嚴(yán)力生，鮑宏瑋，羅旭耀，李國(guó)

（解放軍411醫(yī)院骨科（海軍脊柱外科中心），上?！?00081）

薄型椎板咬骨鉗技術(shù)在頸前路經(jīng)椎間隙減壓術(shù)中的應(yīng)用

嚴(yán)力生，鮑宏瑋，羅旭耀，李國(guó)

（解放軍411醫(yī)院骨科（海軍脊柱外科中心），上海200081）

目的探討薄型椎板咬骨鉗減壓技術(shù)用于頸前路經(jīng)椎間隙徹底減壓術(shù)的實(shí)用性、安全性及優(yōu)越性。方法2007-06-2013-05，將薄型椎板咬骨鉗技術(shù)用于頸前路經(jīng)椎間隙徹底減壓術(shù)治療脊髓型頸椎病86例共126個(gè)椎節(jié)。其中減壓后采用Cage加鈦板固定重建50例72個(gè)椎節(jié)，雙錨定自鎖式頸椎融合器（ROI-C頸椎融合器）重建20例28個(gè)椎節(jié)，采用Mobi-C人工頸椎間盤置換重建16例26個(gè)椎節(jié)。對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)情況、X-線攝片及MRI檢查、術(shù)后療效評(píng)定等進(jìn)行了分析。結(jié)果術(shù)后1周及6個(gè)月X線攝片檢查：采用Cage+鈦板固定及雙錨定自鎖椎間融合器固定者，椎間隙高度、生理弧度恢復(fù)，植骨固定位置良好；采用人工椎間盤置換術(shù)者，頸椎動(dòng)力性攝片見(jiàn)其假體高度、活動(dòng)度良好。根據(jù)JOA評(píng)分：從手術(shù)前的（9.1±1.2）分到手術(shù)后3個(gè)月的（14.6±1.0）分，隨訪時(shí)（16.5±0.4）分，F(xiàn)=1620.247，P=0.000，認(rèn)為術(shù)前、術(shù)后、及末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論頸前路經(jīng)椎間隙減壓術(shù)采用薄型椎板咬骨鉗技術(shù)具有操作更為安全實(shí)用、減壓徹底、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。

頸椎；減壓；椎板咬骨鉗；方法

近年來(lái)，人工頸椎間盤技術(shù)及椎體前方零切跡的自鎖型椎間融合器的臨床應(yīng)用，使頸椎病的前路手術(shù)更完善、更符合生物力學(xué)、療效更確實(shí)。本院2007-06-2013-05在頸前路經(jīng)椎間隙減壓治療頸椎病的臨床研究中，采用了薄型椎板咬骨鉗技術(shù)行前路經(jīng)椎間隙減壓術(shù)治療脊髓型頸椎病86例126個(gè)椎間隙，獲得了理想的效果并顯示出較多的優(yōu)越性，介紹如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組86例，男50例，女36例；年齡32～72歲，平均56.6歲；病程6～32個(gè)月，平均14.5個(gè)月。頸肩疼痛伴上肢放射痛86例，持物無(wú)力、手指不靈活56例，行走不穩(wěn)72例，踩棉花感76例，大小便障礙者36例，胸腹緊束感58例。頸部活動(dòng)受限、頸項(xiàng)肌緊張86例，手內(nèi)在肌萎縮32例，下肢肌萎縮38例。臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性84例，膝反射亢進(jìn)、Hoffmmam征陽(yáng)性86例。

1.2影像學(xué)檢查所有患者均行頸椎X線片和MRI檢查。 X線側(cè)位片顯示頸椎生理弧度變直、鵝頸畸形、椎間隙狹窄及椎體后緣骨贅增生，動(dòng)力性片呈現(xiàn)椎節(jié)不穩(wěn)者（位移＞3 mm）4例，椎體矢徑：椎管矢徑＜1：0.75者56例。CT檢查11例，顯示頸椎退變、椎體后緣骨贅增生、壓迫硬膜囊。MRI顯示椎間盤向后突出、椎管狹窄，壓迫硬膜囊，顯示脊髓有高信號(hào)者12例。受累椎節(jié)連續(xù)型2個(gè)節(jié)段者36例（C3-4+C4-512例，C4-5+C5-616例，C5-6+C6-78例），跳躍2個(gè)節(jié)段病變C3-4+C5-64例，連續(xù)3個(gè)節(jié)段受累16例（C3-4+C4-5+C5-66例、C4-5+C5-6+C6-75例），連續(xù)4節(jié)段病變者4例。單個(gè)椎節(jié)受累者10例（C5-65 例C4-53例、C3-41例、C6-71例）。

1.3治療方法所有病人均采用薄型椎板咬骨鉗方法行頸椎前路經(jīng)椎間盤減壓術(shù)。對(duì)明顯增生、椎節(jié)不穩(wěn)、椎間隙狹窄或畸形者采用融合固定，而相對(duì)椎間隙無(wú)明顯狹窄、畸形者則選擇人工椎間盤置換進(jìn)行重建。

選擇全麻下插管，頸后墊沙袋使頭頸自然仰伸。取頸前右側(cè)橫形切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，切斷頸闊肌，剪開(kāi)頸深筋膜，用食指鈍性分離血管鞘與內(nèi)臟鞘的間隙至椎前筋膜，C型臂X線機(jī)透視定位將Caspar撐開(kāi)器螺釘置入椎體（與椎間隙平行并撐開(kāi)，顯露兩側(cè)頸長(zhǎng)肌，“□”字形切開(kāi)椎間盤纖維環(huán)（圖1），用髓核鉗摘除變性的髓核組織、再刮除殘留的髓核及上下終板軟骨（圖2）。撐開(kāi)椎節(jié)顯露底部的后縱韌帶，于“解剖安全切入點(diǎn)”（圖3）即椎體后緣側(cè)方外1/5（正中線旁約5 mm）處，用銳性神經(jīng)剝離子將椎體后緣與后縱韌帶進(jìn)行分離，再將120°、厚1 mm的薄型槍狀椎板咬骨鉗經(jīng)開(kāi)口處滑入椎體后緣（圖4～7）。雙手持鉗逐塊咬除后緣骨贅，隨之自左到右（或自右到左）逐塊咬除椎體后緣增生的骨贅（圖8），游離后縱韌帶與硬膜，用帶鉤神經(jīng)剝離子提起后縱韌帶并縱形切開(kāi)，再逐步咬除下位椎體后緣增生骨贅，寬度達(dá)到鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，切除后縱韌帶；顯露硬膜，明確減壓充分（圖9）。明膠海綿覆蓋硬膜后進(jìn)行重建穩(wěn)定。選擇人工椎間盤置換者則按操作要求安裝間盤假體；選擇融合固定者，則按不同椎間融合器固定要求或加鈦板螺釘進(jìn)行固定。C型臂X線機(jī)透視明確重建穩(wěn)定良好，檢查創(chuàng)口無(wú)出血后逐層縫合切口。傷口置直徑3 mm負(fù)壓硅膠引流管1根（術(shù)后24 h拔除）。

1.4術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)使用地塞米松、速尿消腫3-5 d，抗生素1-3 d。術(shù)后第3天允許戴頸托下床活動(dòng)。頸托固定3周。并發(fā)癥：喉返神經(jīng)損傷4例，表現(xiàn)為聲音嘶啞，3周后恢復(fù)正常；出現(xiàn)食道痙攣、打嗝癥狀3例，6～8 d消失，考慮與術(shù)中過(guò)度牽拉有關(guān)。本組無(wú)1例出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根損傷或術(shù)后癥狀加重者，術(shù)后無(wú)喉頭水腫、傷口血腫、切口感染等并發(fā)癥。

1.5療效評(píng)定采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)采用重復(fù)資料的反差分析，根據(jù)JOA評(píng)分：從手術(shù)前的 9.1根據(jù)JOA評(píng)分：從手術(shù)前的（9.1±1.2）分到手術(shù)后3個(gè)月的（14.6±1.0）分，隨訪時(shí)16.5±0.4分，F(xiàn)=1620.247，P=0.000，認(rèn)為術(shù)前、術(shù)后、及末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異分到手術(shù)后3個(gè)月的（14.6±1.0）分，隨訪時(shí)（16.5±0.4）分，F(xiàn)=1620.247，P= 0.000，認(rèn)為術(shù)前、術(shù)后、及末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；依據(jù)JOA術(shù)后改善率=［（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）÷（17-術(shù)前評(píng)分）］×100%。得分80%以上為優(yōu)、50～79%為良、25～49%為可、差則25%以下。JOA術(shù)后改善率為：優(yōu)54例、良28例、可4例、差0例。

2　結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為55～135 min，平均100 min。手術(shù)出血80～600 ml，平均160 ml。術(shù)中輸血6例（200～400 ml不等）。

隨訪8～84個(gè)月，平均36.2個(gè)月?；颊咝g(shù)后癥狀明顯減退，術(shù)后3 d下地行走肌力逐漸恢復(fù)好轉(zhuǎn)。術(shù)后1周內(nèi)均感到神經(jīng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，手指持物及下肢肌力增加，肢體活動(dòng)度較術(shù)前靈活、上胸部緊縮感及手指麻木明顯減輕。術(shù)后1周X線片檢查顯示椎間隙高度、生理弧度恢復(fù)，植骨固定位置良好。術(shù)后3-6個(gè)月X線復(fù)查：椎間隙維持手術(shù)初期高度，均未見(jiàn)高度丟失。MRI顯示椎間Cage鈦板及自鎖雙插片椎間融合器重建者其減壓徹底、未見(jiàn)神經(jīng)硬膜的壓迫，椎間融合情況良好，未見(jiàn)融合器移位、自鎖插片斷裂及鈦板螺釘斷釘現(xiàn)象。人工頸椎間盤置換者其動(dòng)力性攝片顯示，椎節(jié)活動(dòng)良好、未見(jiàn)椎間隙變窄、自發(fā)融合、骨化征象。

3　討論

3.1關(guān)于前路經(jīng)椎間隙徹底減壓術(shù)頸椎前路減壓固定治療頸椎病已廣泛用于臨床，并獲得較好的臨床效果。椎體次全切除減壓方法存在創(chuàng)傷較大、出血多、植骨間距長(zhǎng)、鈦網(wǎng)放置后滑移、術(shù)后塌陷、高度丟失等問(wèn)題。程永耿等［6］采用頸椎前路有效的三維有限元模型分析表明：頸椎前路分節(jié)段減壓融合相比傳統(tǒng)的椎體次全切除術(shù)，其術(shù)后的臨近節(jié)段椎間盤應(yīng)力小、更符合人體生物力學(xué)的要求。越來(lái)越多的作者［7～10］主張采用經(jīng)椎間盤切除減壓加融合固定，其不但能夠達(dá)到椎體次全切除的減壓效果，而且有創(chuàng)傷小、植骨融合間距小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)，人工頸椎間盤技術(shù)的臨床應(yīng)用不斷完善、椎體前方零切跡的自鎖型椎間融合器的臨床應(yīng)用，使得頸椎的前路手術(shù)更趨簡(jiǎn)單、安全，療效更為確實(shí)。但經(jīng)狹小椎間隙完成好準(zhǔn)確、徹底的減壓并不容易。然而，人工頸椎間盤技術(shù)及零切跡自鎖融合器的應(yīng)用必須以不損傷椎體的終板并且確保減壓徹底為前提。因此，探索一種既能達(dá)到椎體后緣骨贅等致壓物的切除，又不損傷椎體終板的經(jīng)椎間隙徹底減壓技術(shù)，是脊柱外科臨床研究的課題之一。

3.2薄型椎板咬骨鉗經(jīng)椎間盤減壓方法的實(shí)用性與安全性

臨床上常規(guī)施行頸前路經(jīng)椎間隙減壓方法有：（1）常規(guī)經(jīng)典的椎間隙刮匙減壓法：即在椎間盤髓核摘除以后，主要采用角度刮匙將椎體后緣的增生骨贅逐步刮除以達(dá)到減壓目的；（2）微型磨鉆減壓法：即在髓核摘除以后，采用微型磨鉆將椎體后緣骨贅磨除完成減壓；（3）微型磨鉆加角度刮匙聯(lián)合法：即在角度刮匙減壓的基礎(chǔ)上酌情使用磨鉆完成減壓手術(shù)。然而，采用刮匙減壓方法雖然大部分能獲得理想的減壓手術(shù)，但遇到椎體后緣象牙樣硬化骨贅，盡管具有較好的操作悟性及熟練的手術(shù)技巧，其操作存在一定的盲目性和神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)。而采用微型磨鉆減壓方法，此技術(shù)對(duì)椎體后緣骨贅硬化者顯示出較多的優(yōu)越性，然而，即使具備有嫻熟 的“蛋殼”技術(shù)者，其操作時(shí)必然存在向下向深部打磨的運(yùn)動(dòng)軌跡，稍有不慎也易傷及其下方的硬膜及神經(jīng)根；在水平方向打磨時(shí)，也難以避免傷及或過(guò)多磨除椎體終板，一旦損傷則不得不改變重建方式，甚至影響手術(shù)的療效。

筆者在臨床研究中，通過(guò)薄型椎板咬骨鉗于椎間盤后外側(cè)即靠近后縱韌帶的邊緣薄弱處（解剖安全切入點(diǎn)）進(jìn)入椎管實(shí)施經(jīng)椎間隙減壓術(shù)［11］，克服了刮匙減壓法及微型磨鉆減壓的缺點(diǎn)，體會(huì)到此項(xiàng)技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）比較其他方法，薄型椎板咬骨鉗操作運(yùn)動(dòng)軌跡向上且對(duì)應(yīng)于脊髓側(cè)方，咬除后緣骨贅數(shù)口即進(jìn)入椎管，（此步驟類似腰椎后路開(kāi)窗時(shí)，咬除椎板下緣至中部即可見(jiàn)黃韌帶的起始部及硬膜）較為安全。本組86例無(wú)1例在椎板咬骨鉗操作過(guò)程中出現(xiàn)神經(jīng)根及脊髓損傷者。（2）切除后縱韌帶變得簡(jiǎn)單化由于椎板咬骨鉗進(jìn)入椎管，咬除增生骨贅后可將后縱韌帶游離、提起便于后縱韌帶切除，比較常規(guī)采用的鉗夾提起后縱韌帶并用尖刀切開(kāi)的方法及后縱韌帶鉤提起切除方法更為方便、實(shí)用。（3）減壓較為徹底此方法不但避免了刮匙減壓方法的盲目性，而且操作得心應(yīng)手、減壓后硬膜實(shí)際可視。本組病例由于手術(shù)減壓徹底，患者術(shù)后恢復(fù)理想，較少有癥狀殘留者。

3.3實(shí)施薄型椎板咬骨鉗經(jīng)椎間盤減壓術(shù)須注意的幾個(gè)問(wèn)題：

（1）術(shù)中需將兩側(cè)頸長(zhǎng)肌內(nèi)側(cè)緣5 mm部分切斷，顯露鉤椎關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)緣，確保減壓時(shí)達(dá)到鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的范圍；（2）正確使用Caspar撐開(kāi)器，在處理椎體后緣及切開(kāi)后縱韌帶時(shí)需將椎體平行撐開(kāi)、固定椎體，以增大椎間隙手術(shù)視野；（3）采用薄型槍狀椎板咬骨鉗（圖5），其規(guī)格角度120°、咬骨鉗鉗口厚度1 mm、寬度1.5 mm、深2 mm、前桿部高度≤4mm、咬骨鉗桿長(zhǎng)24 mm。 如果咬骨鉗桿體較短，則置入椎體后緣可能較困難，咬骨鉗柄易碰及患者胸部，影響操作；如前桿部高度過(guò)高，放置椎間隙時(shí)會(huì)影響視野（一般椎間隙撐開(kāi)5-7 mm）；咬骨鉗鉗口厚度1mm，如過(guò)厚，則伸入椎管時(shí)造成脊髓損傷。

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Application of thinnish lam inal rongour in anterior cervical interbody decom pression and fusion

YAN Li-sheng，BAO Hong-wei，LUO Xu-yao，et al.
（Department of Orthopedics，the 411th Hospital of PLA，Shanghai 200081，China）

ObjectiveTo discuss the utility，safety and advantages of thinnish laminal rongour used in anterior cervical interbody decompression and fusion.M ethodsFrom June 2007 to June 2013，86 patients with cervical spondylotic myelopathy with 126 spaces were performed with cervical anterior discectomy by a new technique of thinnish laminal regour.The reconstruction of involved space should be performed with ACDF or ACD.50 cases（72 spaces）were reconstructed with common cage plus titanium plate fixation，20 cases（28 spaces）with ROI-C self-locking device and 16 cases（26 spaces）with Mobi-C artificial cervical disc replacement.The material including clinical preoperative condition，intervertebral space height，bone fusion rate，complications and clinical effect were analyzed.ResultsThe neurologic symptoms were relieved obviously. Low limb muscle strength increased and up limb moved more agile within one week postoperation in all patients.Cervical X-ray film showed intervertebral space height，cervical curve and position of bone fixed resumed normal.The intervertebral space height maintained original height in all cases.The MRI displayed decompression thoroughly.The dynamic X-ray film sured normal in group with ARD.The patients were followed up for average 36.2 months（8-84months）.The average JOA score increased from（9.1±1.2）preoperation to（14.6±1.0）postoperation and（16.5± 0.4）at followed up（F=1620.247，P=0.000）.According to the improvement rate of JOA，there were excellent in 54 cases，good in 28 cases，improved in 4 cases.ConclusionThe application of thinnish laminal rongour in anterior cervical interbody decompression and fusion has advantages of thorough decompression，safe manipulation，certainly effects etc.

cervical spondylosis；decompression；laminal rongour；technique

圖1　“□”字形切開(kāi)椎間盤纖維環(huán)　

圖2　刮除殘留的髓核及上下終板軟骨

圖3　“解剖安全切入點(diǎn)”

圖4　薄型槍狀椎板咬骨鉗鉗口輕巧地滑入椎體后緣進(jìn)入椎管

圖5?。罕⌒蜆尃钭蛋逡Ч倾Q椎體后緣進(jìn)入椎管示意圖

圖6　薄型槍狀椎板咬骨鉗置入椎體后緣咬除骨贅（術(shù)中）

圖7　薄型椎板咬骨鉗咬　

圖8　自右到左逐步咬除椎體后緣增生的骨贅　

圖9　顯露硬膜、減壓充分

R689.32

B

1005-7231（2015）06-0488-04

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.06.004

2015-02-11；

2015-07-06

嚴(yán)力生（1960-），男，浙江籍，主任醫(yī)師，教授

研究方向：脊柱外科。

電話：13901608806

電子信箱：yanlisheng8806@163.com