盧 靜，盧兆杰，姜 醒

年輕恒牙在根尖孔未閉合之前，若因齲齒、外傷、畸形中央尖折斷等原因?qū)е卵浪韪腥緣乃阑蚋庵懿∽?，使其牙根停止發(fā)育，臨床上傳統(tǒng)治療是采用氫氧化鈣進(jìn)行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。該方法療程長(zhǎng)，誘導(dǎo)后患牙無(wú)法形成正常的牙根形態(tài)，僅是根尖段形成硬組織封閉，而且不能增加管壁厚度和牙根的長(zhǎng)度。因此，傳統(tǒng)方法治療后的年輕恒牙從遠(yuǎn)期療效來(lái)看存在根折的風(fēng)險(xiǎn)［1］。近年來(lái)，牙髓血管再生在口腔臨床治療應(yīng)用上受到了廣泛的關(guān)注，尤其是在年輕恒牙牙髓感染的治療方面。本研究從2014年6月－2015年10月對(duì)13例（16顆）年輕恒牙感染根管進(jìn)行牙髓血管再生術(shù)治療，經(jīng)過(guò)8～16月隨訪(fǎng)觀察，評(píng)價(jià)其臨床療效和可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組13例（16顆）患有慢性根尖周炎的年輕恒牙，男性9例，女性4例，年齡中位數(shù)11.1歲（7～13歲），患者病因和臨床表現(xiàn)見(jiàn)表1?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為急性或慢性根尖周炎、急性或慢性牙髓炎的恒牙；牙根未發(fā)育完成，根尖未閉合呈開(kāi)放狀態(tài)的恒牙。患者及其家屬均知情同意治療。

表1 13例（16顆）慢性根尖周病臨床表現(xiàn)Tab1 Preoperative examination of sixteen teeth with apical periodontitis

1.2 方法

1.2.1 主要材料和設(shè)備 GC玻璃離子水門(mén)?。ㄈ毡?GC公司）；3Madhesive easy one自酸蝕黏接劑、流動(dòng)樹(shù)脂、Z350納米樹(shù)脂（美國(guó)3M 公司）；MTA（美國(guó)登士柏公司）；氫氧化鈣糊劑（粉、液型，美國(guó)漢瑞祥公司）。根管顯微鏡（M300，德國(guó)徠卡公司），超聲波牙科治療儀（P5XS，法國(guó)賽特力公司）。

1.2.2 牙髓血管再生術(shù) 患牙術(shù)前拍攝X線(xiàn)片，了解牙根發(fā)育狀態(tài)及根尖病變程度。碧蘭麻局部麻醉，橡皮障隔離，常規(guī)開(kāi)髓引流，通暢根管，用2.5%的次氯酸鈉溶液大量沖洗根管，生理鹽水沖洗。用無(wú)菌紙尖干燥后，根管內(nèi)導(dǎo)入氫氧化鈣糊劑，松風(fēng)玻璃離子水門(mén)汀暫封。1～2周后復(fù)診時(shí)，若癥狀未緩解，則重復(fù)上述操作；若無(wú)癥狀，則給予2%利多卡因（不含腎上腺素）局部浸潤(rùn)麻醉，橡皮障隔離，去除暫封物和根管內(nèi)封藥，2.5%的次氯酸鈉溶液和生理鹽水注射液徹底沖洗根管并干燥，在根管顯微鏡下使用無(wú)菌的＃20K銼刺破根尖周組織誘導(dǎo)根尖出血，使管腔內(nèi)充血（至釉牙骨質(zhì)界），在血半凝固情況下用可吸收的膠原海綿覆蓋，MTA封閉根管至釉牙骨質(zhì)交界處（厚度3～4mm），將一蘸有生理鹽水的小棉球置于MTA上，松風(fēng)玻璃離子水門(mén)汀暫封。2～3d后復(fù)診去除暫封物及棉球，在顯微鏡下使用DG16探針探查確保MTA凝固后，流動(dòng)樹(shù)脂封閉根管口，光固化復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)。囑患者術(shù)后定期復(fù)查。

1.3 療效評(píng)定 成功：患牙無(wú)不適，叩（－）；X線(xiàn)片顯示根尖病變消失，牙根繼續(xù)發(fā)育，管壁增厚，管腔變窄，根尖孔閉合。好轉(zhuǎn)：患牙無(wú)不適，叩（－）；X線(xiàn)片顯示根尖病變消失，牙根繼續(xù)發(fā)育，但根尖未閉。失?。夯佳李a舌側(cè)出現(xiàn)瘺管；X線(xiàn)片顯示根尖病變未消失。

2 結(jié) 果

2.1 牙髓血管再生術(shù)治療情況 13例（16顆）牙髓感染或根尖周炎的年輕恒牙治療后，經(jīng)過(guò)8～16月的隨訪(fǎng)觀察，6例（6顆）根尖周病變消失，牙根繼續(xù)發(fā)育，根管壁增厚，管腔變窄，牙根長(zhǎng)度增長(zhǎng)，根尖孔閉合；3例（4顆）根尖周病變消失，牙髓電活力測(cè)試活力值顯示與正常鄰牙相同；3例（3顆）術(shù)后根尖周病變消失，牙根繼續(xù)發(fā)育，根管壁增厚，牙根長(zhǎng)度增長(zhǎng)，根尖孔未閉合；3例（4顆）術(shù)后根尖病變消失，牙根未繼續(xù)發(fā)育；1例（1顆）失?。ū?）。

表2 13例（16顆）慢性根尖周病術(shù)后臨床療效評(píng)估Tab2 Revascularization and radiographic assessment of outcomes sixteen teeth with apical periodontitis

2.2 典型病例 患者男性，10歲，因上前牙外傷導(dǎo)致完全性脫位，口外醫(yī)生行復(fù)位且松牙固定術(shù)后轉(zhuǎn)診要求進(jìn)行牙髓治療。檢查：11牙冠折露髓，21牙冠切1／3缺損；冷測(cè)試無(wú)反應(yīng)，叩痛，頰側(cè)牙齦未見(jiàn)異常。X線(xiàn)片示：11牙、21牙根尖孔均呈“喇叭口”狀，21牙根周膜增寬影像，根尖周未見(jiàn)明顯陰影。處理：11牙、21牙開(kāi)髓，探及死髓，均給予拔髓，2.5%次氯酸鈉溶液大量沖洗根管，根管插針拍片測(cè)長(zhǎng)為21mm和23mm，生理鹽水沖洗后，無(wú)菌紙尖干燥，置氫氧化鈣，玻璃離子水門(mén)汀暫封。2周后復(fù)診，11牙、21牙暫封物存，無(wú)叩痛，無(wú)松動(dòng)，牙齦未見(jiàn)異常。處理：11牙、21牙置橡皮障，去除暫封物，2%利多卡因（不含腎上腺素），顯微鏡下2.5%次氯酸鈉＋生理鹽水聯(lián)合超聲蕩洗根管，紙尖干燥，40＃無(wú)菌K銼超出根尖孔3～4mm進(jìn)行引血，置入明膠海綿，分層填入MTA（拍片示充填可），填入流動(dòng)樹(shù)脂，Z350納米樹(shù)脂充填。6個(gè)月后復(fù)診，11牙、21牙充填物完好，無(wú)叩痛，電活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)；X線(xiàn)片示：21牙較前牙根增長(zhǎng)，根管壁增厚，根尖孔縮小；11牙牙根較前未有繼續(xù)發(fā)育影像。14個(gè)月后復(fù)診，11牙、21牙充填物完好，無(wú)叩痛，電活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)，X線(xiàn)片示：21牙可見(jiàn)根尖孔關(guān)閉，根管壁管腔明顯縮小，管壁有明顯增厚，根尖周未見(jiàn)異常；11牙牙根未有繼續(xù)發(fā)育影像，同時(shí)根尖周見(jiàn)低密度影像，范圍大小為5mm×6mm，根尖有部分吸收（圖1）。

圖1 同一病例牙髓血管再術(shù)前、后X線(xiàn)片F(xiàn)ig1 Periapcal radiograghs of tooth No.10before and after pulp revascularization

3 討 論

目前，牙髓血管再生治療的機(jī)制尚處于探索階段，可能包含干細(xì)胞的作用、血凝塊的作用、機(jī)體的特點(diǎn)等機(jī)理，其中干細(xì)胞的作用在一定程度上得到了證實(shí)。目前已發(fā)現(xiàn)4種人牙體干細(xì)胞：牙髓干細(xì)胞（DPSCs）、來(lái)自脫落乳牙的干細(xì)胞（SHED）、來(lái)自牙乳頭的干細(xì)胞（SCAP）和牙周韌帶細(xì)胞（PDLSCs）。這些來(lái)自活體的干細(xì)胞可以在體內(nèi)和體外分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞產(chǎn)生類(lèi)牙本質(zhì)［2－6］。除此之外，牙髓再生的可能機(jī)制還包括干細(xì)胞遷徙，再分化生成牙體組織成分實(shí)現(xiàn)再生［7］。本研究通過(guò)牙髓血管再生術(shù)治療牙髓壞死或者根尖周炎且根尖孔未閉合的年輕恒牙16顆，結(jié)果取得滿(mǎn)意療效。由此可見(jiàn)，該治療新方法不僅能使根尖孔閉合，還能使牙根延長(zhǎng)，根管壁增厚，從而減少遠(yuǎn)期根折的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 牙髓再生治療成敗的關(guān)鍵因素 已有的臨床和基礎(chǔ)研究顯示，牙髓血管再生治療術(shù)有3個(gè)關(guān)鍵因素：（1）控制感染，徹底的根管消毒。本研究中所有患牙根管在經(jīng)過(guò)大量次氯酸鈉沖洗后，均向根管內(nèi)放置Ca（OH）2糊劑進(jìn)行根管消毒。臨床中，造成感染根管的致病菌是以專(zhuān)性及兼性厭氧菌為主的混合性感染，Ca（OH）2具有強(qiáng)堿性，pH 高達(dá)12.5，具有高效抗菌作用，可有效快速殺滅根管內(nèi)常見(jiàn)微生物，使蛋白質(zhì)變性，溶解根管內(nèi)壞死組織，滅活細(xì)菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素，作用持久，而且還可以中和炎癥所產(chǎn)生的酸性物質(zhì)，減輕炎癥程度，有效緩解疼痛［8］。有研究表明Ca（OH）2不僅有促進(jìn)根尖周炎癥組織的修復(fù)，同時(shí)還能促進(jìn)牙乳頭干細(xì)胞的增殖［9］。本研究中，所有患牙內(nèi)封Ca（OH）2進(jìn)行根管內(nèi)消毒，1～2周后復(fù)診患者的臨床癥狀均明顯消退，證明Ca（OH）2對(duì)感染根管具有很好的消毒作用，為干細(xì)胞增殖、組織再生創(chuàng)造條件。（2）誘導(dǎo)血凝塊形成。血凝塊在牙髓再生治療術(shù)中有著至關(guān)重要的作用，它為干細(xì)胞的聚集提供了一個(gè)支架，同時(shí)含有豐富的生長(zhǎng)因子，可以刺激干細(xì)胞和未分化的間充質(zhì)細(xì)胞分化、生長(zhǎng)成熟，對(duì)年輕恒牙牙髓組織再生中的根管壁牙本質(zhì)沉積和牙根繼續(xù)發(fā)育起到了關(guān)鍵作用。目前尚沒(méi)有組織學(xué)證據(jù)表明，血凝塊在牙髓血管再生術(shù)中是必須的，也沒(méi)有系統(tǒng)的臨床病例研究表明有血凝塊的患者預(yù)后比沒(méi)有血塊的好。本研究中，根管內(nèi)引血需刺破根尖牙乳頭出血到達(dá)釉牙骨質(zhì)界下的3mm，但是實(shí)際操作過(guò)程中有的牙齒并不能達(dá)到那么多的出血量。本臨床病例中大部分患牙根管內(nèi)引血時(shí)，血量均較少，并沒(méi)有影響患牙根尖周病變的愈合，但是術(shù)后隨訪(fǎng)觀察時(shí)也發(fā)現(xiàn)出血多的牙齒牙根發(fā)育速度會(huì)較出血量少的患牙稍快，這與Thibodeau等實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致，該研究顯示在根管中沒(méi)有血塊形成時(shí)牙髓血運(yùn)重建術(shù)的預(yù)后較差［10］。（3）冠方封閉。根管?chē)?yán)密的冠方封閉可以避免外界感染再次進(jìn)入根管內(nèi)，為牙髓再生創(chuàng)造有利的環(huán)境。本研究中采用的MTA在固化后可以防止冠部微滲漏的發(fā)生，形成良好的封閉性，同時(shí)它具有的生物相容性，在牙髓血管再生術(shù)可以直接與牙髓組織、根管血凝塊或再生組織接觸［11］。但血凝塊不夠堅(jiān)固，不足以支持MTA，容易塌陷影響根管內(nèi)血管及組織再生［12］。Dabbagh等將Collaplug膠原蛋白基質(zhì)放在血凝塊上方，這種可吸收的基質(zhì)較堅(jiān)固，有利于使MTA充填硬實(shí)，血凝塊塌陷［13］。類(lèi)似的還有Makkar等使用一種可吸收的明膠海綿放于血凝塊之上，也可以起到相同的作用［14］。牙齒冠部的修復(fù)采用光固化復(fù)合樹(shù)脂充填或全冠修復(fù)防止冠部微滲漏。有研究表明，在牙髓血管再生術(shù)中血凝塊上方應(yīng)該進(jìn)行雙層充填封閉，如MTA和樹(shù)脂黏結(jié)修復(fù)冠部［15－17］。

3.2 適應(yīng)證的選擇 目前臨床上牙髓血管再生術(shù)的適應(yīng)癥主要是牙髓壞死、根尖孔未閉合的年輕恒牙，可伴隨或不伴隨根尖周炎癥［18］。根據(jù)有關(guān)牙髓再生治療術(shù)的臨床研究及病例報(bào)告，其適應(yīng)證選擇越來(lái)越廣，有些根尖周炎癥較重的患者或者牙根發(fā)育完成的成人恒牙也可以取得較理想的治療效果。本研究中接受牙髓血管再生術(shù)治療的大多數(shù)患者均為兒童和青少年，該年齡段的患者具有較強(qiáng)的組織愈合能力和干細(xì)胞再生能力。年輕恒牙具有寬大開(kāi)放的根尖孔，有利于根尖外血液流入根管內(nèi)，再生的牙髓組織長(zhǎng)入，這與牙髓血管再生術(shù)的成功密切相關(guān)，因?yàn)楦饪走^(guò)小則會(huì)限制血液流進(jìn)根管內(nèi)，必然會(huì)影響到患牙的血供。另外，寬大的根尖孔為炎癥提供良好的擴(kuò)散通道，由于炎性滲出物得到充分引流，當(dāng)牙髓僅發(fā)生感染或部分壞死時(shí)，根管中生活牙髓殘留的幾率比較高，這為牙髓血管再生的治療提供了有力的生物學(xué)基礎(chǔ)。

近年來(lái)，牙髓血管再生術(shù)已經(jīng)成為年輕恒牙保存治療的一種新方法。但該技術(shù)的相關(guān)研究欠缺大量樣本的長(zhǎng)期追蹤，且治療適應(yīng)癥尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)，使得該技術(shù)的推廣受到限制。因此，對(duì)于牙髓血管再生術(shù)要發(fā)展為有效的牙髓治療方法仍需要大量的臨床病例研究和長(zhǎng)時(shí)間的遠(yuǎn)期評(píng)估。

［1］Zhang W，Yelick P C.Vital pulp therapy current progress of dental pulp regeneration and revascularization ［J］.IntJ Dent，2010，（5）：679－687.

［2］Huang A H C，Chen Y K，Chan A W S，etal.Isolation and characterization of human dental pulp stem／stromal cells from nonextracted crown－fractured teeth requiring root canal therapy［J］.JEndod，2009，35（5）：673－681.

［3］Zhang W，Walboomers X F，Shi S，etal.Multilineage differentiation potential of stem cells derived from human dental pulp after cryopreservation［J］.TissueEng，2006，12（10）：2813－2823.

［4］d＇Aquino R，Graziano A，Sampaolesi M，etal.Human postnatal dental pulp cells co－differentiate into osteoblasts and endotheliocytes：apivotal synergy leading to adult bone tissue formation［J］.CellDeathDiffer，2007，14（6）：1162－1171.

［5］Laino G，d＇Aquino R，Graziano A，etal.A new population of human adult dental pulp stem cells：a useful source of living autologous fibrous bone tissue（LAB）［J］.JBoneMinerRes，2005，20（8）：1394－1402.

［6］Laino G，Carinci F，Graziano A，etal.In vitro bone production using stem cells derived from human dental pulp［J］.JCraniofacSurg，2006，17（3）：511－515.

［7］Chueh L H，Huang G T.Immature teeth with periradicular periodon－titis or abscess undergoing apexogenesis：aparadigm shift［J］.JEndod，2006，32（12）：1205－1213.

［8］Leonardo M R，Da Silva L A B，Tanomaru Filho M，etal.In vitro evaluation of antimicrobial activity of sealers and pastes used in endodontics［J］.JEndod，2000，26（7）：391－394.

［9］紀(jì) 海，謝建云.氫氧化鈣在根管消毒中的應(yīng)用［J］.北京口腔醫(yī)學(xué)，2002，10（4）：203－206.

［10］Thibodeau B，Trope M.Pulp revascularization of a necrotic in－fected immature permanent tooth：case report and review of the literature［J］.PediatrDent，2007，29（1）：47－50.

［11］Ring K C，Muray P E，Namerow K N，etal.The comparison of the effect of endodontic irrigation on cell adherence to root canal dentin［J］.JEndod，2008，34（12）：1474－1479.

［12］Lenzi R，Trope M.Revitalization procedures in two traumatized incisors with diferent biological outcomes［J］.JEndod，2012，38（3）：411－414.

［13］Dabbagh B，Alvaro E，Vu D D，etal.Clinical complications in the revascularization of immature necrotic permanent teeth［J］.PediatrDent，2012，34（5）：414－417.

［14］Makkar S，Kaler N，Mann N.Pulp revascularization of an immature permanent tooth with apical periodontitis－A case report［J］.SerbianDentalJ／StomatoloskiGlasnikSrbije，2013，60（2）：99－104.

［15］Kim D S，Park H J，Yeom J H，etal.Long－term follow－ups of revascularized immature necrotic teeth：three case reports［J］.IntJOralSci，2012，4（2）：109－113.

［16］Cehreli Z C，Sara S，Aksoy B.Revascularization of immature permanent incisors after severe extrusive luxation injury［J］.TexDentJ，2012，129（7）：675－681.

［17］Garcia－Godoy F，Muray P E.Recommendations for using regenerative endodontic procedures in permanent immature traumatized teeth［J］.DentTraumatol，2012，28（1）：33－41.

［18］Cotti E，Mereu M，Lusso D.Regenerative treatment of an immature，traumatized tooth with apical periodontitis：report of a case［J］.JEndodontics，2008，34（5）：611－616.