胡阿威，呂建芳，夏春明，何振華，徐明，汪平，陶鵬飛

（1.武警湖北省總隊醫(yī)院骨二科，湖北 武漢 430061；2.湖北大學醫(yī)院，湖北 武漢 430062）

椎旁肌間隙入路椎弓根內固定系統(tǒng)治療胸腰段椎體骨折的療效分析

胡阿威1，呂建芳2，夏春明1，何振華1，徐明1，汪平1，陶鵬飛1

（1.武警湖北省總隊醫(yī)院骨二科，湖北 武漢 430061；2.湖北大學醫(yī)院，湖北 武漢 430062）

胸椎；腰椎；椎體骨折；椎旁肌間隙入路

胸腰段椎體骨折是常見的脊柱骨折，傳統(tǒng)手術方法采用后正中入路切開復位椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定術，常需廣泛剝離和牽拉椎旁肌，術后常出現椎旁肌損傷或長期腰背部疼痛等并發(fā)癥。為減少椎旁肌損傷，踐行脊柱外科微創(chuàng)理念，近年來骨科學界越來越多地選擇椎旁肌間隙入路。作者對本院2011-12-2014-12收治的60例無神經癥狀單節(jié)段胸腰段椎體骨折采用椎旁肌間隙入路椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定治療，取得滿意療效，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

60例單節(jié)段胸腰段爆裂性或壓縮性椎體骨折，男32例，女28例，年齡21～60歲，平均41.2歲；單純屈曲壓縮性骨折36例，爆裂性骨折（椎管占位小于1/3）24例，胸103例，胸117例，胸1218例，腰122例，腰210例。所有患者均無神經癥狀及全身嚴重系統(tǒng)性疾病，病程3～14 d，術前常規(guī)行X線、CT、MRI檢查，無需椎管減壓，均應用后路短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定。按照手術入路不同，隨機分為后正中入路組（A組）和椎旁肌間隙入路組（B組），各30例。

1.2手術方法

1.2.1椎旁肌間隙入路組采用全身麻醉，沿棘突雙側旁開約1.5～2 cm處縱行切開胸（腰）背筋膜，于多裂肌和最長肌間隙顯露關節(jié)突關節(jié)，置椎弓根螺釘，撐開復位內固定，橫連桿酌情安裝，沖洗術野后留置引流，關閉切口。

1.2.2傳統(tǒng)后正中入路組沿棘突兩側剝離椎旁肌，暴露雙側關節(jié)突關節(jié)，余同椎旁肌間隙入路組手術操作。

兩組均術后預防感染 3～5 d，48～72 h拔出切口引流管；臥床7 d后即可佩戴腰背部支具坐起和下床活動。1.3療效評定

觀察兩組手術時間、術中出血量、術后2 d引流量、術前與術后Cobb角及術前、術后3 d與3個月疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），對比分析兩組療效。

1.4統(tǒng)計學方法

2　結果

所有患者手術順利，術后隨訪3～24個月，平均12個月，術后7 d佩戴支具坐起及下床行走，術后3個月患者功能恢復良好。椎旁肌間隙入路組在手術時間、術中出血量、術后引流量、術后3 d與3個月VAS評分方面均明顯優(yōu)于后正中入路組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術后Cobb角均恢復較好，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者隨訪均未發(fā)現切口感染、椎體復位高度丟失、再骨折、釘棒系統(tǒng)松動、斷釘及斷棒等并發(fā)癥。詳見表1。

3　討論

胸腰段脊椎指T10-L2之間的脊椎骨，是在相對固定的胸椎與活動度較大的腰椎之轉折處，也是生理性后凸的胸椎與生理性前凸的腰椎連接處，因而胸腰段是脊椎骨折高發(fā)區(qū)，其中50%以上的脊椎骨折位于T12-L2椎水平［1］。胸腰段脊柱骨折中，60%不伴有神經系統(tǒng)功能障礙［2］。

表1　兩組手術入路療效比較

對于單節(jié)段壓縮性或爆裂性胸腰段脊椎椎體骨折，傳統(tǒng)后正中入路切口需廣泛剝離椎旁肌以顯露椎弓根螺釘置入點，創(chuàng)傷大，失血多，椎旁肌損傷較大，術后椎旁肌與椎骨間瘢痕愈合，破壞了其正常生理功能。且在剝離過程中，容易損傷腰神經后內側支和腰動脈后支的降肌支，延緩椎旁肌愈合，造成椎旁肌的失神經萎縮和缺血性萎縮，引起術后慢性腰背痛和肌無力［3］。

經椎旁肌間隙入路通過切開腰背筋膜后，鈍性分離多裂肌和最長肌肌間隙即可直接到達椎弓根螺釘置入點，手術操作簡便。手術過程無需常規(guī)牽拉椎旁肌，肌肉與骨膜損傷較小，手術創(chuàng)傷??；在疏松結締組織間隙內鈍性分離，不需剝離肌肉，出血少，顯露容易，術中不因阻擋剝離的椎旁肌返回原位，避免遺留死腔，減少因積血造成的感染［4］；術中保護了多裂肌深面的神經支配，避免了多裂肌的失神經退變；同時肌間隙入路，置釘位于肌間隙中，不需廣泛剝離及牽拉肌肉組織，減少了手術造成的肌肉組織壞死變性，對肌肉組織干擾較小，有利于術后的恢復；同時保護了后結構復合體的完整性，增強了脊柱的穩(wěn)定。

本研究發(fā)現，在胸腰段脊椎椎體骨折術中采用椎旁肌間隙入路，雖在椎弓根螺釘置入準確率、Cobb角改善方面與傳統(tǒng)后正中入路無明顯差異（P＞0.05），但在手術時間、術中出血量、術后引流量、術后腰背部疼痛VAS評分等方面均明顯優(yōu)于后正中入路（P＜0. 05）。由此可見，椎旁肌間隙入路操作簡便、顯露容易、手術時間短，創(chuàng)傷小、出血少，術后腰背部疼痛等并發(fā)癥少，符合微創(chuàng)理念，減輕了生理結構和功能的受損程度，手術效果理想，較傳統(tǒng)后正中入路有明顯的優(yōu)越性。

經椎旁肌間隙入路手術關鍵是準確定位多裂肌和最長肌之間的肌間隙。一般在胸11椎至腰2節(jié)段正中旁開1.5～2.0 cm即為肌間隙，節(jié)段越高此距離越短，肥胖患者距離相對增大，在下腰椎此距離則向外偏移0.5～1.0 cm。肌間隙定位后，分離至小關節(jié)突外側時需注意腰神經后內側支的保護，避免對其的損傷［5］。

椎旁肌間隙入路常適于新鮮性無神經癥狀的胸腰椎爆裂性或壓縮性骨折，但其也有一定的局限性，減壓只能切除部分椎板，顯露中央椎管有限。而合并后柱損傷的骨折，任何有神經損傷表現的骨折或無神經損傷表現但椎管占位超過1/3者，陳舊性骨折（受傷超過2周），單純后路撐開無法滿意復位及需要后路減壓的骨折等，為其手術禁忌。由于保留了棘突、棘間韌帶與多裂肌在椎板上的附著，安裝椎弓根釘棒系統(tǒng)橫連桿有一定困難，可能致固定節(jié)段的穩(wěn)定性下降。不過，Foley等［6］研究表明，未使用橫連桿的椎弓根釘棒系統(tǒng)固定的胸腰椎骨折，未引起明顯的術后復位丟失。朱旻宇等［7］報道，帶橫連桿椎弓根螺釘固定的胸腰椎骨折標本穩(wěn)定性雖優(yōu)于無橫連桿固定，但無統(tǒng)計學差異，橫連桿似乎未能進一步增加穩(wěn)定效果。本研究中未發(fā)現未帶橫連桿的內固定復位后椎體高度再丟失的情況，可能為單節(jié)段胸腰椎骨折，后結構復合體保留較完整，增強了脊柱的穩(wěn)定性，同時椎旁肌保護好、無明顯損傷，完整的肌肉增強了脊柱穩(wěn)定性，降低了高度丟失的可能；當然，對于骨折程度重、穩(wěn)定性較差者，盡量安裝橫連桿。

總之，經椎旁肌間隙入路操作簡便、創(chuàng)傷小、出血少、固定牢固、術后恢復快，患者滿意度高，是治療無神經癥狀單純胸腰段椎體骨折的理想手術入路。

［1］王亦璁.骨與關節(jié)損傷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.1066-1070.

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［3］ Duggal N，Mendiondo HR，Pares HR，et al. Anterior lumbar inter-body fusion for treatment of failed back surgery syndrome：an outcome analysis［J］.JNeurosurgery，2004，54（3）：636.

［4］李俊，王江南，沙玉山，等.椎旁肌間隙入路經椎弓根內固定治療胸腰椎骨折［J］.實用骨科雜志，2011，17（9）：777-779.

［5］方向前，胡志軍，范順武，等.胸腰段骨折經肌間隙入路與傳統(tǒng)入路內固定的比較研究［J］.中華骨科雜志，2009，29（4）：315-319.

［6］ Foley KT，Gupta SK.Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine：preliminary clinical results［J］.J Neurosurg，2002，97：7-12.

［7］朱旻宇，黃其杉，池永龍，等.對帶橫連桿的椎弓根釘固定胸腰段脊柱骨折（T11～L3）的穩(wěn)定性評價［J］.醫(yī)用生物力學，2010，25（2）：100-104.

R683.2

B

1005-7234（2015）06-0519-02

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.06.002

2015-06-04；

2015-08-12

胡阿威（1977-），男，湖北籍，主治醫(yī)師，博士

研究方向：脊柱外科，創(chuàng)傷骨科

電話：13986111269

電子信箱：13986111269@163.com