■文／佐藤孝弘高橋孝治

照護(hù)保險(xiǎn)如何保護(hù)低收入者

■文／佐藤孝弘高橋孝治

日本的社會(huì)老齡化加速以及老年醫(yī)療成本的增加情況使原有的社會(huì)保險(xiǎn)制度很難維持下去，為了解決這些問題，日本建立了照護(hù)保險(xiǎn)制度。照護(hù)保險(xiǎn)制度的主要特點(diǎn)之一是引入市場機(jī)制，既要提高照護(hù)服務(wù)的效率，也要使被保險(xiǎn)人有選擇服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的自由。引入市場原理的照護(hù)制度有很多優(yōu)點(diǎn)，但是也產(chǎn)生了市場失靈問題，因此需要采取保護(hù)低收入者權(quán)益的措施。

日本于1997年12月17日頒布了《照護(hù)保險(xiǎn)法》，并于2000年4月1日起開始實(shí)施。該法是在日本社會(huì)老齡化等社會(huì)激變和原有制度不能解決照護(hù)成本增加等背景之下產(chǎn)生的。根據(jù)該法，被保險(xiǎn)人照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由他們加入哪一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)來決定，這表明了保險(xiǎn)費(fèi)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度是相關(guān)聯(lián)的。被雇傭者加入的醫(yī)療保險(xiǎn)的繳付金額取決于他們的收入。因此，照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用是根據(jù)收入的不同而確定的。而加入醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人的情況有所不同，他們根據(jù)所在地域?qū)嵤┑恼兆o(hù)保險(xiǎn)服務(wù)不同而繳付不同的照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用，并且被保險(xiǎn)人需要繳納不同的保險(xiǎn)費(fèi)用也是根據(jù)他們的不同收入決定的。保險(xiǎn)給付的辦法以居家照護(hù)費(fèi)的支付為例，基本上是該費(fèi)用的10%由按受照護(hù)服務(wù)的人支付，90%由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

日本照護(hù)保險(xiǎn)偏向低收入者

日本照護(hù)保險(xiǎn)制度的目標(biāo)是引入市場機(jī)制，把原來作為行政措施的服務(wù)轉(zhuǎn)換成帶有合同性質(zhì)的服務(wù)。市場經(jīng)濟(jì)追求效率，但是相應(yīng)地會(huì)帶來不利的方面，比如導(dǎo)致缺乏對(duì)貧困階層的服務(wù)、地區(qū)之間的差異擴(kuò)大等問題。為了防止這些問題產(chǎn)生，有必要提供作為“公共物品”的服務(wù)，因此日本的照護(hù)保險(xiǎn)制度中也有防止市場機(jī)制的弊端并且保護(hù)低收入者的的措施。

作為社會(huì)保險(xiǎn)制度，照護(hù)保險(xiǎn)制度帶有保險(xiǎn)和社會(huì)保障的因素。首先是保險(xiǎn)的因素，即誰支付了保險(xiǎn)費(fèi)誰就可以相應(yīng)地享受保險(xiǎn)提供的服務(wù)。其次作為社會(huì)保障制度的一種，照護(hù)保險(xiǎn)制度需要遵循社會(huì)連帶原則，強(qiáng)化對(duì)低收入者保護(hù)的程度，尤其是社會(huì)弱勢群體、貧困群體的中老年人。比如根據(jù)2010年日本厚生勞動(dòng)省關(guān)于低保的全國調(diào)查，低保戶中65歲以上的人占了39.44%，而該比例有進(jìn)一步上升的趨勢。為了應(yīng)對(duì)這種情況，照護(hù)保險(xiǎn)制度也規(guī)定了對(duì)有關(guān)低收入者保護(hù)的內(nèi)容，這在一定程度上保護(hù)了低收入者的權(quán)益。這種對(duì)低收入者的保護(hù)可以分為兩種，一種為繳費(fèi)環(huán)節(jié)的保護(hù)，另一種為給付環(huán)節(jié)的保護(hù)。

照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)的費(fèi)額與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)掛鉤，一并繳納。照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)也反映了被保險(xiǎn)人的收入狀況。當(dāng)?shù)褪杖胝呃U納保險(xiǎn)費(fèi)有困難時(shí)，很多市町村會(huì)予以減免繳納減額保險(xiǎn)費(fèi)者繳納標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)費(fèi)者繳納增額保險(xiǎn)費(fèi)者①低保戶免征個(gè)人住民稅（市町村民稅）的家庭且養(yǎng)②老金收入和稅后年收入在80萬日元以下者（2012年度）③免征個(gè)人住民稅的家庭且養(yǎng)老金收入和稅后年收入在80萬日元以上者（2012年度）④免征個(gè)人住民稅者（家庭成員中有需要繳納該稅的人，但本人免繳該稅的情況）⑤需要繳納個(gè)人住民稅并且年收入未滿標(biāo)準(zhǔn)收入（2012年度為190萬日元）的人⑥需要繳納個(gè)人住民稅并且合計(jì)年收入金額超過標(biāo)準(zhǔn)收入（2012年度為190萬日元）的人標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)×50%標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)×50%標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)×75%標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)×100%標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)×125%標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)×150%第一號(hào)被保險(xiǎn)人第二號(hào)被保險(xiǎn)人

保險(xiǎn)費(fèi)繳納。被保險(xiǎn)人可以分為65歲以上的被保險(xiǎn)人（第一號(hào)被保險(xiǎn)人）和40 歲到64歲之間的被保險(xiǎn)人（第二號(hào)被保險(xiǎn)人）。第一號(hào)被保險(xiǎn)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)保險(xiǎn)人的收入分為6個(gè)層次，按照被保險(xiǎn)人的收入水平確定保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（如圖所示）。根據(jù)這種辦法，低收入的被保險(xiǎn)人的負(fù)擔(dān)會(huì)減輕，但是在低保戶仍難以繳納半額保險(xiǎn)費(fèi)的情況下，《照護(hù)保險(xiǎn)法》規(guī)定了更加優(yōu)惠的保障，即低保戶應(yīng)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)由福祉事務(wù)所支付，進(jìn)一步減輕低保戶的照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)。第二號(hào)被保險(xiǎn)人的照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)的多少與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)掛鉤，與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并繳納。由于醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)是根據(jù)被保險(xiǎn)人的收入確定的，因此第二號(hào)被保險(xiǎn)人要繳納的照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)也反映了被保險(xiǎn)人的收入狀況。其中，當(dāng)?shù)褪杖胝呃U納保險(xiǎn)費(fèi)有困難時(shí)，很多市町村會(huì)予以減免。

待遇給付。如上所述照護(hù)保險(xiǎn)的給付為費(fèi)用的90%、剩余的10%由服務(wù)接受者自己負(fù)擔(dān)，但《照護(hù)保險(xiǎn)法》還規(guī)定了服務(wù)接受支付的上限，當(dāng)這10%的費(fèi)用負(fù)擔(dān)依然非常沉重時(shí)，超過該上限的部分由保險(xiǎn)來給付，并且該法對(duì)于低收入者規(guī)定了更加低水平的上限。另外醫(yī)療保險(xiǎn)制度也規(guī)定了高額治療費(fèi)用給付辦法，即病人的治療費(fèi)用超過了一定的上限由醫(yī)療保險(xiǎn)來給付。如果照護(hù)被護(hù)理者同時(shí)也利用了醫(yī)療服務(wù)，并且醫(yī)療保險(xiǎn)支付了超過上限部分的醫(yī)療費(fèi)，在這種情況下被護(hù)理者負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)和照護(hù)費(fèi)加起來超過規(guī)定上限，那么超過的部分由保險(xiǎn)基金來支付。此外根據(jù)照護(hù)保險(xiǎn)制度，被護(hù)理者在設(shè)施中的飯費(fèi)以及居住費(fèi)在保險(xiǎn)給付的范圍之外，但是對(duì)于低收入者來說，只要負(fù)擔(dān)一定的部分就可以，超過一定上限的部分由保險(xiǎn)來給付。還有，《老年福祉法》規(guī)定了特別老年設(shè)施，由于生活環(huán)境以及經(jīng)濟(jì)情況的原因，不能在家中享受照護(hù)的老年人可以在經(jīng)濟(jì)上享受優(yōu)惠，利用特別老年設(shè)施。

現(xiàn)行給付辦法值得討論

雖然日本規(guī)定在照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用給付或者負(fù)擔(dān)方面要對(duì)低收入者給以優(yōu)惠，但目前還是存在許多問題。例如一般的當(dāng)要照護(hù)的人經(jīng)濟(jì)非常困難時(shí)，其家庭成員和親戚大多也會(huì)處于經(jīng)濟(jì)較為困難的情況。

照護(hù)保險(xiǎn)制度在日本已經(jīng)有了十幾年的歷史，這一制度的主要目的之一是減輕家庭成員的照護(hù)負(fù)擔(dān)，但是即使這樣家庭成員的負(fù)擔(dān)仍然很重。提供照護(hù)服務(wù)的人中有60%的人是與被照護(hù)的人生活在一起，而這部分提供照護(hù)的人中有60%以上是60歲以上的年歲較大的人。因?yàn)樾枰兆o(hù)的人在現(xiàn)行的照護(hù)保險(xiǎn)制度之下享受的包括入戶護(hù)理在內(nèi)的照護(hù)時(shí)間有限，因此入戶護(hù)理很難滿足人們的需求，尤其是要照護(hù)等級(jí)較高的人的需求。比如要照護(hù)等級(jí)3以上的人，一起居住的人需要整天照護(hù)的情況很常見，照護(hù)程度最高的人即照護(hù)等級(jí)為5的被照護(hù)人，一起生活的半數(shù)以上家庭成員基本上要對(duì)他們進(jìn)行全天照護(hù)。因此可以認(rèn)為現(xiàn)在日本如果需要照護(hù)的人是低收入者，那么很多情況下向他提供照護(hù)的家庭成員和其本人一樣也是低收入者。

現(xiàn)在日本采用的給付方式是實(shí)物（服務(wù)），但這種給付方式也不是很普遍。比如奧地利是以現(xiàn)金給付為主，而德國和瑞典會(huì)給提供照護(hù)的家庭成員或親戚一定費(fèi)用作為提供照護(hù)服務(wù)的補(bǔ)貼。在德國，由家庭成員來提供照護(hù)時(shí)他們除了可以得到現(xiàn)金給付之外，提供的照護(hù)期間可以等量轉(zhuǎn)化為養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)繳納期間，另外還能享受照護(hù)休假。但在日本現(xiàn)行的制度下，對(duì)于這種家庭成員不能提供現(xiàn)金給付，進(jìn)而貧窮的被照護(hù)人和家庭成員都陷入到更加貧窮的地步。在日本為了提高對(duì)低收入者的保護(hù)程度，有必要探討現(xiàn)金給付的辦法。

日本產(chǎn)生老齡社會(huì)的原因不僅僅是老齡化，還有少子化。這是因?yàn)椋藰O少的正常死亡之外，老年人的人數(shù)不會(huì)有很大的變化。因此，如果有一定數(shù)量的小孩出生，就可以避免出現(xiàn)老齡社會(huì)。中國的情況基本相同，計(jì)劃生育造成少子化，也同樣催生了社會(huì)老齡化。因此中國需要解決少子化的問題，這是解決老齡化問題的前提條件。最近政府部門也意識(shí)到計(jì)劃生育的負(fù)面影響，采取了一定的措施，但這是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。面對(duì)日益嚴(yán)重的老齡化問題，中國需要更加完善的社會(huì)保障制度。社會(huì)保障制度中存在各種原則，比如普遍性原則、平等性原則、明確性原則、社會(huì)連帶原則以及公開性原則等，中國的社會(huì)保障制度也應(yīng)該是由這些原則來構(gòu)成的。

根據(jù)普遍性原則、平等性原則、社會(huì)連帶原則，社會(huì)保障制度需要更加保護(hù)弱者的權(quán)益。與日本一樣，中國也存在很多社會(huì)弱勢群體，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國老年人口中除去1641.4萬低保人員和5293萬離退休人員外，有近1億老年人口養(yǎng)老依賴自我保障，且這1億老年人口主要集中在農(nóng)村。中國的1000多萬重度殘疾人中，僅有100多萬因年老、年幼或者因公負(fù)傷致殘等原因享受到國家撫恤或集體的供養(yǎng)、救濟(jì)，絕大部分只能由家庭親屬供養(yǎng)，其中有相當(dāng)一部分是重度殘疾的農(nóng)村老年人。對(duì)這些中國的弱勢群體來說需要的照護(hù)保險(xiǎn)是什么樣的呢？在日本，如上所述那樣低保戶實(shí)際上可以減免照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)的繳納，此外根據(jù)收入的多少，保險(xiǎn)費(fèi)的繳納金額也不同。這些措施一定程度上保護(hù)了日本弱勢群體的權(quán)益。中國將來的照護(hù)保險(xiǎn)制度也需要這樣的措施。另外，中國的照護(hù)保險(xiǎn)制度可能需要制定現(xiàn)金給付制度。如上所述每一個(gè)低收入的家庭成員都需要工作，但是如果其中某一個(gè)人陷入了需要照護(hù)的情況，那么家庭成員中需要一個(gè)人放下工作去提供照護(hù)服務(wù)，這樣一來低收入的家庭就會(huì)陷入更加貧窮的地步。由于照護(hù)服務(wù)的成本可能比較高昂，如果其大部分費(fèi)用由照護(hù)保險(xiǎn)來給付，那么照護(hù)保險(xiǎn)制度將會(huì)很難正常運(yùn)行。為了避免這種問題的產(chǎn)生，可以設(shè)計(jì)出由子女來贍養(yǎng)父母這種蘊(yùn)含中國傳統(tǒng)的儒家文化思想的照護(hù)制度，將來中國的照護(hù)保險(xiǎn)制度中制定現(xiàn)金給付的辦法應(yīng)該是很有效的。

此外，發(fā)揮非政府組織等民間力量的作用對(duì)保護(hù)低收入者的合法權(quán)益來說也是非常有效的，這是因?yàn)檫@些民間力量更貼近低收入者的生活。照護(hù)保險(xiǎn)法規(guī)定的照護(hù)時(shí)間有一定的上限且對(duì)照護(hù)費(fèi)用的負(fù)擔(dān)比例有規(guī)定額度，而非政府組織等的一些無償服務(wù)增加了低收入者獲取照護(hù)服務(wù)的時(shí)間，同時(shí)減輕了他們的經(jīng)濟(jì)壓力。照護(hù)保險(xiǎn)的原則是人們可以自由選擇與提供照護(hù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)簽訂合同，但是由于大多數(shù)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)是以營利為目的的，在地域較偏僻而低收入者又較多的地區(qū)可能沒有設(shè)立服務(wù)機(jī)構(gòu)，那里的低收入者將無法獲得照護(hù)服務(wù)，而非政府組織等非營利性民間力量則能順利解決這一問題。從中國現(xiàn)在的情況來看，對(duì)非政府組織的活動(dòng)尤其是對(duì)大學(xué)生等進(jìn)行的農(nóng)村的志愿者活動(dòng)等的支持和鼓勵(lì)是非常有必要的，大學(xué)生等志愿者活動(dòng)的增加肯定會(huì)促使他們提高向低收入者提供照護(hù)服務(wù)的頻率。為了鼓勵(lì)大學(xué)生的志愿服務(wù)活動(dòng)，要盡早籌劃志愿活動(dòng)與大學(xué)成績掛鉤的優(yōu)惠政策，或者將志愿活動(dòng)作為是否能畢業(yè)的強(qiáng)制性要求等?！?/p>

作者單位：北京大學(xué)中國政法大學(xué)