楊茹，胡富碧，唐偉，肖波，張小明

·腹部影像學(xué)·

急性胰腺炎肝損害的DWI研究

楊茹，胡富碧，唐偉，肖波，張小明

目的：探討急性胰腺炎（AP）嚴(yán)重程度與肝損害相關(guān)性及肝臟ADC值對評價肝損害的價值。方法：回顧性分析103例AP患者的臨床資料，根據(jù)血生化指標(biāo)將AP分為肝功能損害組和肝功能正常組，根據(jù)APACHEⅢ評分將AP分為輕度（＜30分）和重度（≥30分）兩組。分析AP肝損害發(fā)生率與APACHEⅢ評分的相關(guān)性，肝臟ADC值與AST、ALT及APACHEⅢ評分的相關(guān)性。結(jié)果：103例AP患者肝損害發(fā)生率為62%，肝損害發(fā)生率與APACHEⅢ評分正相關(guān)（P＜0．05）。肝功能損害組肝臟ADC值低于肝功能正常組（P＜0．05）。肝功能損害組ADC值與ALT、AST均呈負(fù)相關(guān)（r＝－0．584，P＜0．05；r＝－0．731，P＜0．05）。肝功能損害組中，重度AP的肝臟ADC值低于輕度AP（P＜0．05）。結(jié)論：AP患者肝功能損害發(fā)生率隨APACHEⅢ評分升高而升高，ADC值在一定程度上可以預(yù)測和評價AP所致肝損害。

急性胰腺炎；肝功能損害；磁共振成像；擴散加權(quán)成像

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床常見的急腹癥之一，由于體內(nèi)細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)釋放，常會導(dǎo)致多器官功能受損?；诮馄饰恢?、生理功能、血流動力學(xué)等方面原因，AP常首先累及肝臟，引起肝功能異常［1］。肝功能受損可加重AP病情，影響治療和預(yù)后，因此早期評價AP引起的肝損害對于制定合理的治療方案和評估預(yù)后至關(guān)重要。常規(guī)影像學(xué)技術(shù)尚不能準(zhǔn)確地從微觀水平評價肝臟炎癥過程、細(xì)胞凋亡或壞死。DWI是一種評價組織水分子擴散運動程度的成像技術(shù)，它能夠一定程度上反映細(xì)胞密度和細(xì)胞膜完整性。有文獻(xiàn)報告DWI能夠用于評價慢性肝病和肝損害［2－4］，但是相關(guān)AP肝損害DWI的研究未見報道。本研究以臨床急性生理和慢性健康評估Ⅲ（acute physiology and chronic health evaluationⅢ，APACHEⅢ）為標(biāo)準(zhǔn)，對AP嚴(yán)重程度進行及肝損害進行評價分析，并采用DWI研究AP肝損害情況。

材料與方法

1．臨床資料

回顧性分析2010年2月－2011年3月在本院住院治療并接受MRI檢查的AP患者的病例資料，所有病例均經(jīng)臨床、實驗室及影像學(xué)綜合判斷確診。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①首次發(fā)??；②有典型上腹部疼痛癥狀；③實驗室檢查血清淀粉酶、脂肪酶升高＞3倍，排除其他原因引起的酶升高；④無MRI檢查禁忌證，上腹部MRI檢查必須在入院72h之內(nèi)；⑤有完整的入院肝功能測試結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胰腺腫瘤；②既往有AP或慢性胰腺炎病史；③合并腹腔、腹膜后間隙其他感染性、出血性疾??；④常規(guī)MRI圖像質(zhì)量未達(dá)到診斷要求；⑤合并其他類型的病毒性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎、脂肪肝等慢性肝病或肝臟腫瘤，或合并其他疾病導(dǎo)致的肝損害。最終103例AP患者入選本研究，男61例，女42例，年齡15～82歲，平均（52±16）歲，所有患者均有完整的入院臨床評價以及實驗室檢查結(jié)果。AP的病因：膽結(jié)石54例（52．4%），高脂肪膳食21例（20．4%），特發(fā)性17例（16．5%），酒精濫用7例（6．8%），術(shù)后狀態(tài)4例（3．9%）。103例中51例接受了動態(tài)增強磁共振成像，85例具有符合臨床診斷要求和無嚴(yán)重偽影的肝臟DWI圖像。

2．檢查技術(shù)

采用GE Signa Excite 1．5T超導(dǎo)全身磁共振成像儀，8通道相控陣列腹部線圈。掃描序列包括橫軸面脂肪抑制梯度回波（gradient－echo T1weighted image，GRE）T1WI、橫斷面快速恢復(fù)快速自旋回波呼吸門控（respiratory－triggered axial fast recovery fast spin echo T2weighted image，F(xiàn)RFSE）T2WI加脂肪抑制序列、冠狀面和橫軸面單次激發(fā)快速自旋回波（single shot fast spin echo，SSFSE）T2WI序列、單次激發(fā)快速自旋回波MRCP、雙回波化學(xué)位移快速擾相梯度同反相位序列（fast spoiled gradient echo－in phase and out of phase）、DWI、脂肪抑制三維快速擾相梯度回波（3－dimensional fast spoiled gradient echo，3DFSPGR T1WI）Gd－DTPA動態(tài)增強。掃描范圍自膈頂至腎臟下緣。DWI掃描采用SE－EPI序列，并采用短時翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列進行脂肪抑制，掃描參數(shù)：TR 4175ms，TE 53．8ms，TI 150ms，視野420mm×420mm，矩陣192×256，采集頻帶寬250Hz，1次信號平均，層厚5mm，間隔3mm，在X、Y、Z軸3個方向上施加擴散梯度，b值取0和500s／mm2，層數(shù)20，屏氣采集，掃描時間約21s。掃描前要求患者禁食6h，所有患者均簽訂MRI檢查同意書，MRI檢查均在入院后3d內(nèi)進行。

3．?dāng)?shù)值測量

將DWI圖像數(shù)據(jù)傳入AW 4．1－04工作站，使用工作站Functool 2軟件自動生成表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）偽彩圖。在ADC圖上進行ADC值測量。測量時選取肝門水平層面，在肝右后葉不同區(qū)域選取3個同樣大小的圓形或橢圓形興趣區(qū)（ROI），避開肉眼可見的血管和膽管區(qū)，且離肝臟表面0．5cm以上；ROI面積約250mm2；最后取其3個不同位置的平均值（圖1～2）。

4．圖像分析

由兩名腹部組放射診斷醫(yī)師在不知道臨床評價及實驗室檢查結(jié)果的情況下進行盲法閱片，主要分析判斷AP類型，對結(jié)論有分歧的病例，共同協(xié)商達(dá)成一致。將AP分為水腫型和壞死型，胰腺壞死在MRI上表現(xiàn)為T1WI上局灶性低信號，T2WI上局灶性高信號，增強掃描表現(xiàn)為壞死區(qū)域無強化。同時，觀察并記錄肝實質(zhì)信號強度、肝血流灌注、肝周圍間隙等異常表現(xiàn)。

5．生化檢測

所有患者在入院后48h內(nèi)采集空腹靜脈血，應(yīng)用全自動生化分析儀測定血清肝功能指標(biāo)。選取反映肝功能損害程度的主要指標(biāo)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）進行分析。

6．APACHEⅢ評分

搜集所有患者入院后24h內(nèi)臨床15項生理指標(biāo)（腋窩溫度、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、動脈血PH、血清鈉、膽紅素、尿量、尿素氮、血清肌酸酐、血糖、血白蛋白、紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計數(shù)、簡化的GCS評分）。采用APACHEⅢ評分量表［5］對每例患者進行評分，所有指標(biāo)均選取24h內(nèi)的最差值，根據(jù)APACHEⅢ評分標(biāo)準(zhǔn)分別計算相應(yīng)得分。前期研究表明，當(dāng)APACHEⅢ為30分時，是區(qū)別輕度和重度AP較好的閾值［6］，因此本研究中筆者將所有患者分為輕度（APACHEⅢ＜30分）和重度（APACHEⅢ≥30分）兩組。

7．統(tǒng)計分析

采用SPSS 13．0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。肝損害發(fā)生率的差異比較采用χ2檢驗；肝功能正常與肝受損AP患者、肝功能損害組輕度與重度AP患者的肝臟ADC值的比較均采用獨立樣本t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析；AP肝損害發(fā)生率和肝臟ADC值與生化指標(biāo)（ALT、AST）及APACHEⅢ評分的相關(guān)性均采用Spearman等級相關(guān)性分析。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1．肝損害發(fā)生情況與APACHEⅢ相關(guān)性

103例AP患者中，肝損害發(fā)生率為62%（64／103）。水腫型AP 85例（83%）和壞死型AP 18例（17%）的肝損害發(fā)生率分別為56．5%（48／85）和88．9%（16／18），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝6．64，P＝0．01）。

103例AP患者平均APACHEⅢ評分為22．6± 11．6分（范圍2～58分），其中76例患者為輕度AP（APACHEⅢ評分＜30分），而27例為重度AP（APACHEⅢ評分≥30分）。輕、重度AP患者肝損害發(fā)生率分別為52．6%（40／76）和88．9%（24／27），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝11．13，P＝0．001）。肝損害的發(fā)生率與APACHEⅢ評分呈正相關(guān)（r＝0．362，P＜0．05）。

圖1 女，47歲，急性水腫型胰腺炎。a）T1WI示胰腺體積增大（箭），邊緣毛糙；b）T2WI示胰腺體積增大、胰腺胰尾部被膜水腫、信號增高（箭）；c）DWI圖（b＝500s／mm2）；d）ADC圖，3個興趣區(qū)放置于肝右后葉不同區(qū)域測量ADC值。圖2 男，49歲，急性壞死型胰腺炎。a）T1WI示胰腺體積增大，信號降低，胰周見條片狀高信號出血區(qū)（箭）；b）T2WI示高信號出血灶（長箭）及肝周積液（短箭）；c）DWI圖（b＝500s／mm2）；d）ADC圖，3個興趣區(qū)放置于肝右后葉不同區(qū)域測量ADC值。

2．AP及肝損害的MRI

MR圖像上，64例可見肝臟異常表現(xiàn)，脂肪肝33例，占51．6%，肝實質(zhì)一過性灌注異常3例，占10．3%，肝門靜脈周圍淋巴水腫19例，占30．0%，肝周積液27例，占42．2%。

85例患者肝臟DWI，肝功能損害組中重度AP肝實質(zhì)ADC低于輕度AP，分別為（1．05±0．197）× 10－3、（1．22±0．148）×10－3mm2／s（t＝3．942，P＜0．05）。AP患者肝功能損害組肝實質(zhì)ADC值低于肝功能正常組，分別為（1．10±0．203）×10－3、（1．32± 0．188）×10－3mm2／s（t＝－4．757，P＜0．05）。肝實質(zhì)ADC值與血清AST水平和ALT水平呈負(fù)相關(guān)（r＝－0．584，P＜0．05；r＝－0．731，P＜0．05，圖3、4）。肝實質(zhì)ADC值與APACHEⅢ評分無明顯相關(guān)性（r＝－0．112，P＞0．05）。

討 論

目前有關(guān)AP的各種影像學(xué)研究報道主要集中在評價AP本身及其局部并發(fā)癥。然而，有關(guān)AP累及其他臟器的影像學(xué)相關(guān)研究報告很少，筆者觀察總結(jié)了急性胰腺炎患者肝臟MR表現(xiàn)及伴發(fā)的一些異常征象，重點研究了AP所致肝損害的DWI，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)至今未見類似報道。本研究中，常規(guī)MRI發(fā)現(xiàn)AP肝臟異常征象包括肝臟脂肪變性、一過性肝臟灌注異常、肝門靜脈周圍淋巴水腫以及肝周積液，這些異常征象可能反映不同程度炎癥累及肝臟，其中肝臟脂肪變性發(fā)生率最高，約占51．6%。作者前期研究亦發(fā)現(xiàn)大多數(shù)AP患者MRI上存在肝臟脂肪變性，并且脂肪變性的MR嚴(yán)重程度與AP嚴(yán)重程度和血清甘油三脂水平相關(guān)，此外，隨訪治愈后的AP患者MRI發(fā)現(xiàn)原來存在的肝臟脂肪變性消失［7］。此外，有研究報道一過性肝臟灌注異常主要與肝門靜脈灌注量減少或炎癥反應(yīng)有關(guān)，它可以發(fā)生在各種肝臟和血管性疾病增強CT和增強MR中，表現(xiàn)為各種不同形態(tài)的強化［8］。AP中肝臟出現(xiàn)一過性灌注異常，可能與炎癥反應(yīng)及血流循環(huán)異常所致，目前CT灌注成像研究表明在重癥AP的早期肝臟動脈灌注量有所增加［9］。但是這些常規(guī)MR異常征象在本研究各級AP中樣本量相對較少，沒有進一步的統(tǒng)計學(xué)分析，在今后的研究中將擴大樣本量進行詳細(xì)研究。

圖3 ADC值與ALT的相關(guān)性（r＝－0．731，P＜0．01）。 圖4 ADC值與AST的相關(guān)性（r＝－0．584，P＜0．01）。

AP所致肝損害機制目前尚不完全明確，大多數(shù)觀點認(rèn)為是多種因素相互作用的結(jié)果，可能是由于局部炎癥擴散、炎癥介質(zhì)釋放以及血流動力學(xué)變化所致。炎癥介質(zhì)和滲出物可以通過相應(yīng)筋膜影響鄰近實性器官，如腎臟、肝臟和脾臟等［10］。胰腺靜脈首先回流至肝臟，同時肝臟也是各種細(xì)胞因子及毒物滅活場所，因此肝臟是AP最常累及的臟器之一。AP炎癥擴散到肝臟的直接途徑主要是通過肝十二指腸韌帶到達(dá)肝門，最終沿著Glissonian鞘擴散［11－12］。AP所致肝損害的病理改變包括肝細(xì)胞變性、細(xì)胞內(nèi)空泡形成、充血等炎性浸潤［13］。早期診斷AP所致肝損害具有重要的臨床意義，影響治療方案的制定及預(yù)后。

本研究中，AP所致肝損害發(fā)生率為62%，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AP所致肝損害發(fā)生率與APACHEⅢ評分呈正相關(guān)（r＝0．362，P＜0．05）。輕度與重度AP肝損害發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。有研究認(rèn)為磁共振嚴(yán)重程度指數(shù)（MR severity index，MRSI）對肝損傷的AP的評價作用有限，MRSI尚不能作為預(yù)測AP肝受損的指標(biāo)［14］。MRSI能較準(zhǔn)確預(yù)測AP的局部并發(fā)癥，但是不能用來準(zhǔn)確預(yù)測全身性并發(fā)癥［15］。APACHEⅢ具有反映系統(tǒng)并發(fā)癥的優(yōu)點。APACHEⅢ評分越高，患者的全身情況越差［16］。因為APACHEⅢ評分主要體現(xiàn)生理指標(biāo)的變化，對于局部病變情況的反映不充分，但是對于患者全身系統(tǒng)并發(fā)癥有很好的提示作用［17］。本研究結(jié)果表明肝損害與APACHEⅢ評分有一定的相關(guān)性，在一定程度上可以預(yù)測AP所伴發(fā)的肝損害，APACHEⅢ評分越高提示并發(fā)肝損害可能性越大。

DWI是一種評價組織水分子擴散運動程度的成像技術(shù)，它能夠一定程度上反映組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)密度和細(xì)胞膜完整性。已經(jīng)有文獻(xiàn)報告DWI能夠用于評價慢性肝病和肝損害［2－4］。本研究中，肝功能正常平均ADC值大于異常患者ADC值，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），ADC值與生化指標(biāo)ALT和AST呈負(fù)相關(guān)（r＝－0．584，P＜0．05；r＝－0．731，P＜0．05）。血清ALT和AST是評價肝細(xì)胞損害敏感參數(shù)［18］，血清轉(zhuǎn)氨酶升高可能反映肝細(xì)胞壞死和或變性［19］。有研究發(fā)現(xiàn)重癥壞死型胰腺炎實驗?zāi)Ｐ椭懈渭?xì)胞損害顯著，AST、ALT和LDH水平升高［20－21］。因此，本研究結(jié)果表明ADC值的改變提示可能存在肝損害。Shang等［4］認(rèn)為，ADC值的下降主要與肝細(xì)胞細(xì)胞毒性水腫引起細(xì)胞間隙減少從而導(dǎo)致水分子擴散運動受限有關(guān)。此外，ADC值可能還與炎癥所致肝臟微循環(huán)障礙有關(guān)，此結(jié)論還需要進一步深入研究。肝功能損害組中，輕、重度AP患者肝實質(zhì)ADC值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），輕度AP的肝實質(zhì)ADC值大于重度AP，提示間接反映織細(xì)胞結(jié)構(gòu)密度和細(xì)胞膜完整性ADC值在不同嚴(yán)重程度AP間存在差異，重度AP中肝細(xì)胞損害可能較重。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究是回顧性分析，患者生化檢測時間與MRI檢查時間沒有完全匹配，并且沒有研究AP治療后肝臟MRI變化；其次，本研究中重度急性胰腺炎患者比例較小，這可能會給研究結(jié)果造成一些偏差；最后，本研究沒有做肝臟相關(guān)病理分析，但AP患者進行肝穿刺活檢不符合臨床實際需求。綜上所述，APACHEⅢ在一定程度可以預(yù)測AP發(fā)生肝損害，ADC值可以初步評估AP及AP所致肝損害嚴(yán)重程度。

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《磁共振成像》雜志2015年征訂啟事

《磁共振成像》雜志是由中華人民共和國衛(wèi)生部主管、中國醫(yī)院協(xié)會和首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院共同主辦的國家級學(xué)術(shù)期刊，國內(nèi)統(tǒng)一刊號：CN 11－5902／R，ISSN 1674－8034，國內(nèi)外公開發(fā)行。該刊為雙月刊，逢單月20日出版，大16開，80頁。2010年1月創(chuàng)刊，主編為戴建平教授。

該刊是國內(nèi)第一本醫(yī)學(xué)磁共振成像專業(yè)的學(xué)術(shù)期刊，目前已被美國《化學(xué)文摘》（CA）、美國《劍橋科學(xué)文摘（自然科學(xué)）》（CSA）、美國《烏利希期刊指南》、波蘭《哥白尼索引》（IC）、中國核心期刊（遴選）數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫收錄，已被27個國家和地區(qū)讀者檢索和閱讀。

《磁共振成像》雜志注重內(nèi)容的科學(xué)性、前沿性、實用性和原創(chuàng)性，重點報道磁共振成像技術(shù)的臨床應(yīng)用與基礎(chǔ)研究，內(nèi)容包括人體各部位磁共振成像、功能磁共振成像、磁共振成像序列設(shè)計和參數(shù)優(yōu)化、磁共振對比劑的優(yōu)化方案、新型磁共振對比劑的開發(fā)與應(yīng)用、磁共振引導(dǎo)下介入治療、磁共振物理學(xué)、磁共振成像的質(zhì)量控制等，以及磁共振成像最新進展和發(fā)展趨勢。主要欄目設(shè)置如下：名家訪談、學(xué)術(shù)爭鳴、海外來稿、視點聚焦、基礎(chǔ)研究、臨床研究、技術(shù)研究、講座、綜述、讀片、資訊、編讀往來等，述評、經(jīng)驗交流等欄目也將陸續(xù)推出。該刊將為磁共振領(lǐng)域的科研和臨床工作者搭建一個全新的專業(yè)學(xué)術(shù)交流平臺，成為醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)學(xué)院校、科研院所、圖書館的必備刊物！投稿具體要求詳見本刊官方網(wǎng)站：http：／／www．cjmri．cn。收稿郵箱：editor＠cjmri．cn。

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（磁共振成像編輯部）

Study of diffusion weighted imaging in the assessment of liver damage in acute pancreatitis

YANG Ru，HU Fu－bi，TANG Wei，et al．Department of Radiology，the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College，Chengdu 610500，P．R．China

Objective：To evaluate the correlation of severity of acute pancreatitis（AP）and liver damage，and to assess the significance of ADC value in the evaluation of liver damage．Methods：The clinical materials of 103patients with AP were retrospectively analyzed．All of the patients were divided into impaired liver function group and normal liver function group，and further divided into severe AP（≥30scores）and mild AP（＜30scores）group according to APACHEⅢscoring system．The correlation between the incidence of liver damage and APACHEⅢscore，the ADC value of liver and ALT，AST levels and APACHEⅢscore were analyzed．Results：Of the 103patients with AP，the incidence of liver damage was 62% and was positively correlated with the APACHEⅢscore（P＜0．05）．The ADC value of liver in AP patients with impaired liver function was lower than that with normal liver function（P＜0．05）．The ADC values of liver were negatively correlated with the serum AST level and ALT level respectively（r＝－0．584，P＜0．05；r＝－0．731，P＜0．05）．Of the impaired liver function group，the ADC value of liver in severe AP was lower than that in mild AP（P＜0．05）．Conclusion：The incidence of liver damage in patients with AP increased following the APACHEⅢscore．ADC value is useful for prediction and evaluation of liver damage in patients with AP．

Acute pancreatitis；Liver damage；Magnetic resonance imaging；Diffusion weighted imaging

R445．2；R576

A

1000－0313（2015）03－0255－05

10．13609／j．cnki．1000－0313．2015．03．011

2014－07－22

2014－10－27）

610500 成都，成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科（楊茹、胡富碧）；637000 四川，醫(yī)學(xué)影像四川省重點實驗室，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科（唐偉、肖波、張小明）

楊茹（1986－），女，陜西周至人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事體部影像學(xué)研究工作。

張小明，E－mail：cjr．zhxm＠vip．163．com