慢性鼻竇炎是耳鼻咽喉科常見疾病，鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)逐漸成為手術(shù)治療該病的主要方式。術(shù)后定期系統(tǒng)的康復(fù)治療是提高鼻息肉、慢性鼻竇炎經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效的有力措施。因此，我科基于專科特色基礎(chǔ)上著力打造慢性鼻竇炎病人全程無縫隙護(hù)理特色的同時，重點對鼻竇手術(shù)后病人進(jìn)行精細(xì)化管理，提高病人復(fù)診依從性，縮短病人鼻腔黏膜上皮化時間，提高病人滿意度?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月—2014年1月在我院耳鼻咽喉－頭頸外科接受鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)的慢性鼻竇炎病人共242例，其中男166例，女76例;年齡16歲～67歲，平均42歲。按1997年?？跇?biāo)準(zhǔn)分為:Ⅰ型1期10例，2期19例，3期23例;Ⅱ型1期30例，2期41例，3期52例;Ⅲ型67例;89例病人伴有鼻中隔偏曲，其中76例同時行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)。按入院時間分為對照組102例(2012年10月—2013年5月)，男72例，女30例，年齡18歲～59歲，平均40.3歲。觀察組140例(2013年6月—2014年1月)，男94例，女46例，年齡16歲～67歲，平均43.2歲。全部病人隨訪3個月。兩組病人年齡、性別、文化程度、病情等基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組管理方法 出院當(dāng)天由經(jīng)管醫(yī)生口頭告知復(fù)診時間，責(zé)任護(hù)士口頭指導(dǎo)病人及家屬出院后的注意事項、外帶藥物使用方法和復(fù)診相關(guān)事宜。復(fù)診時，病人自行到門診掛號換藥，由術(shù)者親自觀察局部傷口恢復(fù)情況，及時清除分泌物、結(jié)痂及肉芽組織，并交代注意事項。

1.2.2 觀察組管理方法 對病人術(shù)后復(fù)診實施精細(xì)化康復(fù)管理。

1.2.2.1 制作及發(fā)放出院聯(lián)系圖冊 ①圖冊制作。鼻竇術(shù)后病人的康復(fù)過程與藥物治療、換藥處理、生活習(xí)慣等諸多因素有關(guān)［1］，通過制作圖冊將相關(guān)內(nèi)容展現(xiàn)給病人。結(jié)合對出院病人進(jìn)行隨訪調(diào)查的結(jié)果，圖冊內(nèi)容包括手術(shù)后的自護(hù)方法、日常飲食、生活注意事項、門診預(yù)約掛號流程、教授坐診時間、復(fù)診換藥的意義和需要攜帶的資料、常見外用藥的作用、滴鼻、噴鼻、鼻腔沖洗的方法及注意事項、病區(qū)咨詢電話、咨詢QQ群號等內(nèi)容。全部文字深入淺出、通俗易懂，同時配有大量圖片，便于病人理解。②圖冊發(fā)放及宣教方法。病人術(shù)后第4天，責(zé)任護(hù)士即向病人發(fā)放該圖冊，并介紹其中涉及內(nèi)容、作用，指導(dǎo)病人及家屬閱讀。同時強(qiáng)調(diào)術(shù)后換藥的重要性，使病人了解到手術(shù)只是治療的一部分，只有按時來院換藥才能及時清理鼻腔內(nèi)痂皮、分泌物和早期的病變組織，促進(jìn)黏膜的生長和功能的恢復(fù)。③宣教效果評價。責(zé)任護(hù)士每天下午用開放式提問的方法了解病人對相關(guān)內(nèi)容的掌握情況，對仍有疑問者及時作出解答;對圖冊中未涉及的內(nèi)容詳細(xì)登記，以待日后修改和完善。很多病人因沒有認(rèn)識到復(fù)診換藥的重要意義而隨意推遲或拒絕換藥。將病人出院后必須了解和配合的內(nèi)容制作成冊，并提前交給病人，使病人及家屬有足夠時間去了解這些知識，對有疑問的方面及時提出，從而獲得面對面的、專業(yè)的、及時的解答。充裕的時間使護(hù)患間有更多機(jī)會互動、溝通，從而提高宣教的全面性和有效性，使病人充分認(rèn)識到復(fù)診的必要性，變被動“遵從醫(yī)囑”為積極主動“配合醫(yī)囑”。

1.2.2.2 建立復(fù)診檔案 出院當(dāng)天，護(hù)士登記建立電子檔案，資料包括病人姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、診斷，并根據(jù)病人要求確定聯(lián)系人和聯(lián)系方式，遵醫(yī)囑登記首次換藥時間。對住院期間有特殊情況或有特殊要求病人需作好備注。檔案建立后，護(hù)士可通過多種途徑搜索到病人信息，以隨時全面了解病人情況。備注欄信息為護(hù)士必須關(guān)注和重視的內(nèi)容，在隨訪和接受咨詢時需注意，以提供有針對性、個性化的服務(wù)。

1.2.2.3 傷口康復(fù)觀察與處理 門診設(shè)有傷口康復(fù)室，有專人協(xié)助醫(yī)生觀察傷口恢復(fù)情況和處理換藥。觀察醫(yī)生均為術(shù)者，所有換藥操作都在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行:清除術(shù)腔周圍結(jié)痂及分泌物，觀察鼻黏膜上皮組織的轉(zhuǎn)化和移行情況，如有囊泡、小息肉和肉芽組織產(chǎn)生、纖維素性粘連等則及時清除，對已明顯狹窄或閉合的竇口重新開放。并有專人留取當(dāng)次換藥影像資料，依據(jù)住院號和換藥時間統(tǒng)一管理，以便醫(yī)生能動態(tài)、全面了解病人術(shù)腔恢復(fù)情況。根據(jù)病人不同的病情，醫(yī)生調(diào)整用藥方案，決定其行鼻腔沖洗的時機(jī)。正確地進(jìn)行鼻腔沖洗不僅能幫助清理術(shù)腔內(nèi)分泌物和痂皮，還能促進(jìn)鼻腔通氣。需要進(jìn)行鼻腔沖洗時，由護(hù)士協(xié)助病人，邊操作邊講解需要注意的事項，直到病人完全掌握操作方法，并再次強(qiáng)調(diào)按時復(fù)診換藥的重要意義。

1.2.2.4 追蹤隨訪 每日下午均有責(zé)任護(hù)士對出院病人進(jìn)行隨訪。依據(jù)電子檔案中登記的時間，責(zé)任護(hù)士提前1 d～2 d通過電話或短信等方式提醒病人按時來院，并通知醫(yī)生做好相應(yīng)準(zhǔn)備。隨訪時，護(hù)士還需重點詢問病人近期的工作、生活環(huán)境、飲食習(xí)慣和用藥情況，對不利于鼻腔黏膜恢復(fù)的行為加以干預(yù)和指導(dǎo);對病人提出的問題及時解答。

1.2.2.5 QQ平臺的建立 在護(hù)患溝通的QQ平臺上，病人對康復(fù)中的任何疑問都可留言，護(hù)士不定時上線解答。在《出院病人聯(lián)系圖冊》上注明QQ群號，指導(dǎo)病人加入群內(nèi)。病人間也可通過此平臺互相交流心得、互相鼓勵。通過QQ平臺的建立不僅能解答出院病人的疑問，還可進(jìn)行心理疏導(dǎo)。通過護(hù)患溝通和病人間相互交流以幫助病人提高自我效能，促進(jìn)康復(fù)［2］。

1.2.3 評價標(biāo)準(zhǔn) ①復(fù)診依從性:遵醫(yī)囑嚴(yán)格按時復(fù)診。統(tǒng)計兩組病人出院后1個月、2個月、3個月按時復(fù)診人數(shù)，比較兩組依從性。②術(shù)腔黏膜上皮化:黏膜薄而光滑，與骨壁緊密連接;骨壁在黏膜的覆蓋下能清晰地顯示各部隆起，各竇口通暢。比較兩組病人黏膜上皮化時間。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果(見表1、表2)

表1 兩組病人復(fù)診依從性比較 例(%)

表2 兩組病人鼻腔黏膜上皮化情況比較

3 討論

3.1 復(fù)診依從性提高 鼻竇手術(shù)后，術(shù)腔完全恢復(fù)需要3個月左右時間，定期復(fù)查換藥是保證手術(shù)效果的重要手段。通過及時換藥能有效清理術(shù)腔內(nèi)分泌物和結(jié)痂，保證通氣順暢;更能及時發(fā)現(xiàn)并處理新生的病變組織，對手術(shù)本身起到了維護(hù)和促進(jìn)康復(fù)的作用。如不及時處理或不處理，術(shù)腔黏膜在轉(zhuǎn)歸競爭階段出現(xiàn)的囊泡、小息肉和肉芽等病變組織就會不斷擴(kuò)大并阻礙上皮化的擴(kuò)展，從而形成慢性遷延性炎癥［3，4］，導(dǎo)致術(shù)腔粘連和竇口縮窄，甚至閉塞。越來越多的研究證明:健康宣教是改變病人認(rèn)知和行為的重要手段［5］。通過對病人進(jìn)行個體化反復(fù)健康教育，避免了病人因文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)、病程發(fā)展的不同而造成的宣教內(nèi)容過于籠統(tǒng)或缺乏可操作性的缺點;同時也減少了因時間推移而造成的宣教結(jié)果的減弱［6］。由表1可見，通過精細(xì)化管理方式，病人在每一個時間階段均能保持較高的復(fù)診依從性。

3.2 上皮化時間縮短 慢性鼻竇炎經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后，術(shù)腔均為裸露骨面，須待上皮組織完全轉(zhuǎn)化修復(fù)后才能徹底恢復(fù)，但諸多因素均會影響到預(yù)后。游學(xué)俊等［1］認(rèn)為:術(shù)后合理使用纖毛活性促進(jìn)劑能加快上皮組織轉(zhuǎn)化，同時促使上皮細(xì)胞纖毛清除功能及早形成;對鼻息肉或竇腔黏膜廣泛水腫病人全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療能顯著延緩和減少病變的復(fù)發(fā);然而當(dāng)術(shù)腔再生黏膜上皮經(jīng)常受到粉塵顆粒的侵襲及有毒、異味氣體的刺激，則會導(dǎo)致其轉(zhuǎn)化延緩、細(xì)胞功能受損，繼而無法及時自行清除術(shù)腔的纖維蛋白膜、痂皮等，致使術(shù)后康復(fù)受到影響;煙酒及辛辣食物對上呼吸道黏膜的刺激，會延緩術(shù)野上皮組織的轉(zhuǎn)化，阻礙再生上皮細(xì)胞功能的形成與完善，從而影響康復(fù)的效果。因此，除了按時復(fù)查換藥、適時地使用各種藥物治療，正確的生活、飲食習(xí)慣和自護(hù)方法也至關(guān)重要。通過詢問隨訪，護(hù)士能及時發(fā)現(xiàn)并糾正病人出現(xiàn)的影響其康復(fù)的行為，如未嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥者，尤其是糖皮質(zhì)激素，須指導(dǎo)其按時按量用藥;經(jīng)常接觸粉塵和刺激性氣體者，應(yīng)正確選擇和佩戴口罩;盡量避免進(jìn)食刺激性食物并禁用煙酒，多進(jìn)食新鮮的蔬菜、水果。通過這樣的方式能使病人避免生活中能阻抑鼻腔內(nèi)上皮組織轉(zhuǎn)化的有害因素，掌握正確的自護(hù)方法。由表2可看出，觀察組上皮化時間較對照組明顯縮短。

［1］ 游學(xué)俊，劉爭，胡勁，等.慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內(nèi)鏡術(shù)后的康復(fù)治療［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19(1):31.

［2］ 陳彬.QQ群溝通對合同制護(hù)士自我效能的影響［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，21(11):11.

［3］ 許庚，李源，謝民強(qiáng)，等.功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后術(shù)腔黏膜轉(zhuǎn)歸階段的劃分及處理原則［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1999，34(10):302.

［4］ 韓德民，周兵，劉華超.11 000例鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)療效分析［J］中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31(6):358－361.

［5］ 鄭亞光，范麗鳳.強(qiáng)化糖尿病教育干預(yù)對患者態(tài)度、知識、行為的影響［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2015，11(19):1573－1576.

［6］ Norris SL，Lau L，Smith SJ，et al.Self－management education for adults with type 2 diabetes:A meta－analysis of the effect on glycemic control［J］.Diabetes Care，2002，25:1159－1171.

(本文編輯 孫玉梅)

基于?？铺厣斜歉]手術(shù)后病人康復(fù)精細(xì)化管理效果研究

程 茜，石 煒，張惠榮

Study on rehabilitation fine management effect based on characteristics of specialized subject patients after undergoing sinus surgery

Cheng Qian，Shi Wei，Zhang Huirong(Tongji Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Techniologyl，Hubei 430030 China)

［目的］基于?？铺厣芯勘歉]手術(shù)后病人康復(fù)精細(xì)化管理模式。［方法］將2012年10月—2014年1月在我院行鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)的慢性鼻竇炎病人按入院時間分為兩組，對照組按常規(guī)護(hù)理，觀察組實行康復(fù)精細(xì)化管理。比較兩組病人復(fù)診依從性及鼻竇黏膜上皮化時間。［結(jié)果］兩組病人復(fù)診依從性和上皮化時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。［結(jié)論］康復(fù)精細(xì)化管理模式可加快病人康復(fù)。

?？铺厣?鼻竇手術(shù);康復(fù);精細(xì)化管理

R473.76

A

10.3969/j.issn.1009－6493.2015.04.024

1009－6493(2015)02A－0462－02

中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費專項資金資助項目，編號: 2014LC062。

程茜，主管護(hù)師，研究生在讀，單位:430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院;石煒、張惠榮(通訊作者)單位:430030，華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院。

2014－07－23;

2015－01－09)