何悅明，劉春靈，鄭爽爽，王新蓮，馬大慶

·兒科影像學·

小兒肺炎支原體肺炎數(shù)字X線胸片影像診斷

何悅明，劉春靈，鄭爽爽，王新蓮，馬大慶

目的：探討數(shù)字X線胸部攝影對小兒肺炎支原體肺炎的診斷價值。方法：對41例血清IgM抗體滴度升高4倍以上的患兒的初次胸部X線平片影像表現(xiàn)進行回顧性分析。結(jié)果：37例（90．3%）顯示段、葉性分布實變影，8例（19．5%）顯示結(jié)節(jié)樣小葉氣腔實變，19例（46．3%）顯示支氣管血管束周圍浸潤。4例（9．7%）病變累及雙肺，30例（73．2%）累及下肺野。第2次抗體滴度≥1280的患兒肺內(nèi)病變累及范圍大于第2次抗體滴度≤640的患兒（χ2＝8．789，P＝0．003）。結(jié)論：葉段分布氣腔實變、支氣管血管束周圍浸潤是小兒肺炎支原體肺炎最常見的胸部X線影像表現(xiàn)，結(jié)節(jié)樣小葉中心氣腔實變顯示率較低。肺炎支原體抗體滴度升高程度可能與肺內(nèi)病變的嚴重程度有關(guān)。

兒童；肺炎支原體；肺炎；放射攝影術(shù)

肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的呼吸道感染疾病，常見于兒童及青年人，在社區(qū)獲得性肺炎中所占比例為10%～40%［1－3］。肺炎支原體抗體滴度升高需要數(shù)天時間，影像檢查對于確定支原體肺炎的診斷有重要意義，CT檢查射線輻射劑量較大，小兒不宜采用，因此X線胸片對于小兒支原體肺炎的診斷有重要價值。本文對經(jīng)雙份血清學檢測診斷為支原體肺炎的患兒數(shù)字X線胸片影像表現(xiàn)進行回顧性分析，旨在探討小兒肺炎支原體肺炎的影像特征及胸片對本病的診斷價值。

材料與方法

1．病例資料

對2007年6月21日－2009年2月28日經(jīng)X線胸片診斷為肺炎的住院患兒，行雙份血清MP－IgM抗體測定，血清學診斷試劑盒采用日本富士肺炎支原體抗體檢測試劑盒（SERODIA－MYCOⅡ），發(fā)病初期第一次采集血清，間隔8～21d采集第二份血清，雙份血清采集間隔時間為（11．9±3．8）d，全部患兒血清經(jīng)過實驗室復核平行檢測，其中41例患兒血清MP－IgM抗體滴度升高4倍以上，確診為肺炎支原體肺炎，41例患兒中男26例，女15例，年齡2～13歲，平均（7．8±2．7）歲，1～5歲8例，6～9歲26例，10～14歲7例。

2．檢查方法

采用DR設(shè)備攝胸部正位像，平均拍攝胸片時間為發(fā)病后（4．2±2．1）天。由2位放射科影像醫(yī)師分別觀察胸片影像表現(xiàn)，觀察肺內(nèi)病變的分布、形態(tài)、密度、肺間質(zhì)及胸膜的形態(tài)。影像表現(xiàn)分為支氣管血管周圍間質(zhì)性浸潤、結(jié)節(jié)樣小葉氣腔實變、段葉分布氣腔實變、肺不張及胸腔積液。病變分布分為單側(cè)、雙側(cè)肺，并將雙肺分為上、中、下肺野及外、中、內(nèi)帶。

3．統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差±s）表示，計數(shù)資料的比較采用Pearson卡方檢驗及連續(xù)校正的卡方檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

本組所有患兒均有發(fā)熱，體溫峰值為38．5℃～42℃，平均體溫峰值為（39．7±0．7）℃。所有患兒第二次肺炎支原體－IgM抗體滴度均升高4倍以上，第二次抗體滴度為1：160～1：5120，血常規(guī)白細胞計數(shù)為（3．3～13．5）×109／L，其中＜10×109／L者35例，＞10×109／L者6例。

37例（90．3%）病變僅累及單側(cè)肺，4例（9．7%）累及雙側(cè)肺；40例（97．6%）病變位于肺中內(nèi)帶，14例（34．2%）累及肺野外帶，沒有單純累及肺外帶者。8例（19．5%）病變累及肺上野，30例（73．2%）累及肺下野。21例（51．2%）病變局限于1個肺野，18例（43．9%）病變累及2個肺野，2例（4．9%）病變累及3個肺野。

8例（19．5%）顯示小葉結(jié)節(jié)樣實變（圖1），40例（97．6%）顯示氣腔實變影，37例（90．3%）顯示段、葉性分布實變影（圖2～4），19例（46．3%）顯示支氣管血管束周圍間質(zhì)性浸潤（圖5），右肺上葉肺不張1例，未見胸腔積液表現(xiàn)。1例僅顯示支氣管血管周圍間質(zhì)性浸潤。

圖1 男，5歲，體溫39．5℃，WBC 7．9× 109／L，第二次肺炎支原體－IgM抗體滴度為5120。發(fā)病后第5天胸片示右肺下野支氣管血管束周圍浸潤及小結(jié)節(jié)樣實變（箭）。 圖2 男，3歲，體溫39．8℃，WBC 7．8×109／L，第二次抗體滴度為2560。發(fā)病第2天胸片示右肺多葉段實變影，邊緣模糊（箭）。 圖3 男，5歲，體溫39．3℃，WBC 4．8×109／L，第二次抗體滴度為1280。發(fā)病第5天胸片示左側(cè)中上肺野支氣管血管周圍滲出及實變（箭）。 圖4 男，9歲，體溫39．8℃，WBC 6．2×109／L，第二次抗體滴度為1280。發(fā)病第3天胸片示左肺中下野大片實變影（箭）。 圖5 女，9歲，體溫40℃，WBC 11．8×109／L，第二次抗體滴度為2560。X線胸片示左肺下葉支氣管血管束周圍模糊（箭），支氣管血管束周圍間質(zhì)性浸潤。

第二次抗體滴度≤640者21例，其中病變局限于單肺野者16例，累及多肺野者5例。第二次抗體滴度≥1280者20例，病變局限于單肺野者6例，累及多肺野者15例，抗體滴度與肺內(nèi)病變范圍的關(guān)系采用Pearson卡方檢驗，患兒年齡與肺內(nèi)病變范圍的關(guān)系采用連續(xù)校正卡方檢驗。第二次抗體滴度≥1280的患兒肺內(nèi)病變累及范圍大于第二次抗體滴度≤640的患兒，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝8．789，P＝0．003）。雖然年齡≤5歲的患兒肺內(nèi)病變累及多肺野的比例高于年齡＞5歲的患兒，但兩者之間差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝2．007，P＝0．157）。

討 論

肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的一種常見的社區(qū)獲得性肺炎。肺炎支原體肺炎的實驗室病原學診斷包括直接病原體檢測和血清學檢測，雙份血清MP－IgM特異性抗體檢測滴度升高4倍及以上是公認的肺炎支原體感染確診方法［4］，雙份血清檢測需要等待8天以上，且僅有3%～10%的肺炎支原體感染發(fā)展為肺炎［1－3］，所以影像檢查對于確定支原體肺炎的診斷有重要價值。胸部CT掃描能夠顯示支原體肺炎的影像特征，但是較高的射線輻射劑量限制了其在兒童當中的應(yīng)用，X線胸片依然是診斷支原體肺炎的主要手段［5］。

肺炎支原體首先感染有纖毛的呼吸道上皮，在支氣管上皮繁殖，由淋巴細胞和漿細胞組成的大量炎癥細胞浸潤細支氣管壁使其增厚、水腫，隨后炎癥向小氣道及血管周圍間質(zhì)發(fā)展，出現(xiàn)支氣管、血管周圍間質(zhì)性浸潤，肺炎支原體引起的炎癥反應(yīng)導致肺泡腔內(nèi)滲出及間質(zhì)炎癥浸潤。所以肺炎支原體肺炎較具特征性的影像表現(xiàn)是支氣管血管束周圍間質(zhì)性浸潤，表現(xiàn)為增粗的支氣管血管束、小葉中心分布結(jié)節(jié)影、小葉間隔增厚、磨玻璃密度影。

小兒肺炎支原體肺炎最常見的X線胸片影像表現(xiàn)為葉或段氣腔實變，Lee等［6］認為兒童支原體肺炎患者出現(xiàn)葉或段分布的氣腔實變的概率為100%，一般認為下肺病變比上肺更常見（63%～80%）［1，7］，也可呈雙肺多發(fā)病變。本組90．3%的病例顯示葉段分布實變影，73．2%的病例累及下肺野，與文獻報道近似。本組顯示支原體肺炎更容易累及肺中內(nèi)帶（97．6%），本組未見僅單純累及肺外帶者。有學者指出多葉病變或累及雙側(cè)肺較為常見，累及雙側(cè)肺的比例為12%～49%，但在兒童當中單葉病變可能比雙肺彌散分布更常見［7］，本組累及1～2個肺野者占92．7%，累及雙側(cè)肺者僅占9．7%。肺不張可能與肺炎支原體感染引起支氣管炎癥有關(guān)。

Hsieh等［8］認為小兒支原體肺炎有四種主要影像表現(xiàn)，分別為支氣管血管周圍間質(zhì)滲出（49%，在中肺野多見）、氣腔實變（38%）、網(wǎng)織結(jié)節(jié)影（8%）、結(jié)節(jié)或團塊樣高密度影（5%）。本組46．3%的病例出現(xiàn)支氣管血管束周圍間質(zhì)性浸潤，有作者認為網(wǎng)織結(jié)節(jié)影經(jīng)常見于發(fā)病初期，可以局限于一個肺葉。

肺實質(zhì)的小葉中心實變是支原體肺炎的特征性影像表現(xiàn)，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀影。成人肺炎支原體肺炎X線平片50%顯示為結(jié)節(jié)影，而高達59%～89%的病例CT顯示為散在的多灶性小葉中心或支氣管血管周圍按小葉分布的密度增高影，文獻報道僅5%的小兒支原體肺炎胸片顯示為結(jié)節(jié)狀實變影［7－12］。本組19．5%的病例顯示結(jié)節(jié)樣實變，高于相關(guān)文獻報道的結(jié)果，但低于成人X線平片的顯示率，提示小兒支原體肺炎影像表現(xiàn)可能與成人不同，特征性的結(jié)節(jié)樣小葉中心實變影顯示率低于成人，而以葉段分布氣腔實變表現(xiàn)為主。

細菌性社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病部位主要位于肺泡腔，而不是支氣管上皮，病理改變與支原體肺炎不同，致密均勻的氣腔實變及支氣管氣像更常見于細菌性社區(qū)獲得性肺炎；而支原體肺炎的組織病理學改變是支氣管及肺間質(zhì)的炎癥浸潤。支原體肺炎與病毒性肺炎的X線表現(xiàn)有重疊，有時X線胸片難以鑒別兩者。

本組研究顯示第二次抗體滴度明顯升高的患兒肺內(nèi)病變累及范圍更大，提示肺炎支原體抗體滴度升高程度可能與肺內(nèi)病變的嚴重程度有關(guān)。學齡前患兒肺內(nèi)病變累及多肺野的比例高于學齡期患兒，雖然兩者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），但是低齡支原體肺炎患兒肺內(nèi)病變可能更嚴重。

兒童支原體肺炎的最常見的影像表現(xiàn)為按葉段分布的肺實變及支氣管血管周圍間質(zhì)性浸潤，病變更多累及肺的中內(nèi)帶和肺下野，雙肺病變較少見，特征性的結(jié)節(jié)樣小葉中心實變顯示率不高。第二次抗體滴度明顯升高的患兒肺內(nèi)病變累及范圍更大，提示肺炎支原體抗體滴度升高程度可能與肺內(nèi)病變的嚴重程度有關(guān)。診斷支原體肺炎不能僅依賴影像學表現(xiàn)，還需密切結(jié)合臨床，以提高診斷符合率。

［1］ John SD，Ramanathan J，Swischuk LE．Spectrum of clinicaland radiographic findingsin pediatric mycoplasma pneumonia［J］．Radiographics，2001；21（1）：121－131．

［2］ Waites KB，Atkinson TP．The role of Mycoplasma in upper respiratory infections［J］．Curr Infect Dis Rep，2009，11（3）：198－206．

［3］ Waites KB，Talkington DF．Mycoplasma pneumoniae and its role as a human pathogen［J］．Clin Microbiol Rev，2004，17（4）：697－728．

［4］ Mandell GL，Bennett JE，Dolin R，et al．Principles and practice of infectious diseases［M］．Philadelphia，Pa：Elsevier Churchill Livingstone，2005：2269－2271．

［5］ Liu CL，Cao JG，Zhou P，et al．An outbreak of mycoplasma pneumoniae pneumonia in a kindergarten［J］．Zhong hua Yu Fang Yi Xue Za Zhi，2009，43（3）：206－209．

［6］ Lee I，Kim TS，Yoon HK．Mycoplasma pneumoniae pneumonia：

CT features in 16patients［J］．Eur Radiol，2006，16（3）：719－725．

［7］ Reittner P，Müller NL，Heyneman L．Mycoplasma pneumoniae

pneumonia radiographic and high－resolution CT features in 28patients［J］．AJR，2000，174（1）：37－41．

［8］ Hsieh SC，Kuo YT，Chern MS，et al．Mycoplasma pneumonia：clinical and radiographic features in 39children［J］．Pediatr Int，2007，49（3）：363－367．

［9］ Nei T，Yamano Y，Sakai F，et al．Mycoplasma pneumoniae pneumonia：differential diagnosis by computerized tomography［J］．Intern Med，2007，46（14）：1083－1087．

［10］ Reittner P，Ward S，Heyneman L．Pneumonia：high－resolution CT findings in 114patients［J］．Eur Radiol，2003，13（3）：515－521．

［11］ Gückel C，Benz－Bohm G，Widemann B．Mycoplasmal pneumonias in childhood．Roentgen features，differential diagnosis and review of literature［J］．Pediatr Radiol，1989，19（8）：499－503．

［12］ Castriota－Scanderbeg A，Popolizio T，Sacco M，et al．Diagnosis of mycoplasma pneumonia in children：which is the role of thoracic radiography？［J］．Radiol Med，1995，89（6）：782－786．

The role of chest digital radiography in children with mycoplasma pneumonia

HE Yue－ming，LIU Chung－ling，ZHENG Shuang－shuang，et al．Department of Radiology，F(xiàn)uxing Hospital，Capital Medical University，Beijing 100038，P．R．China

Objective：The purpose of the study was to evaluate the role of chest digital radiography in children with mycoplasma pneumonia．Methods：We retrospectively studied the initial chest digital radiography of 41cases with mycoplasma pneumonia，whose serum IgM antibody titers increased by four folds．Results：37cases（90．3%）showed lobar or segmental consolidation，8cases（19．5%）demonstrated nodular centrilobular or lobular consolidation，9cases（46．3%）showed peribronchial／perivascular interstitial infiltration．4cases（9．7%）had the lesions distributed bilaterally，30cases（73．2%）had the lesions involved lower lung field．The range of lesions in those patients with IgM antibody titers≥1280in the 2nd round were larger than that in those with IgM antibody titers≤640（χ2＝8．789，P＝0．003）．Conclusions：The radiographic manifestations of pediatric mycoplasma pneumonia varied．Lobar or segmental consolidation，peribronchial／perivascular interstitial infiltration were the most common findings．Nodular centrilobular／lobular consolidation were relatively rarely assessed．The level of antibody titer was suggested to have positive relationship with the degree of seriousness of pulmonary lesions．

Child；Mycoplasma pneumoniae；Pneumonia；Radiography

R725．6；R814．43

A

1000－0313（2015）01－0075－03

10．13609／j．cnki．1000－0313．2015．01．020

2014－02－08

2014－04－28）

100038 北京，首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院放射科（何悅明、鄭爽爽、王新蓮）；100142 北京，空軍總醫(yī)院感染內(nèi)科（劉春靈）；100050 北京，首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院放射科（馬大慶）

何悅明（1963－），男，北京人，碩士，主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)學影像診斷工作。