■文／李強(qiáng)周玲玲周娟

控費(fèi)與醫(yī)療質(zhì)量管理漸行漸近

■文／李強(qiáng)周玲玲周娟

社會醫(yī)療保險(xiǎn)是由國家或社會提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會保障制度。而醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一種具有公益性、福利性的特殊服務(wù)行業(yè)，是社會福利的重要組成部分。因此說，“醫(yī)”與“保”處在同一艘航空母艦上，共同為保障人民健康，提高整個(gè)社會的醫(yī)療衛(wèi)生福利保駕護(hù)航。

控費(fèi)需醫(yī)、保合力

從理論上說，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是患者利益的“代言人”。醫(yī)療消費(fèi)屬于被動(dòng)消費(fèi)，相對而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生“道德風(fēng)險(xiǎn)”的現(xiàn)象更為普遍。因此，只有把監(jiān)管重點(diǎn)方放在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，才能從源頭上避免醫(yī)保資金被侵蝕。由此，醫(yī)保總額控制政策應(yīng)運(yùn)而生。這對醫(yī)院的經(jīng)營管理帶來深遠(yuǎn)影響，醫(yī)院既要控制醫(yī)療費(fèi)用，減少結(jié)算損失，又要保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。這就意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，需要承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用不能得到足額補(bǔ)償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。尤其是在醫(yī)保覆蓋面廣、醫(yī)療費(fèi)用快速增長、醫(yī)?；饓毫Υ蟮男蝿菹?，這種矛盾尤為突出。從而，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)博弈的陣勢由此形成。

如何從醫(yī)院管理與醫(yī)保政策的博弈中跳出來，破解目前總額控制下醫(yī)院醫(yī)保管理的難點(diǎn)呢？筆者認(rèn)為，從表面上來看，兩者是對立的，但在更高層面上，兩者又是統(tǒng)一的。只有醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)緊密配合、相互理解，互惠互利，統(tǒng)一在“為參保者服務(wù)，有效利用醫(yī)療資源，節(jié)約醫(yī)保資金”這一共同目標(biāo)上，在實(shí)踐中尋求一種共贏的動(dòng)態(tài)平衡，才能同時(shí)滿足雙方利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的終極目標(biāo)。

醫(yī)院是為患者提供醫(yī)療服務(wù)的主體，醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療服務(wù)的購買者，患者通過參保享受醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步深化，醫(yī)保患三方的關(guān)系日益密切，如何處理好三者的關(guān)系，在有限的醫(yī)?；?、患者無限的醫(yī)療需求以及醫(yī)院供給醫(yī)療服務(wù)三者之間尋求平衡點(diǎn)，是醫(yī)療改革成敗的關(guān)鍵。醫(yī)療的高度專業(yè)性、疾病治療的不確定性以及醫(yī)療消費(fèi)信息的不對稱性，使得醫(yī)療行為存在誘導(dǎo)消費(fèi)和道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用的增長，因此，醫(yī)療費(fèi)用支付管理成為醫(yī)療保險(xiǎn)所有管理環(huán)節(jié)中最難也是最重要的一項(xiàng)。在當(dāng)前醫(yī)?？傤~控制的形勢下，醫(yī)院在減少和避免醫(yī)?；鸩缓侠碇С觯龠M(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)平穩(wěn)運(yùn)行中起著重要作用，只有“醫(yī)”和“保”雙方形成合力，才能更有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

醫(yī)療質(zhì)量管理與總控目標(biāo)一致

醫(yī)院為公民提供基本的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保保障公民獲得基本醫(yī)療服務(wù)。兩者的功能是統(tǒng)一的。世界著名學(xué)者多那比第安（Aredis.Donabedian）認(rèn)為：醫(yī)療質(zhì)量是由結(jié)構(gòu)、過程與結(jié)果三者的組合，是以最小的危險(xiǎn)與最少的成本給予病人最適當(dāng)?shù)慕】禒顟B(tài)。醫(yī)療質(zhì)量提高伴隨著醫(yī)療成本的降低，醫(yī)療成本的降低又是醫(yī)?？傤~控制政策的目標(biāo)，兩者是一致的。

以合理用藥（耗材）管理為切入點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)?？傤~控制。醫(yī)院管理重在醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量是降低患者醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵。為合理使用醫(yī)療資源，提高醫(yī)療質(zhì)量，以筆者所在的天津市第三中心醫(yī)院為例，其始終以患者合理需求為導(dǎo)向，加強(qiáng)行業(yè)自律，堅(jiān)持合理用藥管理。合理用藥管控體系，包括不合理用藥因素分析、藥品比例硬性指標(biāo)測算與控制、藥品比例考核兌現(xiàn)辦法、考核指標(biāo)糾偏機(jī)制、合理用藥激勵(lì)機(jī)制、不合理用藥專項(xiàng)治理辦法。

提高效率，努力縮短平均住院日。2009年12月，天津市第三中心醫(yī)院在原有質(zhì)量管理考核基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)平均住院日管理，制訂了“平均住院日考核方案”，對每個(gè)病區(qū)限定了平均住院日標(biāo)準(zhǔn)，把縮短平均住院日作為醫(yī)療質(zhì)量考核辦法和獎(jiǎng)懲指標(biāo)，根據(jù)各類人員承擔(dān)的責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)制定不同的獎(jiǎng)勵(lì)、扣罰辦法。2008年該院平均住院日為13.3天，經(jīng)過嚴(yán)格管控，至2011年為10天，2013年為9天。

全面推進(jìn)臨床路徑。在提倡高效率、高品質(zhì)和低經(jīng)費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)改革下，臨床路徑提供了多專業(yè)協(xié)作的工作方式，并保證醫(yī)療護(hù)理等措施在既定時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)，同時(shí)達(dá)到預(yù)期結(jié)果。2010年9月，在克服綜合醫(yī)院病種多、疾病復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)困難以及改變醫(yī)生診療習(xí)慣的前提下，全院各臨床科室全面推行標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑，進(jìn)一步規(guī)范了診療行為。通過管理部門調(diào)研、科主任層面論證，該院建立了以院長為首的臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組和由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥學(xué)、臨床科室成員組成的路徑實(shí)施小組，并建立嚴(yán)格管理、督查、反饋機(jī)制，確保路徑執(zhí)行。2013年，開展的臨床路徑達(dá)到17個(gè)專業(yè)、35個(gè)病種，入組病例占全院總病例數(shù)的27.8%，變異率低于13.9%，出徑率為5.3%。臨床路徑的開展和嚴(yán)格管理不僅規(guī)范了醫(yī)師的診療行為，減少不良事件的發(fā)生，保障了醫(yī)療安全，更重要的是隨著診療過程的標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)療費(fèi)用更加合理，從而達(dá)到規(guī)范診療和醫(yī)?？刭M(fèi)的雙重目的。

管控效果出“雙贏”

通過幾年來對醫(yī)療質(zhì)量堅(jiān)持不懈的管控，并積極主動(dòng)參與醫(yī)保管理，將醫(yī)保管理融入醫(yī)院管理內(nèi)涵建設(shè)，天津市第三中心醫(yī)院取得了患者、醫(yī)院、醫(yī)保部門、政府“四滿意”的良好管控效果。嚴(yán)格的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和績效考核管理，使該院不僅在行業(yè)內(nèi)取得良好的榮譽(yù)，在老百姓中也建立了良好口碑。2011年4月6日衛(wèi)生部對部分醫(yī)院進(jìn)行滿意度調(diào)查，對醫(yī)院整體滿意度評分方面，天津市第三中心醫(yī)院在全國排名第二。在贏得良好社會效益的同時(shí)，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益也得到快速發(fā)展，主要體現(xiàn)在以下方面：

診療人數(shù)增長。1996年以來，天津市第三中心醫(yī)院門急診診療人數(shù)呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢，從1996年的57.24萬人次增加到2013年的136.98萬人次。1996年出院人數(shù)為0.84萬人次，2013年為3.96萬人次。

全院藥品收入占比下降。自2005年開始連續(xù)8次對藥品收入占比進(jìn)行下調(diào)。經(jīng)過十幾年的嚴(yán)格管控和考核落實(shí)，2013年藥品收入占比達(dá)40.19%，居于天津市三級甲等綜合醫(yī)院最低水平。同時(shí)，每門診人次收費(fèi)和每住院床位收費(fèi)在天津市同級醫(yī)院中也保持最低。在全國抗菌藥物專項(xiàng)督導(dǎo)檢查中，天津市第三中心醫(yī)院位列全國三級綜合性醫(yī)院之首。

平均住院天數(shù)減少。平均住院天數(shù)管理是醫(yī)院管理的縮影。平均住院天數(shù)的管理是醫(yī)院綜合技術(shù)水平的體現(xiàn)，涉及基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、門急診確診質(zhì)量、手術(shù)質(zhì)量和效能、醫(yī)院感染管理、醫(yī)技科室效率和準(zhǔn)確性。降低平均住院天數(shù)的意義在于減少醫(yī)療費(fèi)用、提高救治及時(shí)性、有效利用資源、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院效益的最大化，從而達(dá)到醫(yī)?？刭M(fèi)的目標(biāo)。經(jīng)過10年的管控，平均住院天數(shù)在2013年為9天，為天津市三級甲等綜合醫(yī)院的最低水平。

醫(yī)保拒付率較低。醫(yī)保拒付是一個(gè)普遍問題，已成為困擾醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的難題,其中既有醫(yī)保管理部門的原因，也有醫(yī)院內(nèi)部的原因。通過對每月醫(yī)保拒付情況進(jìn)行分析，梳理出合理拒付、不合理拒付的類別。對于合理拒付部分，從規(guī)范診療、合理用藥、合理檢查、不過度治療的角度進(jìn)行管控，收到了明顯和長遠(yuǎn)效果。2013年該院的拒付率在0.3%左右，為同級綜合醫(yī)院較低水平。

醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)制度下各矛盾的焦點(diǎn)，醫(yī)院的醫(yī)療行為和管理方式對醫(yī)保基金的平衡運(yùn)轉(zhuǎn)具有舉足輕重的作用，醫(yī)保管理部門根據(jù)對醫(yī)院的償付來調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，使醫(yī)院間競爭轉(zhuǎn)化為質(zhì)量與效率為核心的公平競爭。當(dāng)醫(yī)方和保方的利益達(dá)到均衡時(shí)，患方的利益自然得到了保證。任何一方若只顧眼前的利益，其結(jié)果都將會使自身受到損失，由此引發(fā)雙方共同利益的損失。作為新時(shí)期的醫(yī)院管理者只有抓住機(jī)遇，與醫(yī)保機(jī)構(gòu)建立和諧關(guān)系，轉(zhuǎn)變發(fā)展思路，規(guī)范醫(yī)療行為，才能最終達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)保控費(fèi)的目的，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展?！?/p>

作者單位：天津市第三中心醫(yī)院