蘇建成，包杰，黃振強，歐陽冰，左文建，曾月東

（深圳市龍崗中心醫(yī)院脊柱外科，廣東 深圳　518006）

ROI-C椎間融合器治療多節(jié)段脊髓型頸椎病療效分析

蘇建成，包杰，黃振強，歐陽冰，左文建，曾月東

（深圳市龍崗中心醫(yī)院脊柱外科，廣東 深圳518006）

多節(jié)段脊髓型頸椎??；前路手術；減壓；脊柱融合術

多節(jié)段脊髓型頸椎病（Multilevel cervicalspondyloticmyelopathy，MCSM）為多個節(jié)段存在頸椎嚴重退行性改變，脊髓受到不同程度壓迫，增加了手術的難度和復雜性，手術方式選擇各異。在本科，大多數患者均能通過前路多節(jié)段椎間隙減壓固定去除病變、解除壓迫，恢復部分脊髓、神經根的功能。本科2011-10-2013-04應用經前路用ROI-C椎間融合器治療26例MCSM患者，近期療效滿意，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2011-10-2013-04本院收治多節(jié)段脊髓型頸椎病患者26例，其中男性19例，女性7例；年齡38～69歲，平均54.6歲?；颊卟煌潭瘸霈F四肢麻木無力，行走不穩(wěn)（行走踩棉花感），雙上肢靈活性下降、雙手精細動作障礙，軀體束帶感、腱反射活躍、肌張力增高、肌力減弱及病理征陽性，大小便障礙等。均行頸椎正側位及動力位X線攝片、頸椎CT及MRI檢查，影像學顯示病變部位均為連續(xù)3節(jié)段或4節(jié)段的頸脊髓受壓，臨床癥狀及體征與脊髓受壓節(jié)段一致且壓迫主要來自脊髓腹側，致壓物為突出椎間盤或部分鈣化的后縱韌帶及椎體后緣增生骨贅和鉤椎關節(jié)增生等，無明顯發(fā)育性頸椎管狹窄。

1.2手術方法均采用氣管內插管全身麻醉，頸部后伸仰臥位，取頸前右側橫切口，經血管鞘和內臟鞘之間間隙暴露剝離至椎前筋膜，暴露術野。C型臂X線側位透視確認頸椎病變椎間隙，在病變椎間隙相鄰的上下椎體置入椎體釘，撐開器撐開，用尖刀、髓核鉗、刮匙取出椎間盤，以1 mm槍式咬骨鉗去除椎體后緣骨贅，兩側達鉤椎關節(jié)內側，顯示硬膜囊的側方，否則，會出現減壓不充分［1］。探查椎體后緣，徹底去除突入椎管的椎間盤及椎體后緣骨贅，根據具體情況決定是否切除后縱韌帶，減壓至硬膜囊無明顯受壓。當后縱韌帶與硬膜囊粘連致剝離子無法將其分離時，留置后縱韌帶，讓其利用硬脊膜的膨脹在融合器后方的空間內“漂浮”。徹底減壓后，用刮匙刮除軟骨終板至骨面滲血，注意保留椎間盤上下骨性終板的完整，取與椎間高度和形狀一致的ROI-C椎間融合器試模置入椎間隙，其大小應使試模緊貼上下終板，但不宜過松或過緊，而后取出試模，置入相應型號預填人工骨的ROI-C椎間融合器，將嵌片打入。同法，依次減壓擬手術的病變節(jié)段，置入合適型號的ROI-C椎間融合器。術后常規(guī)使用抗生素，脫水消腫、營養(yǎng)神經等藥物，治療次日頸托保護下坐起或下地活動，頸托保護4周。

1.3統(tǒng)計指標和分析方法術前、術后3 d內對所有患者常規(guī)行頸椎正側位X線檢查，并在術后3、6、9個月、1年拍攝頸椎正側位及動力位X線片檢查，用于評價患者術后植骨融合程度及內固定在位情況。在頸椎側位X線片上測量融合節(jié)段前凸Cobb角，術后6-9個月查頸椎矢狀位CT，確定是否骨性融合，以日本整形外科學會（JOA）17分評分法評價術前及末次隨訪時的神經功能，計算改善率 ［（術后JOA評分-術前JOA評分）/（17-術前JOA評分）×100%］。末次隨訪時行Odom′s臨床療效評定。應用統(tǒng)計軟件SPSS 16.0進行統(tǒng)計學處理，對術前及末次隨訪時的JOA評分、頸椎融合節(jié)段前凸Cobb角行配對t檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

2　結果

手術時間130～190min，平均（152.7± 26.2）min，術中出血40～170 m l，平均（96.4±40.8）m l。術中出現腦脊液漏1例，未特殊處理，傷口均一期愈合。短暫性聲音嘶啞2例，給予霧化等治療后緩解。隨訪1年，術前及末次隨訪時的JOA評分，術前JOA評分為（8.9±1.7）分，術后1年JOA評分（15.2±1.5）分，末次隨訪時JOA評分較術前明顯提高（P＜0.05），平均改善率（89.2±7.8）%；融合節(jié)段前凸 Cobb角術前（8.4± 1.1°），術后1年為（18.6±2.2°），頸椎融合節(jié)段前凸Cobb角較術前明顯改善（P＜0.01）；末次隨訪時Odom′s臨床療效評定：優(yōu)13例，良10例，優(yōu)良率為88.5%。末次隨訪時Cage及內固定位置良好，植骨均融合。手術前后病例影像學資料見圖1。

圖1　a，b術前MRI頸4-5、5-6、6-7椎間盤突出并椎管狹窄，頸髓受壓并變性；c，d術后頸椎正側位X線片

3　討論

多節(jié)段脊髓型頸椎?。∕CSM）主要是因頸椎管有效空間減少，壓迫或刺激脊髓及伴行血管而出現脊髓神經的感覺、運動、反射與排便功能障礙。根據對MCSM的發(fā)病過程與病史的研究［3］，70%～80%的MCSM患者具有進行性病變發(fā)展的特點，因此Chibbaro等［4］認為多節(jié)段脊髓型頸椎病一旦確診，均應盡早進行手術，手術治療的原則是對受壓脊髓和神經的徹底減壓、恢復頸椎生理曲度和椎間高度，重建病變節(jié)段的穩(wěn)定性，1個或2個節(jié)段的脊髓型頸椎病更適合前路手術，多節(jié)段脊髓型頸椎病的手術治療方式一直存在較大爭議［5］。爭論的重點在于后路、前路還是聯合手術，手術入路、方式的選擇與對其病理生理的認識密切相關，同時又是施行正確手術的基本策略，將直接影響到治療效果的好壞［6］。由于多節(jié)段脊髓型頸椎病多發(fā)生于中老年患者，脊柱退變較嚴重，影像學顯示椎間盤突出，骨贅形成，韌帶增生或鈣化等致壓因素多來自椎管前方，病理生理基礎決定了其手術治療應以解除前方壓迫為最直接的治療方式。李少林等［7］比較了前、后路入路治療多節(jié)段脊髓型頸椎病患者，均可有效改善患者的神經功能，但前路入路隨訪改變其影像學表現效果更佳。Singh等［8］通過生物力學實驗證明：前路行多椎體次全切除植骨鋼板重建術的力臂較長，鋼板和植骨塊的兩端產生的應力較大，容易發(fā)生鋼板松動和植骨塊脫出；還降低了植骨融合率，易導致內固定移位失效，增加了并發(fā)癥［9］。Bazaz等［10］報道249例頸前路鋼板內固定術后隨訪吞咽不適發(fā)生率為50.2%，鄰近節(jié)段退變發(fā)生率明顯提高，本科主張采前路手術直接減壓后采用ROI-C椎間融合器進行固定融合，用預彎自穩(wěn)型固定嵌片固定上下椎體，零切跡設計，可以用于多節(jié)段，本組應用ROI-C椎間融合器治療26例MCSM病人，近期隨訪無上述并發(fā)癥。

注意事項：對于椎體后緣有大量骨贅的患者，通過刮匙和1 mm槍鉗進行潛行減壓，該術式用刮匙和椎板咬骨鉗咬掉責任椎間盤上方椎體的后下角及下方椎體的后上角，并用小刮匙斜行伸進椎體后緣刮除骨贅，使椎間隙后方呈現一個前窄后寬的梯形，達到潛行減壓的目的，而不需要進行椎體次全切，可以減少對椎體骨質的破壞并且達到減壓的目的，若患者的后縱韌帶鈣化嚴重，可先行潛行減壓，待前方的脊膜膨隆處于漂浮狀態(tài)，再用帶彎鉤的神經剝離子從后縱韌帶兩側分離并提起后縱韌帶，尖刀切開，再在后縱韌帶下方用1 mm槍鉗將后縱韌帶咬除，但要避免過度扯拉，以免撕裂硬脊膜和脊髓。在操作過程中，若損傷靜脈叢，可用明膠海綿填塞，再用濕的棉片填壓，若椎體出血多，則可用骨臘止血，保持術野清晰。劉長安等［11］行頸椎前路多節(jié)段手術時認為，無論后縱韌帶是否有鈣化，均應切除后縱韌帶，防止遺漏已突入椎管內的髓核組織，造成術后患者癥狀緩解不徹底。Song等［12］認為前路椎間盤切除融合術可以有效去除致壓物，更適用于頸椎前凸的復位；Hwang等［13］證實單純椎間盤摘除椎間融合的融合率更高，因為更多椎間接點提供了更多的固定點，從而增加了固定強度。但它亦有減壓視野局限，對術者的手術技巧要求高。本科根據術中具體情況，只要減壓充分，不強求去除后縱韌帶。關于植骨，多采用異體骨，避免出現取骨處的一些并發(fā)癥；手術過程中，用刮匙刮除終板軟骨至骨面輕微滲血，保留終板的完整性，從而促進骨愈合的進程，防止術后融合器沉陷及維持頸椎曲度和椎間高度。

采用本手術方法治療多節(jié)段脊髓型頸椎病均獲得了滿意的療效，術后JOA改善率高，術后頸椎生理曲度及術后椎間融合高度明顯恢復；末次隨訪時椎間融合率達100%，頸椎穩(wěn)定性好，椎間高度未發(fā)生丟失，無內固定物松動、折斷等并發(fā)癥發(fā)生，手術安全、可靠，是一種較為理想的手術方法。所以筆者認為經前路用ROI-C椎間融合器治療多節(jié)段脊髓型頸椎病，明顯縮短了手術時間，減少了術中出血，且達到頸前路減壓、減少了頸椎結構破壞，保證術后神經功能恢復效果及維持手術節(jié)段頸椎整體曲度及穩(wěn)定性，避免長節(jié)段鋼板的使用，減少手術中過度或長時間牽拉等手術創(chuàng)傷，減少了術中對喉上神經、喉返神經、氣管及食管的反復牽拉或長時間牽拉致術后水腫，出現嘶啞、吞咽困難等手術創(chuàng)傷相關并發(fā)癥，使得手術變得更為簡單有效。

［1］張世民，馬明，劉昱彰等.頸前路椎間隙減壓聯合椎體次全切除術治療三節(jié)段脊髓型頸椎?。跩］.頸腰痛雜志，2013，34（3）：199-202.

［2］Abbott A，Halvorsen M，Dedering A.Is there a need for cervical collar usa-ge post anterior cervical decompression and fusion using interbody cages Arandomized controlled pilot trial spine［J］.Physiother Theory Pract，2013，4：290-300.

［3］魏梅洋，賈連順.頸椎病脊髓功能的神經學評價［J］.中國脊柱脊髓雜志，2003，4：249-251.

［4］ Chibbaro S，Benvenuti L，Carnesecchi S，et al. Anteriorcervicalcorpectomyforcervical spondylotic myelopathy：experience and surgical results in aseries of 70 consecutive patients［J］.JClin Neurosci，2006，13（2）：233-238.

［5］朱慶三，顧銳.治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的基本術式［J］.中國脊柱脊髓雜志，2009，19 （7）：484-485.

［6］方大標，張平，孫洪體，等.前后路術式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的對比研究［J］.中國矯形外科雜志，2011，19（3）：258-259.

［7］李少林，杜文征，李卉，等.頸椎不同入路方式減壓內固定治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效比較研究［J］.河北醫(yī)藥，2015，37（10）：1544-1545.

［8］Singh K，Vaccaro AR，Kim J，et al.Enhancement of stability following ante-rior cervical corpectomy.a biomechanical study［J］.Spine，2004，29（8）：845-849.

［9］張冬生，楊永宏，樓肅亮，等.多節(jié)段脊髓型頸椎病前后不同手術入路的比較分析［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012，27（9）：780-782.

［10］Bazaz R，Lee MJ，Yoo JU.Incidence of dysphagiaafteranteriorcervicalspi-ne surgery：a prospective study［J］.Spine，2002，27 （22）：2453-2458.

［11］劉長安，張衛(wèi)平，王凌云，等.頸椎前路多節(jié)段椎體次全切減壓植骨融合內固定術治療多節(jié)段脊髓型頸椎?。跩］.解放軍醫(yī)藥雜志，2015，4 （27）：24-27.

［12］Song KJ，Lee KB，Song JH.Efficacy of multilevel anterior cervical discecto-my and fusion versus corpectomy and fusion for multilevel cervical spondyl-otic myelopathy：a minimum 5 year follow up study［J］.Eur Spine J，2012，21（8）：1551-1557.

［13］Hwang SL，Lee KS，Su YF，et al.Anterior corpectomy with iliac bone fusion or discectomy with interbody titaniumcage fusion for multilevel cervical degenerated disc disease［J］. JSpinal Disord Tech，2007，20（8）：565-570.

R681.55

B

1005-7234（2015）06-0521-03

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.06.003

2015-06-09；

2015-08-13

蘇建成（1981-），男，河南籍，主治醫(yī)師，碩士

研究方向：脊柱外科

包杰

電話：13760262215

電子信箱：yibai0612@126.com