陳晉平 李 津 周玉剛 華定新 溫峰云 張慧君

(河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院放射科，河北 廊坊 065000)

1 河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院CT室，河北 廊坊 065000

2 河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，河北 廊坊 065000

3 河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，河北 廊坊 065000

低張雙重對(duì)比造影是指用高密度的鋇液與低密度的氣體2種造影劑共同在胃腸腔內(nèi)形成影像的技術(shù)，目前此項(xiàng)技術(shù)以在消化道檢查中得到廣泛應(yīng)用，主要用于顯示微細(xì)黏膜結(jié)構(gòu)和微小疾病的檢查，同時(shí)能夠整體觀察上消化道的形態(tài)、輪廓及蠕動(dòng)情況，為病變的早期診斷提供影像學(xué)診斷依據(jù)，其效果能與內(nèi)窺鏡相媲美，以成為診斷消化道疾病的基本方法［1］。但在檢查時(shí)，要注射低張藥物以抑制胃腸蠕動(dòng)，降低張力，同時(shí)減少消化液分泌，臨床最常用的低張藥物為鹽酸消旋山莨菪堿注射液，其常規(guī)給藥途徑為肌肉注射，約5 min后產(chǎn)生低張效果，10～15 min后行上消化道氣鋇雙重造影。但注鹽酸消旋山莨菪堿注射液常出現(xiàn)M膽堿受體阻斷的不良反應(yīng)，如面紅、口干、視力模糊(擴(kuò)瞳作用)、心率加快、排尿困難及中樞中毒癥狀等副作用，因此注射前要詳細(xì)詢問患者病史，如有無心肌梗死、青光眼、前列腺增生等病史，后2種疾病禁用此藥。本研究擬根據(jù)中醫(yī)針灸經(jīng)絡(luò)理論，通過足三里穴位注射小劑量注鹽酸消旋山莨菪堿注射液，調(diào)節(jié)足陽明胃經(jīng)來影響胃腸功能活動(dòng)，以期達(dá)到氣鋇雙重造影低張的效果，旨在減少鹽酸消旋山莨菪堿注射液毒副作用，提供安全給藥劑量與途徑，增加患者的檢查率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院放射科2011-10—2013-04期間354例因上消化道疾病行低張氣鋇雙重造影檢查患者，隨機(jī)分為2組。試驗(yàn)組165例，其中男78例，女87例;年齡13～90歲，中位年齡38.6歲;主要臨床表現(xiàn)包括惡心、嘔吐132例，泛酸、燒心55例，季肋區(qū)痛及腹痛47例，腹脹65例，黑便17例，既往無其它病史。對(duì)照組189例，其中男87例，女102例;年齡25～87歲，中位年齡36.5歲;主要臨床表現(xiàn)包括惡心、嘔吐143例，泛酸、燒心77例，季肋區(qū)痛及腹痛53例，腹脹86例，黑便9例，既往無其它病史。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 設(shè)備與藥品 東芝800 mA數(shù)字胃腸機(jī);Ⅱ型硫酸鋇干混懸劑、雙重造影產(chǎn)氣劑，山東青島東風(fēng)化工有限公司;鹽酸消旋山莨菪堿注射液，天津金耀氨基酸有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020889，規(guī)格 1 mL∶10 mg。

1.2.2 檢查方法 2組檢查前均禁食水，從前日22:00點(diǎn)到檢查完畢。

1.2.2.1 試驗(yàn)組 用藥前詢問患者及家屬病史情況，確認(rèn)無誤后給藥。將1 mL(10 mg)鹽酸消旋山莨菪堿注射液，用0.9%氯化鈉注射液稀釋成2 mL，用5 mL一次性無菌注射器7號(hào)針頭抽取1 mL(相當(dāng)于藥量5 mg)，選擇任一側(cè)足三里穴，常規(guī)消毒后進(jìn)行注射，進(jìn)針得氣后即有痠、麻、脹針感，且回抽無血時(shí)，緩慢將藥液注入足三里，持續(xù)時(shí)間約30 s左右，期間左右旋轉(zhuǎn)針頭，注射完畢用干棉簽壓迫止血。后進(jìn)行腹部聽診，約5 min后可聞及腸鳴音減弱，10～15 min后進(jìn)行上消化道氣鋇雙重對(duì)比造影。

1.2.2.2 對(duì)照組 用藥前詢問患者及家屬病史情況，確認(rèn)無誤后給藥。采用臀大肌或三角肌常規(guī)肌肉注射鹽酸消旋山莨菪堿注射液2 mL(20 mg)，注射后進(jìn)行腹部聽診，約5 min后可聞及腸鳴音減弱，10～15 min后進(jìn)行上消化道氣鋇雙重對(duì)比造影。

1.2.2.3 上消化道氣鋇雙重對(duì)比造影 ①患者首先口服雙重造影產(chǎn)氣劑，后吞服濃度為200%W/V的Ⅱ型硫酸鋇懸濁液，總需要量約300～400 mL，以待順序性觀察食管、胃及十二指腸微細(xì)結(jié)構(gòu)及小病變;②首先在正位和左、右斜位觀察食管雙重對(duì)比造影，尤其注意黏膜早期病變，如早期食管癌;③讓患者重復(fù)翻轉(zhuǎn)身體，以達(dá)到均勻涂布到胃壁上，以俯臥位觀察胃竇前壁和胃前壁的黏膜雙重對(duì)比改變情況;④仰臥位左后斜位觀察胃體及胃竇后壁雙重對(duì)比造影像，仰臥位左后斜位觀察胃底及胃體上部，正位及仰臥位右前斜位觀察胃充盈像;⑤仰臥位左后斜位和正位觀察十二指腸雙重對(duì)比像情況。所有患者均進(jìn)行相同操作，應(yīng)用東芝800 mA數(shù)字胃腸機(jī)進(jìn)行影像觀察，全程跟蹤觀察黏膜的輕微改變，以1～2幀/s速度對(duì)食管、胃及十二指腸進(jìn)行多方位、多角度快速連續(xù)性攝片，并通過工作站后處理功能得到滿意的圖像。

1.3 結(jié)果評(píng)估 影像資料由放射科2名高年資醫(yī)師共同閱片評(píng)估，分析并記錄黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)和小病灶的形態(tài)、大小、分布、位置，以確定病變，對(duì)不一致處共同閱片討論達(dá)成一致意見。①對(duì)比2組雙重對(duì)比造影圖像在顯示食管、胃及十二指腸黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)及小病灶影像學(xué)特點(diǎn)，詳細(xì)記錄分析，本研究以觀察2組胃小溝、胃小區(qū)顯示情況為代表;②詳細(xì)觀察對(duì)比分析2組應(yīng)用鹽酸消旋山莨菪堿注射液的毒副作用，如面紅、口干、視力模糊、心率加快、排尿困難及中樞中毒癥狀等的發(fā)生率，并詳細(xì)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用單因素方差分析進(jìn)行組間比較，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 食管、胃及十二指腸黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)及小病灶圖像表現(xiàn)情況比較 本次曝光次數(shù)共4 602次，2 715次照片，其中顯示良好2 036張，顯示不良679張。食管雙重對(duì)比造影共計(jì)61例(病變40例)，其中試驗(yàn)組26例(病變17例)，對(duì)照組35例(病變23例);胃雙重對(duì)比造影共計(jì)113例(病變73例)，其中試驗(yàn)組53例(病變34例)，對(duì)照組60例(病變39例);十二指腸雙重對(duì)比造影共計(jì)180例(病變116例)，其中試驗(yàn)組86例(病變55例)，對(duì)照組94例(病變61例)。試驗(yàn)組食管、胃及十二指腸病變中診斷為食管癌10例，食管炎癥5例，食管靜脈曲張2例，胃潰瘍20例，胃癌8例，胃炎6例，十二指腸潰瘍47例，十二指腸炎及憩室8例;對(duì)照組食管、胃及十二指腸病變中診斷為食管癌14例，食管炎癥6例，食管靜脈曲張3例，胃潰瘍23例，胃癌9例，胃炎7例，十二指腸潰瘍51例，十二指腸炎及憩室10例。2組食管、胃及十二指腸黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)及小病灶圖像表現(xiàn)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 2組胃小溝、胃小區(qū)及各觀察部位小病灶顯示情況比較 見表1。

表1 2組胃小溝、胃小區(qū)及微小病變顯示情況比較 例(%)

由表1可見，2組在胃小溝、胃小區(qū)及各觀察部位小病灶顯示情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.3 2組鹽酸消旋山莨菪堿注射液毒副作用發(fā)生情況比較 見表2。

表2 2組鹽酸消旋山莨菪堿注射液毒副作用發(fā)生情況比較 例(%)

由表2可見，2組鹽酸消旋山莨菪堿注射液毒副作用發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生情況少于對(duì)照組。

3 討論

雙重對(duì)比造影能夠較早檢出上消化道腔內(nèi)腫瘤的形態(tài)、分布，尤其是對(duì)黏膜下浸潤生長腫瘤(食管癌、胃癌)及胃竇、賁門部疾病的診斷具有獨(dú)特價(jià)值。低張雙重對(duì)比造影能夠清晰顯示上消化道黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)和微小病變的形態(tài)、大小及位置等情況，尤其胃小溝、胃小區(qū)結(jié)構(gòu)的顯示能力，同時(shí)還能夠觀察消化道形態(tài)、輪廓及動(dòng)態(tài)觀察胃動(dòng)力改變等。隨著數(shù)字化影像廣泛應(yīng)用于胃腸道雙重對(duì)比檢查，檢查時(shí)間縮短，射線量減少，以及圖像后處理功能不斷增強(qiáng)，明顯提高圖像質(zhì)量，提高了雙重對(duì)比造影顯示細(xì)微解剖、病理結(jié)構(gòu)的能力，有助于微小病變和早期腫瘤病變的準(zhǔn)確診斷，給臨床醫(yī)師提供了更可靠的影像學(xué)診斷信息［2］。

山莨菪堿屬膽堿能神經(jīng)受體阻斷劑，其與M膽堿受體結(jié)合后競爭性地拮抗乙酰膽堿或膽堿受體激動(dòng)藥對(duì)M膽堿受體的激動(dòng)作用，從而降低蠕動(dòng)的幅度和頻率，松弛胃腸道平滑肌，抑制腺體分泌。當(dāng)鋇劑到達(dá)胃、十二指腸時(shí)，以適量的鋇劑與氣體混合，使黏膜最大限度面展平，有利于顯示細(xì)微的黏膜結(jié)構(gòu)和小病變，同時(shí)山莨菪堿通過M受體的阻斷作用，抑制胃、十二指腸腺體分泌，胃液減少，黏膜充分展開，有利于鋇劑均勻涂抹，充分顯示微小黏膜結(jié)構(gòu)(胃小溝、胃小區(qū))及小病灶，利于觀察病變及攝片［3］。

足三里穴是足陽明胃經(jīng)的主要穴位之一，具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪之功效。《針灸大成》云:“三里膝眼下，三寸兩筋間，能通心腹脹，善治胃中寒?！薄鹅`樞》:“邪在脾胃，則病肌肉痛，陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑;陽氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛，若俱不足，則有寒有熱，皆調(diào)于足三里。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，針灸刺激足三里穴可使胃腸蠕動(dòng)有力而規(guī)律，并能提高多種消化酶的活力，增進(jìn)食欲，幫助消化，同時(shí)對(duì)胃蠕動(dòng)具有雙向調(diào)節(jié)作用，隨機(jī)體功能狀態(tài)不同，胃功能有不同反應(yīng)［4-5］。因此，足三里在調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng)和功能活動(dòng)具有重要作用。

本研究充分發(fā)揮針灸經(jīng)絡(luò)理論，將藥物、針刺和穴位三位一體的治療作用有機(jī)結(jié)合，用于雙重對(duì)比造影低張藥物注射中來，以藥物為基礎(chǔ)，以針刺為手段，以穴位為途徑，共同作用于足陽明胃經(jīng)，來調(diào)節(jié)胃腸道。首先，針刺和藥物作用直接刺激經(jīng)絡(luò)穴位，發(fā)揮沿經(jīng)絡(luò)循行作用，以經(jīng)氣經(jīng)絡(luò)理論來調(diào)節(jié)胃腸活動(dòng)。再次，藥物在穴位處長時(shí)間停留，從而對(duì)足陽明胃經(jīng)長時(shí)間刺激，充分發(fā)揮藥效。最后，我們采用小劑量用藥(僅為對(duì)照組用量的25%)，即發(fā)揮最大調(diào)節(jié)胃腸道的作用，其實(shí)質(zhì)是通過神經(jīng)-體液系統(tǒng)作用于機(jī)體，發(fā)揮調(diào)節(jié)胃腸功能活動(dòng)［6］。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組采用足三里穴位注射，僅使用了對(duì)照組25%劑量的鹽酸消旋山莨菪堿注射液，就獲得相同的低張?jiān)煊皥D像，在顯示胃小區(qū)、胃小溝及各觀察部位小病灶方面無顯著差異(P＞0.05)，具有臨床診斷意義。同時(shí)結(jié)果還表明，試驗(yàn)組因?yàn)樗幬飫┝啃?，毒副作用發(fā)生情況明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，降低了毒副作用發(fā)生率。因此，本方法既滿足影像圖像的診斷需求，又減少藥物劑量，降低藥物的毒副作用，高血壓、青光眼及前列腺肥大等患者也能進(jìn)行胃腸道低張雙重對(duì)比造影檢查，提高患者的檢查率，安全可靠，實(shí)用性強(qiáng)，在實(shí)際臨床工作中能夠提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，具有很好的推廣應(yīng)用前景。

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