王碧瑛，趙建銘，黃杰鳳，林其昌

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種常見病、多發(fā)病，人群患病率約為2%～4%［1］。OSAHS患者由于氣管反復(fù)塌陷或阻塞，導(dǎo)致夜間睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)生缺氧復(fù)氧，相應(yīng)地引起低氧和CO2潴留，但這種過程在患者醒來后的很短時(shí)間內(nèi)就會(huì)逆轉(zhuǎn)。然而，有一部分患者會(huì)表現(xiàn)為清醒時(shí)持續(xù)的血?dú)夥治鲋衟H 值、氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）及二氧化碳分壓 （partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）的改變。本研究探討OSAHS患者清醒時(shí)血?dú)夥治鲋衟H值、PaO2及PaCO2變化的相關(guān)因素，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集2013年11月－2015年3月筆者科室診治的OSAHS患者212例，男性185例，女性27例，年齡（46.58±11.80）歲（20～77歲），均有打鼾、嗜睡、夜間憋醒等癥狀。體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（27.11±5.62）kg／m2（16.20～41.65kg／m2），頸圍（39.05±3.69）cm（21.00～53.00cm），腰圍（95.76±10.51）cm（62.00～130.00cm），睡眠呼吸暫停指數(shù)（apnea hyponea index，AHI）為每小時(shí)（42.27±22.78）次（5.60～128.50次），呼吸暫停低通氣時(shí)間指數(shù) （AHTI）（19.36±12.83）min／h（0.30～78.88min／h），pH （7.384 ± 0.026）（7.287～7.453），PaO2（88.28±10.23）mmHg（34.00～132.00mmHg）（1mmHg＝133.3Pa），PaCO2（38.60±3.79）mmHg（29.20～52.60mmHg），夜間最低血氧飽和度（LaSO2）（71.69±13.63）%（31.00%～92.00% ），夜間平均血氧飽和度（MSaO2）（91.35±5.92）%（57.00%～98.00%），氧飽和度低于90%的時(shí)間占監(jiān)測時(shí)間的百分比（Ts 90%）（8.59±12.51）min／h（0～51.90min／h），氧減指數(shù)（ODI）為每小時(shí)（34.34±23.52）次（0～102.00次）。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）首診的打鼾患者，未進(jìn)行任何打鼾相關(guān)治療；（2）排除阻塞性肺疾?。ㄖ夤芟?、慢性阻塞性肺疾病及支氣管擴(kuò)張）、限制性肺疾?。ㄩg質(zhì)性肺疾病、神經(jīng)肌肉疾病及肺臟手術(shù)）及肺血管性疾病和其他影響肺功能的疾?。ê怼夤芎头文[瘤及胸膜疾?。唬?）排除中樞性睡眠呼吸暫停、繼發(fā)性睡眠呼吸暫停如甲狀腺功能減退癥；（4）排除其他嚴(yán)重疾病，如心、腎、肝功能不全，或腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其他缺氧性疾病等；（5）排除影響血?dú)夥治龅南嚓P(guān)疾病如貧血及電解質(zhì)紊亂等?；颊呔醒?dú)夥治觥⒛I功能、日間坐位肺功能檢查及夜間多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測（polysomngraphy，PSG）等檢查。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 PSG監(jiān)測 患者均于入院當(dāng)天晚上22：00開始采用PSG儀（P系列，澳大利亞Compumedics公司）行PSG監(jiān)測，監(jiān)測時(shí)間至少7h。監(jiān)測當(dāng)天白天不睡覺，不喝咖啡，不飲酒或濃茶，未服用鎮(zhèn)靜安眠藥等。PSG的指標(biāo)包括：口鼻氣流、PaO2、胸腹運(yùn)動(dòng)情況、心電圖、腦電圖、眼動(dòng)、下頜肌電圖、鼾聲、腿動(dòng)、體位改變，睡眠結(jié)構(gòu)分析如睡眠分期及各期時(shí)間百分比、覺醒次數(shù)等。計(jì)算相關(guān)的睡眠呼吸參數(shù)，包括 AHI、ODI、LaSO2、MSaO2、Ts90%、AHTI等。

1.2.2 肺功能測試 患者均于入院后第1天行肺功能檢查，肺功能檢測儀（Master Screen Diffuison＋APS＋I(xiàn)OS，德國Jaeger公司），質(zhì)控達(dá)到ATS標(biāo)準(zhǔn)。由統(tǒng)一培訓(xùn)的熟練技師進(jìn)行檢測，使用相同的觀察指標(biāo)，包括用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）及一秒率（FEV1／FVC）等肺通氣功能參數(shù)，并用肺CO彌散量（DLCO）測量法測定彌散率（DLCO／VA）、一口氣彌散量（DLCO SB）來表示肺彌散功能，測定結(jié)果以百分比表示。

1.2.3 血?dú)夥治黾澳I功能 患者于PSG監(jiān)測結(jié)束后次晨（6：30－7：00）抽取外周靜脈血10mL，注入含EDTA的抗凝管中混勻，5min內(nèi)送檢驗(yàn)科檢測相關(guān)項(xiàng)目。采用血?dú)夥治鰧Ｓ米⑸淦鞒槿』颊邩飫?dòng)脈血2mL，在密封后3min內(nèi)行血?dú)夥治?，主要分析患者發(fā)生酸堿失衡及PaO2、PaCO2的情況。抽取標(biāo)本的過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作要求，并對(duì)檢測人員采取盲法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Pearson進(jìn)行相關(guān)性分析，并進(jìn)一步行多元逐步線性回歸分析。P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 Pearson相關(guān)分析結(jié)果 OSAHS患者的pH值與年齡、LaSO2及 MSaO2呈正相關(guān)，與 AHI、Ts90%、ODI及 DLCO／VA%呈負(fù)相關(guān)；PaO2與LaSO2及 MSaO2呈正相關(guān)，與BMI、AHI、Ts90%及ODI呈負(fù)相關(guān)；PaCO2與 AHI、AHTI、Ts90%、ODI及 DLCO／VA% 呈正相關(guān)，與年齡、LaSO2及MSaO2呈負(fù)相關(guān)（表1）。

表1 患者一般指標(biāo)、睡眠參數(shù)、腎功能、肺功能與血?dú)夥治龅南嚓P(guān)性分析Tab1 Pearsoncorrelation coefficients between blood gas analysis and renal function，lung function and polysomnographic characteristics

2.2 多元逐步回歸分析 分別以pH值、PaO2及PaCO2為因變量做多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示，年齡及 LaSO2是pH 值的預(yù)測因子（β＝0.428，P＝0.000；β＝0.289，P＝0.002）；LaSO2及BMI是PaO2的預(yù)測因子（β＝0.269，P＝0.007；β＝－0.261，P＝0.009）；LaSO2及 DLCO／VA%是PaCO2的預(yù)測因子 （β＝ －0.392，P＝0.000；β＝0.213，P＝0.025）。具體見表2。

表2 多元線性逐步回歸分析Tab2 Multiple regression analysis predictingblood gas analysis

3 討 論

OSAHS是一種由于上氣管狹窄或阻塞引起低通氣及呼吸暫停，導(dǎo)致低氧血癥、酸中毒和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等，進(jìn)而損害全身多臟器的睡眠障礙性疾病。雖然大部分患者存在睡眠時(shí)一過性的呼吸暫停及低氧血癥，而清醒時(shí)血?dú)夥治隹赡苁钦５?。但本研究發(fā)現(xiàn)，在匹配相關(guān)混雜因素后，OSAHS患者年齡和LaSO2是引起酸堿平衡紊亂的危險(xiǎn)因素。此外，OSAHS患者LaSO2及BMI是PaO2白天降低的危險(xiǎn)因素，而LaSO2和DLCO／VA%是PaCO2的預(yù)測因子，提示LaSO2在OSAHS患者白天血?dú)夥治鑫蓙y中起重要的作用。

本研究表明，年齡和LaSO2與血?dú)夥治鲋械膒H值成正相關(guān)，且多元線性回歸提示，年齡和LaSO2是引起酸堿平衡紊亂的預(yù)測因子，表明年齡越小，LaSO2越低，OSAHS患者越容易出現(xiàn)酸中毒。原因可能是：盡管OSAHS的患病率隨著年齡的增加而增加，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定［2－3］，但年齡越小，OSAHS病情越嚴(yán)重，夜間缺氧也更為嚴(yán)重［4－5］，缺氧導(dǎo)致酸中毒更加明顯；也可能是年齡越小，病程相對(duì)短或者病情相對(duì)更重，機(jī)體酸堿平衡尚未完全代償或出現(xiàn)失代償，而酸中毒對(duì)患者機(jī)體尤其是心血管系統(tǒng)造成較大的損害。因此，對(duì)于OSAHS患者，尤其是年輕男性及夜間最低血氧降低明顯的患者，更要關(guān)注其是否合并酸中毒。

OSAHS患者夜間睡眠時(shí)反復(fù)出現(xiàn)低通氣及呼吸暫停，其基本的病理生理改變是睡眠時(shí)的慢性間歇缺氧。筆者的研究表明，OSAHS患者白天也存在一定的低氧血癥，且缺氧程度與夜間平均血氧水平相關(guān)，這可能是由于大部分OSAHS患者都是在夜間呼吸暫停反復(fù)發(fā)作幾年甚至更長時(shí)間才就診，此時(shí)機(jī)體已不斷受到反復(fù)間歇缺氧的刺激，而當(dāng)組織低氧到一定程度時(shí)，可能會(huì)降低氧與血紅蛋白的親和力，導(dǎo)致氧和能力下降，出現(xiàn)白天的低氧血癥。低氧血癥也與患者的BMI相關(guān)，既往研究表明，肥胖人群存在一定的低氧血癥，其可能機(jī)制包括肥胖人群更容易合并睡眠障礙性疾病如肥胖低通氣綜合征或OSAHS等，也可能是肥胖患者在仰臥位時(shí)下肺靜脈區(qū)域氣體交換不足導(dǎo)致低氧血癥［6－7］。此外，PaO2一般隨年齡增大而降低。而本研究未得出此結(jié)論，可能與本研究納入的人群大部分為中年患者，青年及老年患者較少有關(guān)。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，LaSO2和DLCO／VA%是日間高碳酸血癥的危險(xiǎn)因素。既往研究表明，肥胖導(dǎo)致的限制性通氣功能障礙在OSAHS患者日間高碳酸血癥中起主要作用［8－9］。而本研究發(fā)現(xiàn)，在匹配相關(guān)混雜因素后，日間PaCO2與BMI及DLCO／VA%無關(guān)，與日本 Akashiba等的研究一致［10］。而Laaban等的研究也發(fā)現(xiàn)，7.2%的非肥胖患者也存在日間高碳酸血癥，說明肥胖不是造成日間高碳酸血癥的決定因素［9］?？赡苁怯捎诜逝终呖赏ㄟ^呼吸驅(qū)動(dòng)的代償性增加來維持正常的PaCO2和PaO2水平，而只有少部分化學(xué)反應(yīng)性降低的肥胖者才會(huì)出現(xiàn)低氧及CO2潴留。而長期的夜間缺氧可能使呼吸中樞產(chǎn)生適應(yīng)性改變而反應(yīng)鈍化，呼吸中樞的鈍化使通氣反應(yīng)減弱，從而影響白天的氣體交換，產(chǎn)生慢性高碳酸血癥［11］。

OSAHS作為一種影響全身各臟器功能的疾病，可引起患者清醒時(shí)的酸堿平衡紊亂、低氧血癥、高碳酸血癥，甚至呼吸衰竭，使病死率升高，夜間缺氧情況、年齡及肺彌散功能對(duì)血?dú)夥治鲇休^大的影響，需引起重視。而有效的治療非常重要，無創(chuàng)通氣治療不僅可減少睡眠紊亂事件，降低呼吸阻力，使呼吸肌做功減少，緩解呼吸肌疲勞，同時(shí)也可改善夜間的氧和情況，可使呼吸中樞對(duì)低氧及高CO2刺激的敏感性恢復(fù)，使得日間血?dú)夥治龅玫矫黠@改善。

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