許凡 劉子晨 葉正興 田茹

當(dāng)生命走向終點(diǎn)，如何落幕令人沉思。

從前，人大多都死在家中。那時(shí)候，人們認(rèn)為生老病死很正常。后來(lái)，社會(huì)進(jìn)步、醫(yī)療發(fā)達(dá)，越來(lái)越多的人在醫(yī)院走向生命的終點(diǎn)。實(shí)際上，更多的情況是，被越來(lái)越復(fù)雜越來(lái)越先進(jìn)的醫(yī)療人工設(shè)備遲滯了臨床意義上的死亡。

生命支持系統(tǒng)看上去似乎延長(zhǎng)了人的壽命，但同時(shí)也引起人們的思考，面對(duì)生命晚期沒(méi)有任何生命質(zhì)量可言的“活著”，意義何在？

“本人今年年近90，年老體病，如果以后罹患重疾，常規(guī)醫(yī)療無(wú)法治愈，我不希望再進(jìn)一步用其他機(jī)械的措施延長(zhǎng)我的生命。”

這是我國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)之父羅老患病前留下的生前預(yù)囑。

當(dāng)北京協(xié)和醫(yī)院老年示范病房醫(yī)生張寧看到這張單子的時(shí)候，90多歲的羅老已經(jīng)因?yàn)楹粑ソ弑徊迳狭藲夤懿骞埽B接呼吸機(jī)輔助呼吸，維持著生命。

積極的治療，依然沒(méi)能挽留住這個(gè)本就已快走到終點(diǎn)的老人。幾天之后，羅老在北京協(xié)和醫(yī)院離世了。

工作多年，這是張寧唯一一次見(jiàn)到明確寫(xiě)有生前預(yù)囑的。但遺憾的是，醫(yī)生和羅老的家屬都不知道這份預(yù)囑的存在，直到插管以后，羅老的夫人才在家中翻出了這個(gè)單子。

“如果讓我早一點(diǎn)看到這個(gè)單子，我會(huì)尊重他的意愿?！睆垖庍@樣想。幾年前，他也像ICU大夫一樣，會(huì)用一切辦法搶救病人，實(shí)現(xiàn)心跳、呼吸等生命體征的存在。

“上醫(yī)學(xué)院時(shí)，老師都教我們以救人為天職，但沒(méi)教我們遇到不能救的病患怎么辦。很長(zhǎng)一段時(shí)間在我的知識(shí)體系里，患者的生命體征是必須時(shí)刻警惕的，是我在值班時(shí)一定要堅(jiān)守的底線?！?/p>

在腫瘤內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間，一位患晚期腫瘤的老先生夜間突發(fā)嚴(yán)重的低氧血癥，血氧飽和度進(jìn)行性下降。盡管他的雙肺已經(jīng)被腫瘤所侵占，腦部也有多處轉(zhuǎn)移，但家屬的簽字是“有創(chuàng)搶救全部同意”，故而醫(yī)生仍要竭盡全力保住患者的生命體征。

“于是給患者連接呼吸機(jī)輔助通氣，建立靜脈通路、應(yīng)用血管活性藥物維持血壓、動(dòng)脈血?dú)夥治觯磺芯o張有序地進(jìn)行，但患者仍舊在當(dāng)晚去世了。期間我不止一次從家屬的眼神和表情中讀出不想再積極搶救的意思，但始終沒(méi)有家屬把放棄搶救這句話明確說(shuō)出來(lái)。而作為醫(yī)生，這種明知沒(méi)有意義的挽救也讓我倍感受挫?！?/p>

患者、家屬、醫(yī)生，都在這場(chǎng)搶救中忍受煎熬。

作為張寧的上級(jí)醫(yī)師，北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科（原腫瘤內(nèi)科）寧曉紅教授對(duì)此也深有同感。

2014年12月，科室收治了一位60多歲的女性。她罹患肺癌，全身多處轉(zhuǎn)移，已沒(méi)有手術(shù)和放化療的機(jī)會(huì)。因心慌、憋氣、全身乏力進(jìn)行性加重住院。病患下肢腫得已穿不進(jìn)褲子。

“面對(duì)這樣的患者，每天的查房變成了一種內(nèi)心煎熬，我能說(shuō)什么？又能做什么？那些諸如‘沒(méi)事，您好好休息，我們?cè)俳o您調(diào)整治療’的話語(yǔ)都顯得蒼白無(wú)力?！?/p>

就在束手無(wú)策的時(shí)候，一次意外的旅行給了寧曉紅完全不一樣的體會(huì)。

“如果說(shuō)生命是一首歌，在安寧病房中，我們也聆賞了無(wú)數(shù)最美的音符，這些以身體病痛來(lái)歌詠生命的癌末病患，有的已成為人間過(guò)客，有的則尚在經(jīng)歷這段旅程，他們并沒(méi)被病痛擊倒，他們的勇氣譜成了一首首有歡笑、有淚水、有希望更充滿著愛(ài)的生命樂(lè)章。”——這是一段臺(tái)灣安寧療護(hù)宣傳片的開(kāi)頭語(yǔ)。

2012年11月，在臺(tái)灣安寧緩和基金會(huì)的資助下，來(lái)自北京7所醫(yī)院腫瘤內(nèi)科的11位醫(yī)護(hù)人員來(lái)到臺(tái)灣，考察了臺(tái)灣幾家著名的安寧療護(hù)醫(yī)院或病房，寧曉紅就是其中一位。花蓮慈濟(jì)醫(yī)院心蓮病房、臺(tái)北榮總大德病房、馬偕醫(yī)院安寧療護(hù)教育示范中心……“每一次參訪都是心靈的震撼，除了感動(dòng)，還有對(duì)臺(tái)灣安寧療護(hù)理念的感慨和敬佩。”

對(duì)于臨終患者及家屬，臺(tái)灣醫(yī)療團(tuán)隊(duì)更多的是溝通交流，這部分工作占據(jù)了很多時(shí)間。他們非常注重人性關(guān)懷，尊重病人的自主決定權(quán)，尊重病人的個(gè)體差異。

2010年，由英國(guó)《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》開(kāi)展的一項(xiàng)臨終生活質(zhì)量指數(shù)調(diào)查顯示，臺(tái)灣的安寧療護(hù)水平在亞洲地區(qū)中排名最高。

同批參加考察的北京市海淀醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任秦苑談到臺(tái)灣安寧療護(hù)時(shí)不住地贊嘆：“在那里能感受到醫(yī)護(hù)人員濃濃的人文關(guān)懷?！蹦[瘤科死亡率最高，對(duì)病人整個(gè)治療過(guò)程的觀察也最細(xì)致，從確診到死亡都要負(fù)責(zé)，甚至比親人更了解。

從臺(tái)灣回來(lái)后，寧曉紅一直思考臺(tái)灣之行的所見(jiàn)所聞，她開(kāi)始引導(dǎo)身邊的醫(yī)護(hù)人員用心和患者交流，嘗試開(kāi)展一些關(guān)注患者心理靈性的活動(dòng)，如醫(yī)患聯(lián)誼聯(lián)歡會(huì)等。聯(lián)歡會(huì)上，患者們樂(lè)觀的表現(xiàn)是寧曉紅之前不敢想的，他們自己編排了大部分的節(jié)目，“非常踴躍”。

緩和醫(yī)療，不等于放棄治療。世界衛(wèi)生組織提出的“緩和醫(yī)療”原則有三：重視生命并承認(rèn)死亡是一種正常過(guò)程；既不加速，也不延后死亡；提供解除臨終痛苦和不適的辦法。

對(duì)于末期患者來(lái)說(shuō)，緩和醫(yī)療既不讓末期病人等死，也不建議他們?cè)谧非蟆爸斡焙汀昂棉D(zhuǎn)”的虛假希望中苦苦掙扎，更不容許他們假“安樂(lè)”之名自殺，而是要在最小傷害和最大尊重的前提下讓他們的最后時(shí)日盡量舒適、寧?kù)o和有尊嚴(yán)。

盡管早在1988年，緩和醫(yī)療的理念就已進(jìn)入中國(guó)，并在天津成立了第一個(gè)緩和醫(yī)療研究所，但27年過(guò)去了，大眾甚至醫(yī)生對(duì)緩和醫(yī)療的認(rèn)識(shí)仍停留在世界較低水平。

讓死亡自然來(lái)臨，既不提前，也不拖后，讓病人盡量有尊嚴(yán)地告別人生，雖然看起來(lái)很美，但在我國(guó)，風(fēng)險(xiǎn)卻很大。因?yàn)殛P(guān)于安寧死，大陸這方面的法律是空白。

也就是說(shuō)，生前預(yù)囑并沒(méi)有法律效力，醫(yī)生不會(huì)因?yàn)橐患堫A(yù)囑就不再搶救了，最終還是要聽(tīng)患者及家屬的。

到目前為止，美國(guó)有35個(gè)州都通過(guò)了《自然死亡法案》。只要愿意，都可以通過(guò)簽署“生前預(yù)囑”的法律文件，按個(gè)人意愿選擇病?；蚺R終時(shí)要或不要哪種醫(yī)護(hù)治療方法。如果患者生前簽下預(yù)囑，在心臟停跳或呼吸停止時(shí)不愿意接受心肺復(fù)蘇等急救措施，會(huì)在手腕上佩戴DNR（Do Not Resuscitate，即拒絕心肺復(fù)蘇）的標(biāo)識(shí)，這個(gè)標(biāo)識(shí)具有法律效力。

為了在國(guó)內(nèi)實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，很多相關(guān)專家奔走相告。

“隨著中國(guó)老齡化加劇，實(shí)施緩和醫(yī)療已刻不容緩。”2015年兩會(huì)上，全國(guó)政協(xié)常委、香港醫(yī)管局前主席胡定旭提交了有關(guān)生前預(yù)囑和緩和醫(yī)療的提案，呼吁將緩和醫(yī)療納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

事實(shí)上，這已不是“緩和醫(yī)療”第一次在兩會(huì)期間被提及。2013年，全國(guó)政協(xié)委員、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科主任凌鋒便建議制訂《自然死亡法案》，讓已經(jīng)病到無(wú)法治療的患者平靜、有尊嚴(yán)地走向生命終點(diǎn)。然而直到現(xiàn)在，國(guó)內(nèi)仍然沒(méi)有出臺(tái)法律，表明對(duì)緩和醫(yī)療的態(tài)度。

依照大陸現(xiàn)行刑法，醫(yī)生在患者需要救治而不實(shí)施心肺復(fù)蘇的，很可能會(huì)構(gòu)成“不作為”的刑事犯罪。缺少相關(guān)法律，如何判斷患者是否符合緩和醫(yī)療條件，一旦發(fā)生對(duì)患者的傷害行為時(shí)如何處理，都無(wú)從得知。

廣東醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生法規(guī)與政策研究所的一項(xiàng)調(diào)查研究也印證了這樣的尷尬。在對(duì)5家醫(yī)院的腫瘤科以及與腫瘤治療相關(guān)科室206名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的調(diào)查顯示，57.1%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為推進(jìn)安寧自然死的最大障礙是國(guó)家政策或法律缺乏明確的可操作性規(guī)范。

缺少了法律的保護(hù)，緩和醫(yī)療舉步維艱。

倫理壁壘也是緩和醫(yī)療推行之路上難以跨越的另一道坎兒。北京協(xié)和醫(yī)院老年示范病房曾住過(guò)一位慢阻肺老病號(hào)，清醒時(shí)他跟子女明確表示不想接受插管等有創(chuàng)搶救。但當(dāng)昏迷被送往醫(yī)院后，子女仍堅(jiān)持搶救。于是父親氣管被切開(kāi)，身上還被插上鼻飼管和導(dǎo)尿管，住院兩年里，一直靠呼吸機(jī)維持。每當(dāng)他神志清醒時(shí)就向子女哀求：“我不想這么痛苦地活著！”但子女也很無(wú)奈，只想盡全力搶救老父親生命，哪怕“多活一秒！”

推動(dòng)緩和醫(yī)療，讓公眾接納和認(rèn)識(shí)，刻不容緩。