馬浩廣

（山東省煤炭臨沂溫泉療養(yǎng)院脊柱關(guān)節(jié)外科，山東 臨沂 276032）

腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥顯微內(nèi)窺鏡治療分析

馬浩廣

（山東省煤炭臨沂溫泉療養(yǎng)院脊柱關(guān)節(jié)外科，山東 臨沂 276032）

目的探討應(yīng)用顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（microendoscopic discectomy MED［1］）治療腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥的方法、手術(shù)療效、手術(shù)適應(yīng)證等。方法對自2006-06-2012-12在我院因腰椎間盤突出并椎體后緣骨骺離斷行MED治療的53例患者資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果經(jīng)12～78個月隨訪，療效按Nakai評價標(biāo)準(zhǔn)分優(yōu)、良、可、差四級，其中優(yōu)40例（75.5%），良7例（13.2%），可4例（7.5%），差2例（3.8%），總優(yōu)良率88.7%，總有效率96.2%。結(jié)論在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征的基礎(chǔ)上，MED治療腰椎間盤突出并椎體后緣骨骺離斷可以減小手術(shù)創(chuàng)傷，縮短療程，有效防止術(shù)后脊柱失穩(wěn)，治療效果優(yōu)良。

MED；腰椎間盤突出并椎體后緣骨骺離斷癥；微創(chuàng)

腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥是一種特殊類型的腰椎間盤突出癥，突出椎間盤合并椎體后緣撕脫骨片向后方椎管內(nèi)移位壓迫硬膜囊或神經(jīng)根，產(chǎn)生神經(jīng)根性痛或椎管狹窄的間歇性跛行甚至馬尾綜合征，其臨床表現(xiàn)已為多數(shù)學(xué)者認(rèn)可［1］。此病是導(dǎo)致青少年腰腿痛不可忽視的重要因素。筆者收集2006-06-2012-12，53例采用顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（microendoscopic discectomy，MED）［2］微創(chuàng)治療腰椎間盤突出并椎體后緣骨骺離斷患者的資料，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本院脊柱外科收治53例腰椎間盤突出并椎體后緣骨骺離斷患者，男33例，女20例；年齡15～53歲，平均30.4歲；其中15～18歲11例，19～53歲42例，病程5 d～20年。本組中，單純腰部疼痛者8例，腰痛伴單下肢痛者17例，腰痛伴單下肢疼痛、麻木者22例，間歇性跛行6例，26例患者有近期或遠(yuǎn)期腰部扭傷史。經(jīng)CT或MRI確診L4-5節(jié)段21例，L5-S1節(jié)段32例，其中46例為后外側(cè)型，7例為中央型。

1.2治療方法所有病例均采用腰椎間盤后路椎管鏡系統(tǒng)（MED系統(tǒng)）治療，具體治療過程如下。

1.2.1手術(shù)方法患者俯臥位于鞍形脊柱手術(shù)架上，C型臂X線機(jī)定位于病變節(jié)段，連續(xù)硬膜外麻醉下以病變節(jié)段為中心，取偏患側(cè)后正中線旁開1.5 cm縱切口、長約2 cm，切開腰背筋膜，骨膜下剝離椎旁肌，紗布填塞止血。依次置入序列擴(kuò)張?zhí)坠?，建立工作通道，安放并連接椎管鏡系統(tǒng)。椎板咬骨鉗咬除椎板下緣及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)，漂浮并咬除部分黃韌帶進(jìn)入椎管，充分顯露硬膜囊、神經(jīng)根與硬性椎間盤的位置關(guān)系。硬性椎間盤略偏向中央時，將硬膜囊牽向內(nèi)側(cè)，神經(jīng)根牽向外側(cè)，于神經(jīng)根的腋部將硬性椎間盤切除。硬性椎間盤偏向外側(cè)時，將硬膜囊和神經(jīng)根牽向內(nèi)側(cè)，于神經(jīng)根外側(cè)將椎間盤切除。若骨性突出物明顯時，術(shù)中用半弧形峨嵋鑿或椎體后緣處理器在硬性椎間盤四周鑿除，鑿除椎間盤后，用髓核鉗夾出殘余髓核組織。術(shù)腔放置半硅管引流條引流（圖1）。

圖1　A：患者男，51歲，腰痛伴左下肢疼痛麻木1年余。A1：術(shù)前CT檢查示L4-5椎間盤左后突出并椎體后緣離斷，行MED治療。A2：患者術(shù)后2年后復(fù)查CT未見突出。B：患者女，55歲，腰痛伴右下肢疼痛麻木近2年。B1：術(shù)前CT檢查示L5-S1椎間盤右后突出并椎體后緣離斷，行MED治療。B2：患者術(shù)后2.5年復(fù)查CT未見突出。

1.2.2術(shù)后處理術(shù)后半硅管引流24 h拔除，絕對臥床3 d，術(shù)后第2天開始直腿抬高鍛煉，第3天開始飛燕式腰背肌功能鍛煉，1個月內(nèi)禁止彎腰、蹲坐。

1.2.3術(shù)后護(hù)理及康復(fù)介入術(shù)后護(hù)理得當(dāng)可加速恢復(fù)，減少后遺癥狀?；颊咝g(shù)后，由護(hù)理人員指導(dǎo)翻身、臥位起床、直腿抬高鍛煉、腰背肌功能鍛煉及腰部保健。對少數(shù)有遺留癥狀的患者，及時介入針灸、按摩、電療等理療康復(fù)技術(shù)。

1.2.4隨訪時間隨訪12～78個月，平均35個月，以回訪表形式為主，附以電話隨訪。

2　結(jié)果

患者術(shù)后恢復(fù)情況按Nakai分級［3］：優(yōu)：癥狀體征完全消失，恢復(fù)原工作；良：癥狀體征基本消失，勞累后有腰痛或下肢酸脹感；可：癥狀體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適；差：癥狀體征無明顯改善，不能從事正常工作與生活。本組53例患者中，優(yōu)40例（75.5%），良7例（13.2%），可4例（7.5%），差2例（3.8%），總優(yōu)良率88.7%，總有效率96.2%。

3　討論

3.1嚴(yán)格掌握MED手術(shù)適應(yīng)證嚴(yán)格把握MED的手術(shù)適應(yīng)證，是確保手術(shù)效果的重要因素。MED手術(shù)適應(yīng)證：（1）腰椎間盤突出并椎體后緣離斷引發(fā)的單下肢根性疼痛癥狀和體征；（2）腰椎間盤突出并椎體后緣離斷導(dǎo)致單側(cè)側(cè)隱窩狹窄；（3）反復(fù)發(fā)作的腰腿痛，根性疼痛重于腰痛；（4）相關(guān)CT、MRI等檢查與臨床檢查一致；（5）腰腿痛癥狀重，嚴(yán)重影響工作生活，經(jīng)嚴(yán)格保守治療無效。

3.2手術(shù)操作技術(shù)在手術(shù)過程中應(yīng)用合理的手術(shù)操作技術(shù)，可以有效地減少組織損傷，避免嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，是保證安全、快速、有效完成手術(shù)的重要因素。筆者總結(jié)五點操作技術(shù)：（1）用骨膜剝離器向外剝離椎旁肌時幾乎是盲目操作，在腰5-骶1間隙必須小心，因為此處椎板間隙寬大，不要粗心地用骨膜剝離器刺入黃韌帶和硬膜，避免硬膜損傷［4］。（2）黃韌帶開窗應(yīng)用漂浮法，避免硬膜囊損傷，漂浮后用直角神經(jīng)剝離子在黃韌帶與硬膜囊之間潛行剝離，分解黃韌帶與神經(jīng)根、硬膜囊的粘連。（3）神經(jīng)根剝離時最安全的辦法，是沿神經(jīng)根走行方向由頭側(cè)向尾端方向進(jìn)行剝離，而不是直接由外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)行剝離［5］。（4）止血：清晰的手術(shù)視野是MED手術(shù)的基本要求，在切除硬性椎間盤的時候，要仔細(xì)將硬膜外靜脈從突出物頂點處分離出來，給予保護(hù)，一旦出血應(yīng)用腦棉、明膠海綿等壓迫止血，效果不佳時雙極電凝止血。對于難以控制的出血，改行開放手術(shù)。（5）骨性突出物處理：在手術(shù)過程中不強(qiáng)調(diào)骨性突結(jié)構(gòu)完全徹底切除，只要能減除對硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫即可，避免因手術(shù)操作而損傷神經(jīng)根加重癥狀。

3.3手術(shù)并發(fā)癥MED雖為微創(chuàng)手術(shù)，多數(shù)文獻(xiàn)報道了MED可以明顯減輕對骶棘肌的損傷等優(yōu)越性［6-8］，但是手術(shù)并發(fā)癥并不少見。（1）術(shù)后療效不良：最常見原因是診斷有誤，患者腰背痛和下肢牽涉痛不是由骺環(huán)骨折引起。（2）手術(shù)節(jié)段定位錯誤。（3）硬膜損傷：在切除椎板、探查神經(jīng)根和突出物時，均可發(fā)生硬膜誤撕。當(dāng)裂口很小時，注意保護(hù)，不可繼續(xù)分離而使裂傷擴(kuò)大。裂口較大時，應(yīng)及時修補(bǔ)。若發(fā)生神經(jīng)根疝出，應(yīng)改行開放手術(shù)給予還納并修補(bǔ)硬膜。（4）神經(jīng)根損傷：術(shù)中過分牽拉刺激神經(jīng)根產(chǎn)生水腫，導(dǎo)致術(shù)后麻木感加重。由于視野不清等原因，可將神經(jīng)根切斷，導(dǎo)致此神經(jīng)支配區(qū)運動障礙，感覺缺失。（5）術(shù)后可能發(fā)生椎間盤炎、椎間隙感染、出血、腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥。

綜上所述，隨著顯微外科技術(shù)不斷發(fā)展與創(chuàng)新，使微創(chuàng)外科手術(shù)的概念逐漸被人們接受，同時受到廣大外科醫(yī)生的青睞，但我們應(yīng)時刻注意，手術(shù)選擇時權(quán)衡利弊，選擇最佳治療方法造?；颊?。

［1］黃民峰，李明，陳峰，等。腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥的手術(shù)治療［J］.中國脊柱脊髓雜志，2007，17（8）：596.

［2］孫鋼，王晨光.脊柱非血管性介入治療學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002.135.

［3］ Nakai O，Ookawa A，Yamaura I.long-term rontgnograpie and fentional change in patents who were tyeated with wide fenestyation for cent3yad lumbr stennosis［J］.J Bone Joint Surg（Am），1991，73：1184-1191.

［4］胡有谷，黨耕町，唐天駟主譯.脊柱外科學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.1466

［5］黨耕町主譯.脊柱外科技術(shù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.216.

［6］王凱歌，鄭剛，張文安，等.椎間盤鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥230例回顧總結(jié)［J］.頸腰痛雜志，2009，30（2）：171-172.

［7］劉法敬，申勇，任虎.MED結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療青少年腰椎間盤突出癥的療效分析［J］.頸腰痛雜志，2011，32（1）：75-76.

［8］湯朝暉，楊維權(quán)，孫榮華，等.腰椎間盤突出癥微創(chuàng)及開放手術(shù)中骶棘肌損傷的病理學(xué)比較研究［J］.頸腰痛雜志，2012，33（2）：95.

Microendoscopic treatment for lumbar disc and trailing edge away from the lumbar vertebral bodies

MA Hao-guang
（Department of Spinal Surgery，Linyi Hot Spring Sanatorium of Shandong Coal，Linyi，Shandong 276032，China）

ObjectiveTo study the methods，surgical curative effect，operation indication of microendoscopic discectomy（MED）in the treatment of lumbar disc and from lumbar vertebral rear. M ethodsFrom June 2006 to December 2012，the clinical data of 53 patients with lumbar disc and vertebral rear from epiphyseal line breaks who received MED treatment in our hospital were retrospectively analyzed.ResultsAfter 12～78 months follow-up，according to the Nakai evaluation，the curative effects were classified into excellent，good，fair and poor，excellent in 40 cases （75.5%），good in 7 cases（13.2%），fair in 4 cases（7.5%），poor in 2 cases（3.8%）.The total excellent and good rate was 88.7%，the total effective rate was 96.2%.ConclusionOn the basis of surgical indications strictly，MED in the treatment of lumbar disc and vertebral rear epiphyseal severed can reduce the surgical trauma，shorten period of treatment，effectively prevent postoperative spinal instability，and has good treatment effect.

MED；Lumbar disc and vertebral rear epiphyseal broken disease；Minimally invasive

R681.53

B

1005-7234（2015）06-0486-03

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.06.003

2015-01-07；

2015-07-27

馬浩廣（1980-），男，山東籍，主治醫(yī)師

研究方向：脊柱外科

電話：15092941844

電子郵箱：mahaoguang1980@163.com