大小，為手術(shù)治療提供一定幫助［11］，對(duì)畸形血管團(tuán)診斷具有很高的敏感性［12］。本組CTA漏診2例畸形血管團(tuán)，直徑均＜2 mm，其敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為88.2%、100.0%、100.0%、95.8%。Wu等［13］也提及當(dāng)畸形血管團(tuán)＞2 mm時(shí)，3DCTA發(fā)現(xiàn)供血?jiǎng)用}和引流靜脈的比例分別為100.0%、82.6%。本組病例中CTA煙霧病患者的敏感性和特異性均為100%。與DSA對(duì)比，3D-CTA對(duì)急性自發(fā)性ICH病因診斷具有很高的敏感性和特異性，因此可以對(duì)急性自發(fā)性ICH病因進(jìn)行篩選，減少有創(chuàng)性DSA檢查可能引起的再出血或神經(jīng)癥狀體征加重風(fēng)險(xiǎn)。

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（本文編輯：吳彬）

The screening value of 3D-CTA in determining the etiology of spontaneous ICH

CHEN Yongchun， YANG Yunjun， XU Huazhi， GUO Xianzhong. Department of Radiology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325015

Objective: To assess the diagnostic accuracy of 64-slice three dimensional computed tomographic angiography （3D-CTA） for the etiology of spontaneous intracranial hemorrhage （ICH）. Methods: From November 2013 to September 2014， 253 consecutive patients with ICH admitted to emergency department were included in this study and successively underwent 3D-CTA and DSA. All of the images of 3D-CTA and DSA were independently analysed by two neuroradiologists blinded， respectively. Then evaluate the accuracy of 3D-CTA for the etiology of ICH， compared with DSA as reference standard. Results: Among 253 patients， 27 patients were parenchymal hematoma， 12 patients were hemorrhage in ventricle system， and 214 patients were subarachnoid hemorrhage. DSA showed intracranial arteriovenous malformation in 17 patients， moyamoya disease in 13 patients， and intracranial aneurysm in 178 patients. The sensitivity and specificity of 64-slice 3D-CTA in the detection of the causes of ventricle system hemorrhage were both 100.0%， while in detection of the causes of parenchymal hematoma， the sensitivity and specificity were 90.9% and 100.0% respectively. Two patients with intracranial arteriovenous malformation less than 2 mm in diameter were omission. However， 3D-CTA missed 4 aneurysms， and misdiagnosed a small aneurysum in patients with subarachnoid hemorrhage， which made the sensitivity and specificity of 3D-CTA in detection of the causes of SAH lower （97.8% and 97.8% respectively）. Conclusion: 3D-CTA has a high sensitivity and specificity for intracranial vascular disease， and can be used as the first choice of screening suspected intracranial aneurysms in emergency department. Moreover， 3D-CTA plays an important supplementary role in whole brain digital subtraction angiography for guiding aneurysm treatment.

intracranial hemorrhage； three dimensional computed tomographic angiograph； digital subtraction angiography

R445.3

B DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2015.12.012

2015-03-16

溫州市公益性科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20140733）。

陳勇春（1985-），男，浙江溫州人，住院醫(yī)師。