陳瑾

（泰州市人民醫(yī)院 藥學(xué)部，江蘇 泰州 225300）

205例老年患者不合理用藥分析

陳瑾

（泰州市人民醫(yī)院 藥學(xué)部，江蘇 泰州 225300）

目的通過對(duì)本院老年科病歷的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)205例問題醫(yī)囑，并分析問題醫(yī)囑中的不合理用藥。方法對(duì)205例問題醫(yī)囑進(jìn)行分析，并統(tǒng)計(jì)不合理用藥情況。結(jié)果聯(lián)合用藥品種繁多，藥物相互作用較多，并存在給藥劑量不合理、給藥時(shí)間不合理、重復(fù)給藥、給藥方法不當(dāng)?shù)炔缓侠憩F(xiàn)象。結(jié)論老年患者用藥必須權(quán)衡利弊，及時(shí)調(diào)整劑量，合理選擇藥物，提高患者用藥依從性，保障患者用藥安全。

老年人；不合理用藥；分析

當(dāng)前我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人在社會(huì)組成中已占有越來越重要的地位。增加為老年人的服務(wù)設(shè)施，改善老年人的健康狀況，提高老年人的生活質(zhì)量，是當(dāng)前社會(huì)的緊迫任務(wù)。老年人由于身體機(jī)能的下降，形態(tài)結(jié)構(gòu)和生理功能的改變，使其在用藥上與年輕人有著顯著差異，關(guān)注老年人合理用藥已成為關(guān)注老年人生活質(zhì)量的一個(gè)重要課題?，F(xiàn)對(duì)本院老年科患者的用藥情況進(jìn)行調(diào)查，并分析醫(yī)囑中的不合理用藥，以進(jìn)一步提高老年人合理用藥水平。

1　資料與方法

資料來源于2012～2013年我院老年科的住院患者。隨機(jī)抽取病例759份，發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)囑205份，占27%，其中主要存在問題是藥物間的相互作用。現(xiàn)對(duì)本院醫(yī)囑中的患者基本情況、藥品種數(shù)和類別、不合理用藥情況進(jìn)行回顧性分析，為臨床合理用藥、減少不良反應(yīng)提供參考。

2　結(jié)果

2.1患者情況759份病例中男性353份（46.5%），女性406份（53.5%），平均年齡72.8歲。老年病人往往都患有慢性疾病，依次為高血壓、冠心病、腦梗死、慢性支氣管炎、前列腺增生、肺氣腫、糖尿病、慢性胃炎等，其中心腦血管疾病的發(fā)生率最高。

2.2患者用藥情況759份病例中沒有單獨(dú)用藥，同一時(shí)間用藥最多達(dá)二十幾種（包括片劑和針劑）（見表1）。

表1　759份病例中藥物品種數(shù)

同時(shí)根據(jù)藥物分類發(fā)現(xiàn)，老年人服用循環(huán)系統(tǒng)藥物居多，包括降壓藥，治療冠心病、心絞痛藥，抗血小板藥，治療慢性心功能不全藥，調(diào)節(jié)血脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化癥藥等。具體用藥情況見表2。

表2　759份病例用藥情況

2.3 205份醫(yī)囑存在的問題205份問題醫(yī)囑中存在的問題主要表現(xiàn)為藥物相互作用、給藥劑量不合理、給藥時(shí)間不合理、重復(fù)給藥、給藥方法不當(dāng)、藥物不良反應(yīng)等，相關(guān)數(shù)據(jù)見表3。

表3　205例問題醫(yī)囑主要存在的問題及占比

3　討論

3.1不合理醫(yī)囑情況分析

3.1.1聯(lián)合用藥從表1中可知，老年人往往多病共存，聯(lián)合用藥是普遍現(xiàn)象，不良反應(yīng)也會(huì)隨著用藥品種的增加而增多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，同時(shí)服用5種以下的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為4%，6～10種為10%，11～15種為25%，16～20種為54%［1］。所以老年人用藥品種應(yīng)盡可能少，醫(yī)生在保證治療效果的前提下，應(yīng)盡量減少多種藥物同時(shí)使用，以減少藥物之間的不良反應(yīng)。如某些肥胖型老年糖尿病患者可先選擇二甲雙胍進(jìn)行治療，療效不理想再加用磺酰脲類，對(duì)于單純餐后高血糖的老年人可首選α糖苷酶抑制劑，從而減少服藥品種。

3.1.2藥物間的相互作用藥物間相互作用在有問題的醫(yī)囑中占有很大比例，如同時(shí)患有高血壓和痛風(fēng)患者，噻嗪類利尿劑就應(yīng)避免使用，改用呋塞米和螺內(nèi)酯。普萘洛爾與地高辛合用，可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)心動(dòng)過緩。阿司匹林可致硝酸異山梨酯吸收增加，可使后者的擴(kuò)血管作用和對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響發(fā)生變化［2］。硝酸甘油可干擾低分子肝素鈉的抗凝作用，硝酸異山梨酯與降壓藥合用可能會(huì)引起體位性低血壓等。在本次抽查的醫(yī)囑中，心血管類藥物之間的相互作用較多，一方面心血管病是老年人的多發(fā)病，心血管系統(tǒng)藥物也是老年人的常用藥物，同時(shí)也提醒臨床醫(yī)生，在選擇此類藥物時(shí)，要注意藥物間的相互作用。

3.1.3用藥劑量老年人的生理功能存在不同程

度的退化，個(gè)體差異較大，對(duì)抗凝藥非常敏感，有時(shí)在正常治療劑量下，都會(huì)發(fā)生自發(fā)性出血，應(yīng)用時(shí)要注意隨時(shí)監(jiān)測，調(diào)整劑量。對(duì)于降壓藥，老年人藥理作用增強(qiáng)，不減量可能會(huì)引起低血壓；降糖藥服用不當(dāng)易引起低血糖性休克，臨床上應(yīng)引起警惕。老年患者的用藥應(yīng)從小劑量開始，再根據(jù)患者肝腎功能有所調(diào)整，逐步增加到最佳療效的治療劑量。

3.1.4給藥時(shí)間藥物藥效學(xué)各有特點(diǎn)，如胰島素的降糖作用上午大于下午，利尿藥上午10時(shí)作用最強(qiáng)，皮質(zhì)激素上午給藥可提高療效減少副作用。還有許多疾病都有其特定的晝夜變化規(guī)律，如急性腦出血、心梗發(fā)病高峰通常在上午，而哮喘、腦血栓常在夜間發(fā)作。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)老年患者的病情和藥物的特點(diǎn)合理安排給藥時(shí)間，使藥物發(fā)揮最佳療效。

3.1.5重復(fù)給藥在抽查的醫(yī)囑中，重復(fù)給藥現(xiàn)象確實(shí)存在，如阿司匹林和氯吡格雷，同屬于抗血小板藥，同時(shí)應(yīng)用增加出血的危險(xiǎn)；鈣爾奇和壯骨沖劑合用，老年人胃腸蠕動(dòng)慢，吸收功能差，會(huì)加重便秘［3］，產(chǎn)生毒性。重復(fù)用藥不但加重了老年患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成不必要的浪費(fèi)，同時(shí)在治療上也存在一定的危險(xiǎn)。

3.1.6給藥途徑老年人機(jī)體功能減退，采用注射或靜脈給藥方式，能最快發(fā)揮藥效的同時(shí)，也增加不良反應(yīng)發(fā)生的幾率［4］。同時(shí)住院老年患者靜脈用藥的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于口服給藥。臨床醫(yī)生對(duì)長期用藥的老年人選擇口服給藥方式，避免使用注射劑，盡量選擇控釋制劑，其單位時(shí)間釋放固定量的藥物，不受胃腸道動(dòng)力和PH值影響。吞咽困難的老年人，可選用液體口服藥，急性病癥者可選用注射給藥。

3.1.7藥物不良反應(yīng)本次問題醫(yī)囑中發(fā)現(xiàn)，老年患者用藥不良反應(yīng)發(fā)生率高，主要是老年人自身體內(nèi)調(diào)節(jié)功能減退，組織器官對(duì)藥物反應(yīng)能力差，加之聯(lián)合用藥產(chǎn)生的藥物相互作用。老年人發(fā)生藥物不良反應(yīng)主要以抗生素類藥物引起的皮膚和附件的反應(yīng)居多［5］。氨基糖苷類藥由于具有嚴(yán)重的耳毒性和腎毒性，老年患者應(yīng)避免使用，同時(shí)過量使用廣譜抗生素會(huì)使老年患者腸道菌群失調(diào)或引起嚴(yán)重并發(fā)癥。老年人在應(yīng)用抗生素類藥物時(shí)應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視，用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問藥物過敏史并按照要求進(jìn)行過敏試驗(yàn)，一旦發(fā)生過敏反應(yīng)立即停藥，并給予相應(yīng)治療。

3.2加強(qiáng)老年患者合理用藥

3.2.1根據(jù)老年患者的藥效學(xué)特點(diǎn)合理選擇藥物，減少藥物間相互作用和不良反應(yīng)老年人隨著年齡的增長，機(jī)體的生理功能出現(xiàn)變化，機(jī)體脂肪組織比重增加，脂溶性藥物發(fā)生蓄積，心肌收縮力減弱，心輸出量降低，血壓隨著年齡的增長而增加，反射性調(diào)節(jié)功能降低，易致體位性低血壓，故老年人應(yīng)選用作用溫和的降壓藥，從基礎(chǔ)降壓藥開始服用，品種宜少不宜多。內(nèi)分泌功能隨著年齡的增長也會(huì)發(fā)生改變，老年人體內(nèi)各種激素的分泌及其受體數(shù)量發(fā)生變化，導(dǎo)致對(duì)藥物的反應(yīng)存在一定的差別。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物盡量不用或少用，更不能長期大量的使用，易致感染擴(kuò)散甚至誘發(fā)潰瘍，必要時(shí)可加鈣劑或者維生素D。

3.2.2根據(jù)老年患者藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)合理選擇用藥劑量和用藥方法老年人胃腸功能發(fā)生變化，胃酸分泌減少，被動(dòng)吸收藥物幾乎不受影響，可以用成人量。老年人肝臟體積變小，肝血流量減少，肝酶活性減小，使肝臟代謝藥物的能力降低，解毒功能也明顯降低。特別是對(duì)肝臟有損害的藥物，如利福平、異煙肼等，其藥物濃度增強(qiáng)，不良反應(yīng)增加，應(yīng)盡量避免使用。同時(shí)老年人血漿蛋白含量降低，游離型藥物濃度增高，藥物的作用增強(qiáng)。地高辛、心得安、地西泮、洋地黃類藥物其本身與血漿蛋白結(jié)合率低，老年人服用時(shí)如不減量容易出現(xiàn)中毒反應(yīng)［6］。老年人腎小管功能明顯減退，腎血流量顯著減少，腎小球?yàn)V過率減弱，藥物的半衰期延長，所以由腎臟排泄的藥物，如磺胺類、噻嗪類、普魯卡因等應(yīng)減量使用，盡量選用口服制劑。臨床上可以采用減少單次給藥劑量、延長給藥的間隔時(shí)間、或者兩者同時(shí)改變的用藥原則。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)老年患者的具體情況，在用藥劑量上應(yīng)慎重，并且根據(jù)其病理生理的情況隨時(shí)調(diào)整給藥劑量和給藥方法。

3.2.3提高老年患者用藥依從性，避免重復(fù)用藥老年患者由于注意力不集中或記憶力減退，服用藥物種類繁多且復(fù)雜，容易出現(xiàn)遺忘或混淆，甚至重復(fù)用藥，用藥依從性差。醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年患者的用藥指導(dǎo)，囑咐家屬密切配合，做好監(jiān)督工作，避免漏服、錯(cuò)服、多服藥物，掌握最佳時(shí)間，達(dá)到安全有效的目的［7］。藥房藥師發(fā)藥時(shí)也要向老年患者詳細(xì)交代服用藥物的不良反應(yīng)、禁忌癥等注意事項(xiàng)，提高用藥安全性。同時(shí)加強(qiáng)藥物監(jiān)測，定期進(jìn)行肝腎功能及其他檢查，制定個(gè)體化給藥方案，以達(dá)到最佳治療效果，提高老年患者的生活質(zhì)量。

［1］徐叔云.臨床藥理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1993.

［2］宋雅梅.某院510例老年病科患者合理用藥分析［J］.中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2011，11（6）：572-574.

［3］張玉萌.147例門診老年男性患者用藥情況分析［J］.中國藥業(yè)，2011，20（23）：53-54.

［4］龍麗萍.309例老年人嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告分析［J］.中國藥物警戒，2009，6（1）：26-30.

［5］張飛華.老年住院患者用藥不良反應(yīng)分析［J］.海峽藥學(xué)，2011，23（11）：236-238.

［6］吳月瑛.關(guān)注老年人合理用藥［J］.中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2009，18（3）：273-274.

［7］蔣宇利.我院2007～2009年老年人藥物不良反應(yīng)分析［J］.臨床合理用藥，2011，4（1A）：76-77.

（責(zé)任編輯劉紅）

Analysis of 205 Cases of Elderly Patients with Irrational Drug Use

CHEN Jin

（Taizhou People’s Hospital，Taizhou Jiangsu 225300，China）

Medication in elderly patients must weigh the advantages and disadvantages，timely adjust the dose，reasonably chose the drugs，improving the compliance of patients，ensure safety of drug use of patients.

elderly people；irrational drug use；analyze

R969.3

B

1671-0142（2015）02-0061-03

陳瑾（1980-），女，江蘇泰州人，主管藥師.