郭鵬德，燕飛，張青，李書玲，常青林，鮮軍舫，王振常

·頭頸部影像學(xué)·

眼眶淋巴瘤累及眼外肌的MRI分析

郭鵬德，燕飛，張青，李書玲，常青林，鮮軍舫，王振常

目的：通過(guò)MR圖像探討淋巴瘤累及眼外肌的數(shù)量、部位、程度及形態(tài)改變。方法：回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的60例淋巴瘤并累及眼外肌的MRI圖像。結(jié)果：60例患者共有75眼218條眼外肌受累，僅表現(xiàn)為眼外肌異常3例（4眼），伴有眶內(nèi)其他結(jié)構(gòu)受累57例（71眼）。眼外肌單側(cè)受累45例，雙側(cè)受累15例。累及1條、2條、3條和4條及以上的眼外肌分別為20眼、14眼、20眼和21眼。累及提上瞼肌48條，上直肌44條，下直肌27條，內(nèi)直肌29條，外直肌32條，下斜肌25條，上斜肌13條。其中65條未見(jiàn)明顯增粗，表現(xiàn)為受壓變形或移位；153條增粗。增粗的眼外肌中，僅肌腱增粗7條，僅肌腹增粗10條，肌腱肌腹同時(shí)增粗58條，肌腹及后方肌腱增粗4條，整條眼外肌增粗74條。眼外肌形態(tài)呈條形45條，球形13條，不規(guī)則形160條。與同層面的腦灰質(zhì)相比，增粗眼外肌主要呈等T1和等T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈均勻輕度強(qiáng)化18條，均勻中等強(qiáng)化128條；不均勻輕度強(qiáng)化19條，不均勻中等強(qiáng)化53條。結(jié)論：淋巴瘤可以累及眼外肌，以多肌受累為主，形態(tài)多樣，以等T1等T2信號(hào)為特征。

眼眶；淋巴瘤；眼外?。淮殴舱癯上?/p>

眼眶淋巴瘤較為少見(jiàn)，占眼眶腫瘤的6%～8%。該疾病主要為非霍奇金淋巴瘤（non－Hodgkin＇s lym－phoma，NHL），占結(jié)外NHL的5%～14%［1－2］。盡管以往有較多文獻(xiàn)報(bào)道淋巴瘤在眼眶的分布特征，但對(duì)于眼眶淋巴瘤是否累及眼外肌、累及程度及表現(xiàn)形式等報(bào)道較少，與其他疾病累及眼外肌鑒別困難。本研究回顧性分析2009年10月－2012年8月的60例眼眶淋巴瘤患者的眼外肌影像特征，旨在提高M(jìn)RI對(duì)該病的診斷能力。

材料與方法

1．臨床資料

本研究共搜集60例眼眶淋巴瘤患者的病例資料，男41例，女19例，年齡28～77歲，平均（57．1±11．0）歲。經(jīng)常規(guī)HE染色證實(shí)為粘膜相關(guān)性淋巴瘤（mucosa－associated lymphoid tissue，MALT）47例，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B－cell lymphoma，DLBCL）7例，套細(xì)胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）3例，濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，F(xiàn)L）、淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（lymphoplasmacytic lymphoma，LPL）和NK／T細(xì)胞淋巴瘤各1例。

2．檢查方法

所有患者均行常規(guī)MRI平掃加增強(qiáng)掃描。采用GE Signa HDxt 3．0TMRI掃描儀和GE Signa Excite 1．5TMRI掃描儀，分別采集36例和24例。采用相控陣頭線圈，患者仰臥位，常規(guī)掃描橫軸面T1WI、T2WI和冠狀面T1WI，層厚3mm，層間距0．5mm，視野160mm×160mm，帶寬41．7kHz，采集次數(shù)2次，矩陣384×256。T1WI應(yīng)用快速自旋回波序列，TR 400ms，TE 8．4ms；T2WI采用快速恢復(fù)快速自旋回波序列，TR 2680ms，TE 117ms；增強(qiáng)掃描采集矢狀面T1WI和脂肪抑制T1WI橫軸面、冠狀面，TR 660ms，TE 11．1ms，采集次數(shù)3次，矩陣384×224。

3．判斷標(biāo)準(zhǔn)

①解剖結(jié)構(gòu)受累：與對(duì)側(cè)或正常眼外肌相比，眼外肌與病變難以區(qū)分，橫軸面表現(xiàn)為直徑增粗或變細(xì)。②形態(tài)改變：冠狀面圖像上眼外肌上下徑≥左右徑視為球形改變；上下徑和左右徑均勻性增加視為條形改變；介于兩者之間的視為不規(guī)則增厚。③累及形式：腫瘤組織直接侵犯眼外肌稱為浸潤(rùn)；腫瘤組織包繞在眼外肌周邊稱之包裹。④信號(hào)特點(diǎn)。

結(jié) 果

1．部位及數(shù)目

60例患者共有75只眼受累，單側(cè)眼外肌受累45例（左側(cè)24例，右側(cè)21例），雙側(cè)眼外肌受累15例，共有218條眼外肌受累（占41．5%，共有眼外肌525條），僅表現(xiàn)為眼外肌異常3例（4眼），伴有眶內(nèi)其他結(jié)構(gòu)受累57例（71眼）。累及1條、2條、3條和4條及以上的眼外肌分別為20眼、14眼、20眼和21眼（其中4條7眼、5條6眼、6條4眼、7條4眼）。累及提上瞼肌48條，上直肌44條，下直肌27條，內(nèi)直肌29條，外直肌32條，下斜肌25條，上斜肌13條（圖1～7）。

圖1 增強(qiáng)脂肪抑制冠狀面T1WI示左側(cè)下斜?。┎灰?guī)則增粗。圖2 增強(qiáng)脂肪抑制冠狀面T1WI示病變累及右側(cè)眼上肌群、上斜?。ㄩL(zhǎng)箭），同時(shí)累及同側(cè)骨膜下間隙及蝶骨大翼（短箭）。圖3 增強(qiáng)脂肪抑制冠狀面T1WI示病變位于肌錐內(nèi)外間隙，累及右側(cè)眼眶所有眼外肌，部分眼外肌被包裹（箭），與病變難以區(qū)分，上直肌、內(nèi)直肌、下直肌較對(duì)側(cè)增粗。圖4 雙側(cè)淚腺M(fèi)ALT淋巴瘤，增強(qiáng)脂肪抑制冠狀面T1WI示病變推壓雙側(cè)眼上肌群及外直肌向內(nèi)、向下移位，眼外肌均未見(jiàn)明顯增粗。 圖5 患者，男，54歲，右側(cè)眼眶MALT淋巴瘤，增強(qiáng)脂肪抑制冠狀面T1WI示病變累及右側(cè)內(nèi)直肌，肌腱較對(duì)側(cè)增粗（箭）。 圖6 患者，男，51歲，右側(cè)眼眶MALT淋巴瘤，增強(qiáng)脂肪抑制橫軸面T1WI示病變累及右側(cè)外直肌，肌腹較對(duì)側(cè)增粗（箭）。 圖7 患者，男，51歲，右側(cè)MALT淋巴瘤，增強(qiáng)脂肪抑制矢狀面T1WI示病變累及下直肌，表現(xiàn)為整條眼外肌增粗（箭）。

218條受累眼外肌中：65條未見(jiàn)明顯增粗，表現(xiàn)為包裹、浸潤(rùn)、受壓變形或移位（圖4）；153條增粗，其中肌腱增粗7條（圖5），肌腹增粗10條，肌腱肌腹同時(shí)增粗58條（圖6），肌腹及后方肌腱增粗4條，整條眼外肌增粗74條（圖7）。

2．形態(tài)及邊緣

在75眼（218條）眼外肌受累病例中，表現(xiàn)為條形45條，球形13條，不規(guī)則形160條；邊緣清晰61條，模糊157條。

3．信號(hào)特點(diǎn)

與同層面的腦灰質(zhì)相比，T1WI呈低信號(hào)2條，呈等信號(hào)216條；T2WI呈等信號(hào)217條，呈低信號(hào)1條；信號(hào)均勻210條，不均勻8條；增強(qiáng)掃描呈均勻輕度強(qiáng)化18條，均勻中等強(qiáng)化128條；不均勻輕度強(qiáng)化19條，不均勻中等強(qiáng)化53條。

4．其他

病變同時(shí)累及肌錐外間隙62側(cè)，肌錐內(nèi)間隙43側(cè)，眶隔前38側(cè)，骨外膜間隙14側(cè)，視神經(jīng)及鞘受累31側(cè)，Tenon′s囊受累42側(cè)。

討 論

眼眶原發(fā)淋巴瘤比較少見(jiàn)，多為系統(tǒng)淋巴瘤的局部表現(xiàn)，占眼眶惡性腫瘤的4%～12%［3－4］。根據(jù)WHO修定的歐美淋巴瘤分類標(biāo)準(zhǔn)（revised european American classification of lymphoid neoplasm，REAL），眼眶淋巴瘤可以分為MALT、LPL、FL、DLBCL及其他類型［5］。研究表明，眼眶淋巴瘤51%來(lái)源于結(jié)膜，很少起源于眼外肌［6］，多為眶內(nèi)淋巴瘤累及所致［7］。在本研究中，盡管420條眼外肌中有218條受累，但病變主體仍為眼眶，起源于眼外肌以外的結(jié)構(gòu)，與以上結(jié)果類似。Fukuhara等［8］認(rèn)為，累及眼外肌的主要為MALT淋巴瘤，在本研究中，累及眼外肌的淋巴瘤包括各種類型（MALT 47例，DLBCL 7例，F(xiàn)L和LPL各1例，T細(xì)胞淋巴瘤3例，NKT淋巴瘤1例），但仍以MFLT為主。

本研究表明，眼眶淋巴瘤累及眼外肌以單側(cè)為多見(jiàn)（45例），且可累及眶內(nèi)多條眼外肌，以3條以內(nèi)眼外肌受累為主（1條、2條、3條受累分別是20眼、14眼、20眼），這與以往文獻(xiàn)一致［9－11］。Gerbino等［12］認(rèn)為眼眶淋巴瘤主要累及上直?。?0%）和提上瞼肌（40%），其他眼外肌偶可累及；而國(guó)內(nèi)研究也認(rèn)為眼外肌受累時(shí)多為上直肌［10，13－14］。但在本研究中，受累眼外肌呈以提上瞼肌（48條）、上直?。?4條）和外直肌（32條）為主，同時(shí)可以累及其他眼外?。ㄈ缦轮奔?7條，下斜肌25條），推測(cè)可能與這些眼外肌的走行有關(guān)。提上瞼肌為眼瞼肌，前方腱膜形成眼上橫韌帶，向前止于上眼瞼的瞼板前、上瞼溝和皮下組織，向外橫向分隔淚腺中部止于外側(cè)眶壁，后方肌鞘與上直肌緊密連接。下斜肌起自淚囊窩外側(cè)的淚筋膜，經(jīng)下直肌下后方附著于眼球后部外下方，肌鞘與下直肌肌鞘融為一體；下直肌肌鞘分為前后兩層，上層參與形成Tenon′s囊，下層形成Lockwood韌帶，止于下瞼板與眼輪匝肌間的纖維上［15］。而眼眶真正淋巴組織主要分布于眼瞼、結(jié)膜及淚腺，眼眶淋巴瘤多起源于以上部位，然后向眶內(nèi)浸潤(rùn)。盡管沒(méi)有證據(jù)表明眼外肌及鞘膜存在淋巴組織，但眶部淋巴瘤經(jīng)常沿肌錐外間隙向眶內(nèi)浸潤(rùn)的特性提示它們存在的可能性。

以往文獻(xiàn)認(rèn)為淋巴瘤累及眼外肌時(shí)多表現(xiàn)為增粗［13］、很少出現(xiàn)擠壓的現(xiàn)象［9］。而本組受累眼外肌形態(tài)多樣，不僅表現(xiàn)為包裹、浸潤(rùn)，而且可見(jiàn)受壓變形（65條）或增粗（153條），推測(cè)與眼外肌受累的時(shí)間有關(guān)。淋巴瘤主要由未分化細(xì)胞和明顯異型的淋巴細(xì)胞組成，缺乏纖維基質(zhì)，盡管無(wú)包膜，但腫瘤質(zhì)地比較密實(shí)；在眼眶呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，對(duì)有較硬鞏膜包繞的眼球而言機(jī)械推移效應(yīng)不明顯；但對(duì)僅有鞘膜包繞的眼外肌來(lái)說(shuō)硬度仍較高。在受累早期階段，由于眼外肌鞘膜完整且本身硬度低、抗壓性弱，可以僅表現(xiàn)為受壓、變形或移位；隨著病變進(jìn)展，腫瘤細(xì)胞突破鞘膜，不同程度累及鞘內(nèi)肌肉纖維，表現(xiàn)為肌腹肌腱的增粗。

不僅如此，在以往文獻(xiàn)認(rèn)為淋巴瘤眼極少單純累及肌腱［10］，主要表現(xiàn)為肌腹肌腱同時(shí)增粗［7］，這與本研究結(jié)果存在一定差異。本研究中，受累眼外肌表現(xiàn)為單純肌腱（7條）、肌腹（10條）或肌腹和后組肌腱（4條）的增粗，可能的原因是與腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)的部位有關(guān)。盡管肌腱主要有纖維結(jié)締組織構(gòu)成，含有較少淋巴組織，但其表面存在的鞘膜為腫瘤的浸潤(rùn)提供了可能。而且筆者還觀察到除了肌腹肌腱同時(shí)增粗（58條）外，更多表現(xiàn)為包括前后方肌腱及肌腹的整條眼外肌的增粗（74條），推測(cè)這可能與浸潤(rùn)的部位、侵犯眼外肌的腫瘤細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)。由于眼眶淋巴瘤多見(jiàn)于眶后脂肪間隙的前方，常可累及浸潤(rùn)?quán)徑弁饧?，多表現(xiàn)為肌腹肌腱的增粗；但腫瘤由于鞘膜限制而浸潤(rùn)受限，但沿眼外肌浸潤(rùn)阻力較??；因此隨著病情的進(jìn)展和浸潤(rùn)的腫瘤細(xì)胞多，可以出現(xiàn)整條眼外肌彌漫受累的癥狀。

眾所周知，CT為密度成像，對(duì)骨質(zhì)變化敏感性較高，在眼眶淋巴瘤顯示時(shí)腫瘤與眼外肌均呈軟組織密度影，缺乏特異性及清晰度；而MRI對(duì)腫瘤病變的部位、形態(tài)、邊緣等顯示較好，是觀察眼外肌病變最有價(jià)值的方法。冠狀面尤其是增強(qiáng)脂肪抑制掃描可以觀察眼外肌直徑、分布，并擅長(zhǎng)顯示斜肌等微小結(jié)構(gòu)；而橫軸面、斜矢狀面觀察眼外肌走行、形態(tài)改變、與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系較佳。在本組研究中，冠狀面圖像顯示眼外肌呈圓形改變13條，條形改變45條，不規(guī)則形改變160條，推測(cè)可能與眼眶淋巴瘤主要以B淋巴細(xì)胞來(lái)源，惡性程度低，部分肌纖維因受累時(shí)間、部位的差別而表現(xiàn)為形態(tài)各異。在MRI信號(hào)特征上，受累眼外肌缺乏特異性，與腦灰質(zhì)相比，T1WI、T2WI均以中等信號(hào)為主，極少部分呈長(zhǎng)T1短T2信號(hào)，提示眼外肌纖維化的可能。增強(qiáng)掃描多呈輕中度均勻強(qiáng)化，這與眼眶淋巴瘤惡性程度較低、浸潤(rùn)性弱有關(guān)；少部分表現(xiàn)為輕中度不均勻強(qiáng)化，提示病變的征象，可能與眼外肌不同部位受侵時(shí)間、腫瘤細(xì)胞增生情況不同有關(guān)。

淋巴瘤累及眼外肌的主要與炎性假瘤相鑒別，后者發(fā)生部位大多較淋巴瘤偏后，累及組織結(jié)構(gòu)邊界更為模糊，眼外肌增粗以肌腱附著處明顯，單條眼外肌受累時(shí)多為外直肌，且對(duì)激素治療有效。其次需與非特異性眶部肌炎相鑒別，后者77．8%僅累及單塊肌肉，表現(xiàn)為中等程度大小、長(zhǎng)形且邊緣清楚［16］。

綜上所述，淋巴瘤累及眼外肌的特征主要是多眼外肌受累、以眼上肌群為著，形態(tài)表現(xiàn)多樣。

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欄目主持：石鶴 聯(lián)系電話：027－83662875 15926283035

Analysis of MRI features in lymphoma patients with extraocular muscle invasion

GUO Peng－de，YAN Fei，ZHANG Qing，etal．Department of Radiology，Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，P．R．China

Objective：To study the MRI characteristics of lymphoma with extraocular muscle invasion，including the number，location，degree of invasion and morphology changes．Methods：The MR images of 60patients with pathology confirmed lymphoma with extraocular muscle invasion were retrospectively analyzed．Results：Of the 60patients with lymphoma，totally 75eyes with 218pieces of extraocular muscle were invaded．Only extraocular muscles were invaded in 3patients（4eyes），but invasion of extraocular muscle accompanied with other intra－ocular structures were showed in 57patients（71 eyes）．Unilateral extraocular muscles were invaded in 45patients and 15patients had bilateral lesions．In total，20，14，20and 21eyes had invasion of one，two，three and≥four of extraocular muscles，respectively．The involved extraocular muscles were levator palpebrae superioris（n＝48），rectus oculi superior（n＝44），rectus oculi inferior（n＝27），rectus oculi medialis（n＝29），rectus oculi lateralis（n＝32），obliquus oculi inferior（n＝25），and 13obliquus oculi superior（n＝13）．Among the involved extraocular muscles，there were muscle compression or displacement yet with no enlargement（n＝65）and muscle enlargement（n＝153）．Of the oculi muscle with enlargement，the invaded pattern included only tendon（n＝7），only venter musculi（n＝10）was effected，tendon accompanied with venter musculi（n＝58），venter musculi accompanied with posterior tendon（n＝4），and the entire muscle enlargement（n＝74）．The morphology of invaded muscle showed as stripe shape（n＝45），spherical shape（n＝13）and irregular shape（n＝160）．Compared with the grey matter of the same level，the invaded muscle was isointense on T1WI and T2WI．After contrast administration，mildly and homogeneously（n＝18），moderately and homogeneously（n＝128），mildly and heterogeneously（n＝19），moderately and heterogeneously enhancement（n＝53）were revealed．Conclusion：Lymphoma invasion of extraocular muscles was characterized by involvement of multiple muscles with various morphology，mostly showed as isointensity on T1WI and T2WI．

Orbit；Lymphoma；Extraocular muscle；Magnetic resonance imaging

R445．2；R739．7

A

1000－0313（2015）03－0232－04

10．13609／j．cnki．1000－0313．2015．03．006

2014－10－25

2014－12－04）

100078 北京，北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院放射科（郭鵬德）；100050 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射科（王振常）；100730 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院放射科（郭鵬德、張青、燕飛、李書玲、常青林、鮮軍舫）

郭鵬德（1973－），男，河南鹿邑人，博士，主治醫(yī)師，主要從事頭頸部影像學(xué)診斷工作。

王振常，E－mail：cjr．wzhch＠vip．163．com；鮮軍舫，E－mail：cjr．xianjunfang＠vip．163．com

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才（學(xué)科帶頭人2011－2－10）；北京市自然科學(xué)基金（7112030）；北京市優(yōu)秀人才培養(yǎng)資助D類（2010D003034000033）