徐瑋

杭州市醫(yī)療保險管理服務局副局長

醫(yī)保應以全民利益為依歸

徐瑋

杭州市醫(yī)療保險管理服務局副局長

專欄

臺灣地區(qū)的全民健保制度自建立以來，“公平納保、醫(yī)療品質、行政效率”一直是它追求的三大目標。雖然歷經了多次政黨更迭、自然災害（如“921”大地震、莫拉克臺風）、疾病流行（如非典疫情）以及金融危機等重大事件，但全民健保依然注重傾聽民眾對醫(yī)療保障的需求，依然站在弱勢群體身邊，依然不變它以“全民利益為依歸”的制度理念。我們可以從如下幾個例子來體會。

一是緊急增訂“強制納?！睏l款，及時堵塞制度漏洞。1994年8月9日公布的“全民健康保險法”，一開始并未考慮強制全民參保，這就很容易造成民眾的保險逆選擇問題，長此以往，必將嚴重影響醫(yī)?；鸬倪\行安全。為此，當局于10月3日就緊急增訂了強制參加全民健保及未依規(guī)定參加保險的處罰規(guī)定，雖然創(chuàng)下了法案尚未實施即修正條文的特例，但卻維護了最廣大民眾的利益。

二是苦苦捱過健?！半p漲”風波，確保制度的可持續(xù)。2001年底，健?；鹩囝~已低于一個月的保險給付總額，為此，當局于次年7月27日，將費率從原來的4.25%提高到4.55%，并實施門診部分負擔調整方案。這是健保第一次同步調整保費及部分負擔，被媒體稱之為“全民健保雙漲”。方案一公布，歷年來高滿意度的民調驟然下降，社會各界反響強烈，甚至有走上街頭游行示威，到政府部門陳情抗議，并向官員代表丟雞蛋泄憤的情況發(fā)生。但健保部門為了“健保永續(xù)”，咬牙堅持，并從此建立了保險費率調節(jié)機制。

三是二代修法，節(jié)流開源。結合一代健保運行實際，二代健保法案更加注重節(jié)制資源使用，減少不當浪費。如對于騙保的參保者可處以騙保金額的20倍罰款，對違規(guī)的特約醫(yī)療服務機構可以暫停特約或永久取消特約資格；對重復就診、過度使用醫(yī)療資源的參保者，可以進行就醫(yī)輔導甚至不予保險給付；根據(jù)市場交易情況，合理調整藥品價格。同時，建立健全財務收支聯(lián)動機制，提升政府對健保的財務責任，政府每年應負擔的保險經費不低于全部保險經費的36%，低收入戶和無職業(yè)榮民由政府100%補貼保費，減免在醫(yī)療資源缺乏地區(qū)就醫(yī)民眾的醫(yī)療負擔。

四是公開發(fā)布健保的重大信息，提高民眾參與度。明確健保重要事務的會議資訊、參與代表的利益代表情況、特約醫(yī)療服務機構的財務報告與醫(yī)藥品質信息、保險病房設置比率及各特約醫(yī)院保險病床的使用情形、重大違規(guī)情形及處罰結果等，均應予以公開。此外，有關保險征繳費率、保險支付范圍、報銷比例等重要事項研究討論，均應有繳費者代表、參保人員參加，以廣集民意。

五是代位求償制度，既不致?lián)p害民眾利益，也不致?lián)p害全民健保基金利益。臺灣健保法為保障參保民眾權益，設有“先行支付、代位求償”的條文，將代位求償項目從最早的交通事故增擴到公共安全事故、其他重大交通事故、公害及食品中毒等事件。健保法要求，交通等相關32個部門或單位要在案件發(fā)生時盡快通知健保部門，要求利用衛(wèi)生緊急醫(yī)療管理部門配合提供案件和傷患資料，要求食品藥品監(jiān)管部門及時發(fā)布信息。

六是經辦“e服務”，提升效率。健保局專門開辟網站以發(fā)布重大資訊，供參保民眾了解相關法案信息和基本數(shù)據(jù)。構建“藍海云端”醫(yī)療信息系統(tǒng)，換發(fā)健保IC卡，提升醫(yī)療服務信息管理能力，提高醫(yī)療服務透明度。增加便利店網點和銀行ATM機的健保費繳費功能，以及金融機構電子轉賬支付功能，方便資金收付。

臺灣地區(qū)以“全民利益為依歸”的健保制度，回答了健保是什么？為了誰？怎么做？而按照建立“更加公平可持續(xù)的社會保障制度”要求，大陸醫(yī)保今后的路該怎么走？值得我們每個醫(yī)保人深思。

全民健保注重傾聽民眾對醫(yī)療保障的需求，依然站在弱勢群體身邊，依然不變它以“全民利益為依歸”的制度理念。