盧瑤，陳必成，吳秀玲，葉君如，歐陽金生，陳成水，李玉蘋

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江　溫州　325015，1.呼吸內(nèi)科；2.外科實(shí)驗(yàn)中心；3.病理科）

家族聚集性肺癌一家系報(bào)告

盧瑤1，陳必成2，吳秀玲3，葉君如1，歐陽金生1，陳成水1，李玉蘋1

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州325015，1.呼吸內(nèi)科；2.外科實(shí)驗(yàn)中心；3.病理科）

目的：探討家族聚集性肺癌的影像學(xué)特征、分子病理檢測(cè)結(jié)果和可能的遺傳易感基因。方法：回顧性分析1996年至2013年期間收住溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療的一肺癌家系，二代直系家族10人中5例肺癌患者的臨床資料、影像學(xué)特征和腫瘤組織、癌旁組織的分子病理檢測(cè)結(jié)果。結(jié)果：直系第I I代共8人，4人發(fā)生肺癌，3人為不吸煙患者，組織學(xué)類型均為腺癌，另1人為小細(xì)胞癌（移居國外15年，吸煙），第I代母親為不吸煙患者，組織學(xué)類型為腺癌，已死亡。對(duì)手術(shù)切除的腫瘤組織和癌旁組織行分子病理檢測(cè)，先證者I I4腫瘤組織可見EGFR21 L858R突變，I I1和I I2腫瘤組織見EGFR21 E868D突變，但腫瘤組織和外周血未見T790M突變。結(jié)論：母親患肺癌，其直系親屬肺癌發(fā)生率高，病理類型以腺癌多見，但未見遺傳性肺癌綜合征的種系突變。

癌，非小細(xì)胞肺；家族聚集性；系譜；種系突變

80%的肺癌患者與吸煙相關(guān)，但吸煙人群中僅10%發(fā)生肺癌。其他影響肺癌發(fā)生的因素包括：二手煙、生活接觸、職業(yè)暴露、慢性肺部疾病等。基因因素也在肺癌的發(fā)生中起著一定的作用。研究發(fā)現(xiàn)，一級(jí)親屬非吸煙者患肺癌，其家族成員患肺癌的概率升高［1］。但家族聚集性肺癌的遺傳學(xué)研究不像其他惡性腫瘤，目前尚未發(fā)現(xiàn)獨(dú)特的肺癌遺傳基因?，F(xiàn)報(bào)告二代直系家族10人中5人患肺癌的一肺癌家系及其分子病理檢測(cè)結(jié)果。

1　對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析自1996年至2013年期間收住溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療的一肺癌家系，二代直系家族10人中5例肺癌患者的的臨床資料、影像學(xué)特征，以及4例腫瘤組織標(biāo)本（3例為手術(shù)切除標(biāo)本，1例為支氣管鏡下黏膜活檢標(biāo)本）、3例癌旁組織標(biāo)本（手術(shù)切除）、9例外周血標(biāo)本（第二代5人和第三代4人）的分子病理檢測(cè)結(jié)果。分子病理檢測(cè)項(xiàng)目包括表皮生長因子受體（EGFR）、BRAF、KRAS、CKIT、PDGFR分子檢測(cè)。

1.2分子病理檢測(cè)方法 檢測(cè)標(biāo)本用石蠟切片，采用ARMS法對(duì)EGFR基因的18至21號(hào)外顯子的29種突變類型進(jìn)行檢測(cè)，具體操作參見文獻(xiàn)［2］。BRAF、KRAS、CKIT、PDGFR分子檢測(cè)采用PCR法［3］。TNM分期：采用第7版肺癌TNM新分期標(biāo)準(zhǔn)［4］。組織病理學(xué)分類：參考2011年肺腺癌國際多學(xué)科分類［5］。

2　結(jié)果

2.1臨床資料 先證者，I I4，女性，54歲，無吸煙史。干咳半個(gè)月，來我院就診，胸部CT檢查提示“左肺舌葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)”（見圖1a）。2013年8月5日在電視輔助胸腔鏡（VATS）下行左上肺舌段切除術(shù)，結(jié)節(jié)位于左上肺舌段，約0.8 cm×0.8 cm大小，未見腫大淋巴結(jié)。病理提示“左上肺腺癌”。術(shù)后病理分期PT1N0M0，Ia期。術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪中。

先證者大哥，I I1，男性，60歲，無吸煙史。因咳嗽2個(gè)月，于2006年12月20日來我院就診，胸部CT檢查提示“右上肺腫塊”（見圖2a）。完善術(shù)前評(píng)估后，行右上肺葉切除術(shù)，腫塊位于右上肺葉，約2 cm×2 cm×1 cm大小。病理提示“右上肺浸潤性腺癌”。術(shù)后病理分期PT1N1M0，I期。術(shù)后恢復(fù)良好，目前繼續(xù)隨訪中。

圖1　先證者I I4，女性，54歲，無吸煙

圖2　先證者大哥I I1，男性，60歲，無吸煙

先證者母親，I1，女性，70歲，無吸煙史。因咳嗽、右側(cè)胸痛1個(gè)月，呼吸困難2周，于1996年4月入住我院呼吸科，入院后胸部CT提示“右側(cè)胸腔積液，右下肺背段腫塊”。胸腔積液穿刺細(xì)胞學(xué)涂片找到低分化癌細(xì)胞，考慮為腺癌；支氣管鏡檢查見右下葉背段支氣管黏膜粗糙，右下葉支氣管略狹窄，未見新生物，支氣管黏膜活檢提示慢性炎癥，診斷為支氣管肺癌，IV期。家屬放棄進(jìn)一步治療，出院3個(gè)月后死亡。

先證者大姐，I I2，女性，52歲，無吸煙史。因咳嗽半年，胸部CT提示右上肺結(jié)節(jié)（見圖3a），于2007年6月4日入住我院胸外科，行右上肺葉切除術(shù)，腫塊約1.0 cm×1.0 cm大小，胸膜表面凹陷，支氣管旁、隆突下、上縱隔見腫大淋巴結(jié)。病理提示“右側(cè)肺中分化腺癌，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移”。術(shù)后病理分期PT1N0M0，I期?；颊呋謴?fù)良好，目前隨訪中。

圖3　先證者大姐I I2，女性，52歲，無吸煙

先證者二哥，I I3，男性，53歲，吸煙，吸煙指數(shù)20×20年支。旅居西班牙15年，因咳嗽、咯血1個(gè)月，在西班牙某醫(yī)院行胸部CT檢查，提示“右肺占位”，支氣管鏡下活檢提示“右側(cè)小細(xì)胞肺癌”，在我院復(fù)查胸部CT見圖4，于2010年8月25日回國繼續(xù)治療，經(jīng)化療、放療治療15個(gè)月后去世。2.2 本家族聚集性肺癌的家系圖 見圖5。

圖4　先證者二哥I I3，男性，53歲，吸煙指數(shù)20×20年支，旅居西班牙15年，在西班牙確診為“右下肺小細(xì)胞肺癌”，于我院復(fù)查胸部CT（化療后）

圖5　家系圖

2.3分子病理檢測(cè)結(jié)果 對(duì)I I1、I I2和先證者I I4的手術(shù)切除腫瘤組織標(biāo)本，I I1、I I2和I I4患者的腫瘤周圍正常肺組織標(biāo)本（癌旁組織），先證者母親I1的支氣管鏡活檢的支氣管黏膜組織，9例外周血液標(biāo)本（先證者I I4，I I1、I I2，I I5，I I8，和4個(gè)第三代子女的外周血）進(jìn)行分子病理檢測(cè)，結(jié)果顯示，先證者I I4腫瘤組織EGFR21 L858R突變（見圖1b），I I1和I I2腫瘤組織見EGFR21 868突變（見圖2b、圖3b），其他標(biāo)本未見突變的分子，所有外周血液?jiǎn)魏思?xì)胞DNA未見種系T790M突變。

3　討論

肺癌的家族聚集性發(fā)病情況并不少見，但流行病學(xué)數(shù)據(jù)提示僅約1%人群出生于嚴(yán)重肺癌家族聚集的家庭。宋麗萍等［6］報(bào)道一家系3代共62人，有10人確診為癌癥患者，其中7人為肺癌，占11.3%，男女發(fā)病率均等。家族聚集性肺癌發(fā)病有一定的特點(diǎn)：連續(xù)傳代、發(fā)病年齡較晚、肺部為單病灶和腺癌等。對(duì)家族聚集性肺癌的遺傳易感性研究也一直是科學(xué)家們探索的熱點(diǎn)。1963年，Tokuhata等［7］首次報(bào)告了肺癌家族聚集現(xiàn)象。相關(guān)研究［8-9］結(jié)果提示：一級(jí)親屬中有肺癌患者，家族其他成員肺癌患病風(fēng)險(xiǎn)大約增高2倍。這種傾向在女性非吸煙者中更顯著。另外，早發(fā)型肺癌（一般指發(fā)病年齡小于50歲）和多成員受累是家族中有高風(fēng)險(xiǎn)遺傳因子的風(fēng)向標(biāo)。

隨著分子病理檢測(cè)技術(shù)的開展，多篇文獻(xiàn)報(bào)道EGFR的T790M種系突變同家族性肺癌發(fā)病有關(guān)，尤其是非吸煙、腺癌患者或肺部表現(xiàn)為多個(gè)病灶的家族聚集性病例。2005年，Bell等［10］通過對(duì)一個(gè)來源于歐洲的三代5人患細(xì)支氣管肺泡癌家系中多個(gè)成員的肺癌組織和外周血標(biāo)本采用測(cè)序法進(jìn)行EGFR基因檢測(cè)，其中4人的外周血單核細(xì)胞均發(fā)現(xiàn)經(jīng)種系傳遞的T790M，其中4份腫瘤標(biāo)本出現(xiàn)T790ML858R，T790M-外顯子19缺失，或T790M-G719A的雙突變。EGFR21外顯子點(diǎn)突變，或19外顯子缺失突變或G719X等罕見突變，提示腫瘤組織對(duì)EGFR-TKI敏感，EGFR敏感突變的腫瘤經(jīng)TKI治療后，最終必將出現(xiàn)耐藥，其機(jī)制多為T790M突變的產(chǎn)生［11］，而原發(fā)性的T790M突變罕見。因此對(duì)兩種完全不同的突變同時(shí)存在腫瘤組織中，推測(cè)原因是體細(xì)胞的L858R打開了種系T790M突變，從而加速了腫瘤的啟動(dòng)。其后Ohtsuka等［12］報(bào)道一日本家族性肺腺癌患者家系，也發(fā)現(xiàn)了經(jīng)種系傳遞的EGFR V843I和T790M多中心起源肺腺癌家系。Gazdar等［13］、Prudkin等［14］、Tibaldi等［15］回顧性分析了T790M突變攜帶者發(fā)生肺癌的特征：患者均是腺癌，發(fā)病平均年齡63歲，73%的病例除T790M突變外尚合并另一敏感突變（表現(xiàn)為外顯子19缺失或外顯子21點(diǎn)突變），肺內(nèi)?？梢姸鄠€(gè)病灶，其外顯率在不吸煙患者是0.31，吸煙患者是0.15，病例種族以高加索人為主。目前鮮見東亞人群家族性肺癌攜帶T790M種系突變病例報(bào)告。Gazdar等［13］認(rèn)為，EGFR T790M種系突變引起了獨(dú)特的遺傳性肺癌綜合征，是重要的肺癌易感基因。因此，如發(fā)現(xiàn)EGFR T790M種系突變，預(yù)計(jì)肺癌發(fā)生率高達(dá)31%。而攜帶EGFR T790M種系突變的肺癌患者，同散發(fā)的EGFR突變肺癌有相似之處和不同點(diǎn)，對(duì)TKI的療效，腫瘤組織表達(dá)L858R和V843I突變，同攜帶T790M突變一樣，常表現(xiàn)為耐藥。同樣，Yu等［16］認(rèn)為，如果在EGFR-TKI治療前的腫瘤組織發(fā)現(xiàn)T790M突變，應(yīng)該進(jìn)行T790M的種系檢查。

本組5例患者，雖然影像學(xué)、病理結(jié)果同文獻(xiàn)報(bào)道的特征相似，但分子病理檢測(cè)除了先證者腫瘤組織測(cè)序發(fā)現(xiàn)EGFR21 L858R突變外，其他腫瘤組織標(biāo)本和外周血單核細(xì)胞DNA均未見T790M突變，而I I1、I I2患者腫瘤組織中的EGFR21 E868D突變意義不明，因此本家系中的肺癌發(fā)病是否存在共同的肺癌易感基因尚不明確，需要進(jìn)一步行全基因相關(guān)聯(lián)分析，以及對(duì)東亞人群家族聚集性肺癌病例進(jìn)行前瞻性的臨床特征、分子病理和易感基因研究。

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（本文編輯：丁敏嬌）

Report a pedigree of familial lung cancer

LU Yao1， CHEN Bicheng2， WU Xiuling3， YE Junru1， OUYANG Jinsheng1， CHEN Chengshui1， LI Yuping1. 1.Department of Respiratory Medicine， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325015； 2.Department of Lab Center of Surgery， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325015； 3.Department of Pathology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325015

Objective: To investigate the clinical iconographic characteristic， molecular patbologic test results and probable inherit susceptibility gene in a pedigree of familial aggregative lung cancer. Methods: According to family history of the proband， the pedigree was surveyed and the clinical characteristics of five cases of lung cancer in two generations who were admitted to our hospital was retrospectively analyzed. Four tumor samples and three normal lung tissues after surgery were send for molecular pathology test. A peripheral blood samples of 9 persons also send for molecular pathology examination. Results: Four persons of the second generation were diagnosed as lung cancer. And the first generation， mother was non-smoking and was confirmed with advanced adenocarcinoma and died. Three of children were diagnosed as adenocarcinoma in early stage and underwent surgery， another patient who had been in foreign country for more than 15 years and smoking， was diagnosed as small cell lung cancer， and died. Tumor samples from proband was tested with EGFR21 L858R mutation， Tumor samples from II1 and II2 had EGFR21 E868D mutation， other samples and blood samples were negative of T790M. Conclusion: As the literature reports， the mother suffering from lung cancer， the incidence of lung cancer increased， adenocarcinoma is the most common pathologic type， without germline EGFR gene T790M mutations.

carcinoma， non-small cell lung； familial aggregation； pedigree； germline mutation

R734

A DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2015.12.008

2015-03-03

盧瑤（1979-），女，浙江東陽人，主治醫(yī)師，碩士。

李玉蘋，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：wzliyp@163.com。