葉楓，吳寧，歐陽漢，張紅梅，宋穎，余小多

釓塞酸二鈉和釓噴酸葡胺肝臟多期動態(tài)增強呼吸偽影對比研究

葉楓，吳寧，歐陽漢，張紅梅，宋穎，余小多

目的：比較靜脈注射釓塞酸二鈉（Gd－EOB－DTPA）和釓噴酸葡胺（Gd－DTPA）的動脈期呼吸偽影，尋求減少Gd－EOB－DTPA動脈期呼吸偽影的可能方案。方法：搜集在1年內(nèi)行Gd－EOB－DTPA和Gd－DTPA磁共振動態(tài)增強掃描的患者75例，由兩位有經(jīng)驗的磁共振醫(yī)師采用盲法對兩種對比劑掃描方案的動脈期、門脈期及延遲期圖像采用5分法評分，以≤3分定義為中重度偽影。兩種對比劑掃描方案的呼吸偽影比較采用Wilcoxon秩和檢驗和配對卡方檢驗。結(jié)果：Gd－EOB－DTPA組發(fā)生動脈晚期呼吸偽影的比例明顯高于Gd－DTPA組（分別為49．3%和6．7%，Z＝－5．058，P＜0．001），其中中重度偽影的比例亦明顯高于Gd－DTPA（分別為33．33%和2．67%，χ2＝21．04，P＜0．001）；而Gd－EOB－DTPA組動脈早期出現(xiàn)呼吸偽影和中重度呼吸偽影的比例與Gd－DTPA組差異無統(tǒng)計學意義（Z＝－1．513，P＝0．130；χ2＝0．25，P＝0．625）。結(jié)論：靜脈注射Gd－EOB－DTPA較Gd－DTPA更易引起動脈期偽影，減少單期屏氣時間和采用動脈期監(jiān)測技術(shù)可能提高Gd－EOB－DTPA動脈期采集的圖像質(zhì)量。

磁共振成像；釓塞酸二鈉；釓噴酸葡胺；呼吸偽影

釓塞酸二鈉（Gd－EOB－DTPA）作為一種新型肝膽特異性對比劑，既具有常規(guī)對比劑釓噴酸葡胺（Gd－DTPA）的特點，又有被肝細胞特異性攝取進行肝膽期成像的特性，已被廣泛應用于肝臟病變的診斷［1－11］。近年來，有文獻報道注射Gd－EOB－DTPA后引起急性短暫性呼吸困難，影響肝臟動脈期圖像的采集［12］。在臨床工作中，我們也發(fā)現(xiàn)一部分患者肝臟動脈期圖像有明顯的呼吸偽影，導致病變在肝臟動脈期顯示不清晰，從而影響病變的診斷。本研究將Gd－DTPA和 Gd－EOB－DTPA的MRI增強掃描方案相對固定化，篩選在同一年內(nèi)行兩種對比劑增強掃描的患者，分別對兩種對比劑掃描方案的偽影狀況進行評分，比較兩種對比劑掃描方案各對應期別的呼吸偽影，旨在尋求減少Gd－EOB－DTPA動脈期呼吸偽影的掃描方案。

材料與方法

1．病例資料

2011年9月－2013年11月共有312例患者行Gd－EOB－DTPA MRI檢查，篩選其中1年內(nèi)在同一設(shè)備進行Gd－DTPA和Gd－EOB－DTPA兩種固定掃描方案的患者75例，其中男55例，女20例，年齡21～79歲，平均54歲。32例先行Gd－DTPA MRI檢查，其余43例先行Gd－EOB－DTPA MRI檢查。

2．掃描方法

MRI檢查采用GE 3．0TMR掃描儀（Signa HDx 3．0T），利用8通道體部相控陣線圈。掃描前對患者進行呼吸訓練。Gd－DTPA組行T1WI雙回波、T2WI／FS、DWI及軸面3D肝臟容積加速采集成像（liver acquisition with volume accleration－extended volume，LAVA－XV）多期動態(tài)增強掃描；Gd－EOB－DTPA組先行T1WI雙回波掃描，再行軸面3DLAVA－XV多期動態(tài)增強掃描，而后在3、10、15、20、25min時間點重復軸面LAVA－XV掃描，其余平掃序列如T2WI／FS、DWI在上述時間點的等候間隙內(nèi)進行采集。兩種對比劑掃描方案T1WI雙回波序列屏氣時間為18～21s，多期動態(tài)增強掃描共采集6期，屏氣一次掃描2期，屏氣持續(xù)時間為18～21s，且保證增強掃描每次屏氣時間不多于T1WI雙回波序列屏氣時間。兩種對比劑多期動態(tài)增強固定掃描方案具體掃描參數(shù)見表1，整個掃描過程均由經(jīng)過嚴格培訓的技師或醫(yī)師按照方案完成掃描。

表1 兩種掃描方案具體掃描參數(shù)

3．圖像質(zhì)量評估

為保證盲法評估的客觀性，由一位醫(yī)師將75例的T1WI雙回波序列、多期動態(tài)增強序列圖像上傳至工作站，再由另外兩位有5年以上MRI工作經(jīng)驗的醫(yī)師對圖像進行評價，取得一致意見后給予最后評分。根據(jù)呼吸偽影的嚴重程度將圖像分為5個等級［13］：1分，嚴重呼吸偽影，圖像無法用于診斷；2分，重度呼吸偽影，偽影明顯，但圖像尚可以用于診斷；3分，中度呼吸偽影，對診斷有一定影響；4分，輕度呼吸偽影，基本不影響診斷；5分，無呼吸偽影。評分≤3分的圖像呼吸偽影影響疾病的診斷，定義為中重度呼吸偽影；評分＞3分的圖像呼吸偽影不影響疾病的診斷，定義為輕度／無呼吸偽影。

4．統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17．0軟件包進行統(tǒng)計學分析，兩種對比劑掃描方案各期偽影分值采用均數(shù)表示，兩種對比劑掃描方案各對應掃描期別之間偽影比較采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗，兩種對比劑動脈期中重度偽影之間的比較采用配對McNemar卡方檢驗，呼吸偽影的影響因素分析采用Pearson卡方檢驗和非參數(shù)Mann－Whitney U秩和檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1．兩種對比劑掃描方案增強各期呼吸偽影分值比較

Gd－EOB－DTPA組動脈晚期、門脈第2期、延遲第2期呼吸偽影分值均低于Gd－DTPA組，差異有統(tǒng)計學意義（Z值分別為－5．058，－4．264，－3．625，P＜0．001），其余各期呼吸偽影分值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05，表2）。

表2 Gd－EOB－DTPA組與Gd－DTPA組各期呼吸偽影分值比較

2．兩種對比劑掃描方案動脈期呼吸偽影比較

75例中，動脈早期Gd－EOB－DTPA組7例（9．3%）出現(xiàn)呼吸偽影，其中3例（4%）出現(xiàn)中重度呼吸偽影；Gd－DTPA組2例（2．7%）出現(xiàn)呼吸偽影，其中1例（1．33%）出現(xiàn)中重度呼吸偽影，動脈早期Gd－EOB－DTPA組中重度呼吸偽影與Gd－DTPA組差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0．25，P＝0．625，表3）。動脈晚期Gd－EOB－DTPA組37例（49．3%）出現(xiàn)呼吸偽影，其中25例（33．33%）出現(xiàn)中重度呼吸偽影；Gd－DTPA組5例（6．7%）出現(xiàn)呼吸偽影，其中2例（2．66%）出現(xiàn)中重度呼吸偽影（圖1）。動脈晚期Gd－EOB－DTPA組中重度呼吸偽影與Gd－DTPA組差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝21．04，P＜0．001，表4）。

3．Gd－EOB－DTPA動脈晚期中重度呼吸偽影的影響因素分析

按兩種對比劑檢查先后順序進行分組，兩組Gd－EOB－DTPA動脈晚期中重度呼吸偽影差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝1．744，P＝0．187）；Gd－EOB－DTPA組出現(xiàn)中重度呼吸偽影者年齡略大于輕度／無呼吸偽影者（分別為57．9歲和52．2歲）（圖2），但差異無統(tǒng)計學意義（Z＝－1．906，P＝0．057）。

表3 Gd－EOB－DTPA組與Gd－DTPA組動脈早期偽影比較 （例）

表4 Gd－EOB－DTPA組與Gd－DTPA組動脈晚期偽影比較 （例）

圖1 男，57歲，直腸癌外院術(shù)后6年，懷疑肝臟轉(zhuǎn)移瘤分別行Gd－EOB－DTPA與Gd－DTPA MRI增強掃描。a）Gd－EOB－DTPA注射前T1WI雙回波圖像，未見明顯呼吸偽影；b）Gd－EOB－DTPA注射后動脈晚期圖像，偽影評分為2分，可見明顯呼吸偽影，肝臟左外葉轉(zhuǎn)移瘤（箭）顯示模糊；c）Gd－DTPA注射前T1WI雙回波圖像，未見明顯呼吸偽影；d）Gd－DTPA注射后動脈晚期圖像，偽影評分為5分，未見明顯呼吸偽影，肝左外葉轉(zhuǎn)移瘤（箭）顯示清晰。

討 論

肝膽特異性對比劑Gd－EOB－DTPA與常規(guī)對比劑Gd－DTPA相比，雖然其肝膽特異期提供了額外的診斷信息，但是對于病變的定性價值仍然主要依靠動脈期、門脈期及延遲期的影像學表現(xiàn)，尤其是在肝硬化患者中，“快進快出”的肝癌影像診斷標準已成為國內(nèi)外廣泛認可的肝癌臨床診斷標準［14－16］。然而，肝癌MRI增強掃描的關(guān)鍵點及難點在于能否準確捕捉肝臟的動脈晚期圖像，不同MRI設(shè)備廠家所使用的“Fluoroscopic triggering”技術(shù)、“Smart－Prep”技術(shù)和我們常用的“動脈雙期”掃描技術(shù)的主要目的之一就在于準確捕捉肝臟動脈晚期圖像，因此，保證Gd－EOB－DTPA增強掃描動脈晚期的圖像質(zhì)量對于提高Gd－EOB－DTPA在肝臟疾病診斷中的價值至關(guān)重要。

本研究是在Gd－EOB－DTPA臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)動脈期呼吸偽影問題后而進行的，篩選時間為1年內(nèi)是因為需要使用兩種對比劑的患者，對MRI掃描過程中出現(xiàn)的呼吸偽影進行自身前后配對比較。在研究期間，筆者固定兩種對比劑的掃描方案以保證掃描參數(shù)最大程度的一致性；在檢查前均對患者進行規(guī)范的呼吸訓練；使用T1WI雙回波序列（屏氣時間大于或等于增強掃描一次的屏氣時間）確認患者屏氣能力；入組患者兩種對比劑使用先后順序基本均衡，從而最大程度保證兩種對比劑掃描方案各期呼吸偽影的可比性。

本組研究顯示，在兩種對比劑掃描過程屏氣時間一致或接近的情況下，Gd－EOB－DTPA增強MRI在動脈晚期、門脈第2期、延遲第2期呼吸偽影的分值低于Gd－DTPA增強MRI，說明患者在Gd－EOB－DTPA增強掃描時屏氣能力低于Gd－DTPA增強掃描，而對診斷至關(guān)重要的動脈晚期呼吸偽影分值明顯減低（分別為3．99和4．89），呼吸偽影出現(xiàn)率高達49．3%，其中影響疾病診斷的中重度呼吸偽影出現(xiàn)率達到33．3%。既往文獻中，Haradome等［17］和Davenport等［12］曾報道Gd－EOB－DTPA的動脈期偽影，在同樣的對比劑注射流率（1mL／s）、相似的屏氣時間（16s、18～22s）下，動脈期偽影出現(xiàn)率分別為18．5%（20／108）、17%（17／99），本組研究結(jié)果明顯不同于上述研究，部分原因可能是偽影的評判標準不一樣，但是動脈晚期過多的呼吸偽影已經(jīng)明顯影響了Gd－EOB－DTPA的影像診斷效能，由于本研究所采用的自身前后配對方法已經(jīng)最大程度地排除了患者自身的因素，因此，本組研究結(jié)果提示應在相關(guān)基礎(chǔ)和臨床應用方面給予關(guān)注，一方面尋找可能存在的與對比劑相關(guān)的藥理學原因，另一方面需要尋找某種措施予以改善或解決。

圖2 Gd－EOB－DTPA動脈晚期中重度偽影組和輕度／無偽影組年齡分布箱式圖，中重度偽影組年齡略高于輕度／無偽影組，但兩者差異無統(tǒng)計學意義（Z＝－1．906，P＝0．057）。

本組研究同時發(fā)現(xiàn)Gd－EOB－DTPA動脈早期呼吸偽影出現(xiàn)率為9．7%，雖然高于Gd－DTPA動脈早期和晚期呼吸偽影的出現(xiàn)率（分別為2．7%和6．7%），但其中出現(xiàn)中重度呼吸偽影的比例僅為3．1%，明顯低于Gd－EOB－DTPA動脈晚期（33．3%），由于動脈早期單期的屏氣時間在10s左右，因此，我們提出如下解決方案：采用單期掃描，屏氣時間減半至10s左右，采用動脈監(jiān)測技術(shù)準確捕捉第1期為動脈晚期，將有可能明顯減少動脈晚期的呼吸偽影。

盡管本組采用兩種對比劑自身前后配對研究，但是部分患者使用兩種對比劑的間隔偏長，患者的身體狀況可能難以保持完全一致；此外，本研究的入組病例數(shù)有限，提出的可能解決方案尚需前瞻性研究驗證，同時需要各醫(yī)院影像科根據(jù)自己的實際情況決定采納與否，也希望有更多的解決方案予以提出；同時對于Gd－EOB－DTPA引起呼吸偽影的機理，限于本研究所收集的資料有限，未給出合理的解釋，需要進一步研究。

肝臟Gd－EOB－DTPA磁共振增強掃描動脈期呼吸偽影明顯多于Gd－DTPA，減少單期屏氣時間和采用動脈期監(jiān)測技術(shù)可能提高動脈期采集的圖像質(zhì)量。

［1］ Van Beers BE，Pastor CM，Hussain HK．Primovist，eovist：what to expect？［J］．J Hepatol，2012，57（2）：421－429．

［2］ Zech CJ，Herrmann KA，Reiser MF，et al．MR imaging in patients with suspected liver metastases：value of liver－specific contrast agent Gd－EOB－DTPA［J］．Magn Reson Med Sci，2007，6（1）：43－52．

［3］ Campos JT，Sirlin CB，Choi JY．Focal hepatic lesions in Gd－EOBDTPA enhanced MRI：the atlas［J］．Insights Imaging，2012，3（5）：451－474．

［4］ Kudo M，Matsui O，Sakamoto M，et al．Role of gadolinium－ethoxybenzyl－diethylenetriamine pentaacetic acid－enhanced magnetic resonance imaging in the management of hepatocellular carcinoma：consensus at the symposium of the 48th annual meeting of the liver cancer study group of Japan［J］．Oncology，2013，84（Suppl 1）：21－27．

［5］ Nakamura Y，Tashiro H，Nambu J，et al．Detectability of hepatocellular carcinoma by gadoxetate disodium－enhanced hepatic MRI：tumor－by－tumor analysis in explant livers［J］．J Magn Reson Imaging，2013，37（3）：684－691．

［6］ Nakamura S，Nouso K，Kobayashi Y，et al．The diagnosis of hypovascular hepatic lesions showing hypo－intensity in the hepatobiliary phase of Gd－EOB－DTPA－enhanced MR imaging in high－risk patients for hepatocellular carcinoma［J］．Acta Med Okayama，2013，67（4）：239－244．

［7］ Hyodo T，Murakami T，Imai Y，et al．Hypovascular nodules in patients with chronic liver disease：risk factors for development of hypervascular hepatocellular carcinoma［J］．Radiology，2013，266（2）：480－490．

［8］ Choi JW，Lee JM，Kim SJ，et al．Hepatocellular carcinoma：imaging patterns on gadoxetic acid－enhanced MR images and their value as an imaging biomarker［J］．Radiology，2013，267（3）：776－786．

［9］ Bashir MR，Gupta RT，Davenport MS，et al．Hepatocellular carcinoma in a north American population：does hepatobiliary MR imaging with Gd－EOB－DTPA improve sensitivity and confidence for diagnosis？［J］．J Magn Reson Imaging，2013，37（2）：398－406．

［10］ Toyoda H，Kumada T，Tada T，et al．Non－h(huán)ypervascular hypointense nodules detected by Gd－EOB－DTPA－enhanced MRI are a risk factor for recurrence of HCC after hepatectomy［J］．J Hepatol，2013，58（6）：1174－1180．

［11］ Park YS，Lee CH，Kim BH，et al．Using Gd－EOB－DTPA－enhanced 3TMRI for the differentiation of infiltrative hepatocellular carcinoma and focal confluent fibrosis in liver cirrhosis［J］．Magn Reson Imaging，2013，31（7）：1137－1142．

［12］ Davenport MS，Viglianti BL，Al－Hawary MM，et al．Comparison of acute transient dyspnea after intravenous administration of gadoxetate disodium and gadobenate dimeglumine：effect on arterial phase image quality［J］．Radiology，2013，266（2）：452－461．

［13］ 王秋霞，陳亮，彭莉，等．3．0TMRI肩關(guān)節(jié)PROPELLER技術(shù)與常規(guī)掃描技術(shù)的對比研究［J］．華中科技大學學報（醫(yī)學版），2013，42（4）：428－431．

［14］ Bruix J，Sherman M．Management of hepatocellular carcinoma［J］．Hepatology，2005，42（5）：1208－1236．

［15］ Bruix J，Sherman M．Management of hepatocellular carcinoma：an update［J］．Hepatology，2011，53（3）：1020－1022．

［16］ Willatt JM，Hussain HK，Adusumilli S，et al．MR imaging of hepatocellular carcinoma in the cirrhotic liver：challenges and controversies［J］．Radiology，2008，247（2）：311－330．

［17］ Haradome H，Grazioli L，Tsunoo M，et al．Can MR fluoroscopic triggering technique and slow rate injection provide appropriate arterial phase images with reducing artifacts on gadoxetic acid－DTPA（Gd－EOB－DTPA）－enhanced hepatic MR imaging？［J］．J Magn Reson Imaging，2010，32（2）：334－340．

A comparative study of respiratory motion artifacts caused by intravenous administration of Gd－EOB－DTPA and Gd－DTPA in dynamic contrast enhanced MR imaging of the liver

YE Feng，WU Ning，OUYANG Han，et al．Department of Diagnostic Radiology，Peking Union Medical College，Cancer Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100021，P．R．China

Objective：To compare the levels of respiratory motion artifacts related to the intravenous administration of Gd－EOB－DTPA with that of Gd－DTPA during MR multi－phase scan，and to seek a feasible solution to decrease respiratory artifacts on arterial phase after administration of Gd－EOB－DTPA．Methods：75patients underwent MR dynamic examinations with Gd－DTPA and Gd－EOB－DTPA administration were collected and studied retrospectively in the last one year period．Respiratory motion artifacts on dynamic scan（i．e．，arterial，portal，or late phase）were blindly rated by two experienced radiologists using a five－point scale，in which 3points or less indicate moderate to severe artifacts．Statistical analysis of the rated results was performed by using Wilcoxon test orχ2test．Results：Significantly higher ratio of respiratory motion artifacts（49．3%versus 6．7%，Z＝－5．058，P＜0．001）and a higher ratio of moderate to severe artifacts（33．33%vs 2．67%，χ2＝21．04，P＜0．001）were observed on late arterial phase after Gd－EOB－DTPA administration，in comparison to those of Gd－DTPA．However，respiratory artifacts were not observed on early arterial phase（Z＝－1．513，P＝0．130andχ2＝0．25，P＝0．625）between these two contrast media．Conclusions：Intravenous administration of Gd－EOB－DTPA causes more arterial phase artifacts than that caused by Gd－DTPA．Image quality on arterial phase can be improved by reducing breath hold time of each scan and by use of arterial monitoring．

Magnetic resonance imaging；Gd－EOB－DTPA；Gd－DTPA；Respiratory motion artifact

R575；R445．2

A

1000－0313（2015）01－0045－04

10．13609／j．cnki．1000－0313．2015．01．013

2014－04－17

2014－08－28）

100021 北京，北京協(xié)和醫(yī)學院中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院影像診斷科

葉楓（1981－），男，浙江人，博士研究生，主治醫(yī)師，主要從事腹部MRI研究工作。

吳寧，E－mail：cjr．wuning＠vip．163．com