文/王虎峰　沈慧

醫(yī)保支付創(chuàng)新保障分級診療

文/王虎峰沈慧

社區(qū)衛(wèi)生組織的發(fā)展是中國衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容，2006年我國開始新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設，是新一輪醫(yī)改的前奏曲。2012年國務院《“十二五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展規(guī)劃暨實施方案》中明確了鞏固基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行新機制，為社區(qū)衛(wèi)生組織發(fā)展提供良好機遇。2015年國務院《關于推進分級診療制度建設的指導意見》明確提出“基層首診”的分級診療模式，推進醫(yī)保支付制度改革，通過改革醫(yī)保支付方式，引導社區(qū)衛(wèi)生組織定位和發(fā)展。在分級診療格局下社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)保支付創(chuàng)新，具有重要現(xiàn)實意義。

社區(qū)衛(wèi)生組織運行模式和醫(yī)保支付方式

社區(qū)衛(wèi)生組織主要從事預防、保健、健康教育、計劃生育和常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病的治療和康復。我國社區(qū)衛(wèi)生服務起步于20世紀90年代，發(fā)展十分迅速，根據(jù)《2013中國統(tǒng)計年鑒》，截至2012年底，全國設立社區(qū)衛(wèi)生服務中心8182個，服務站25380個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院37707個，社區(qū)衛(wèi)生人員45.42萬人，其中衛(wèi)生技術人員38.70萬人。社區(qū)衛(wèi)生組織的發(fā)展呈現(xiàn)出了不同的組織和運行模式。

社區(qū)衛(wèi)生組織現(xiàn)有運行模式。當前，多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生組織是公立機構(gòu)，具體運行形式多樣，但總體來看，有以下幾種運行模式：（1）獨立法人機構(gòu)運行模式。由政府舉辦的一級醫(yī)療機構(gòu)或基層醫(yī)療機構(gòu)整體轉(zhuǎn)型而來，即社區(qū)衛(wèi)生組織由政府辦、政府管，屬財政全額撥款公益性事業(yè)單位。在宏觀管理上，又有不同的形式，如東莞成立專門的社區(qū)衛(wèi)生服務管理機構(gòu)，北京成立北京市社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心等。（2）非法人分支機構(gòu)運行模式。由城市二、三級醫(yī)院派出，或通過兼并、收購、自辦等方式取得所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)，并對其人、才、物的管理負責。如深圳市各級醫(yī)院作為責任單位共承辦社區(qū)健康衛(wèi)生服務中心600多家，重慶市第九醫(yī)院采取此模式開展社區(qū)衛(wèi)生服務。（3）依托企事業(yè)衛(wèi)生機構(gòu)。區(qū)域內(nèi)企事業(yè)衛(wèi)生機構(gòu)主動加入社區(qū)衛(wèi)生服務工作，當?shù)匦l(wèi)生機構(gòu)將其納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并進行衛(wèi)生資源整合，為企事業(yè)職工和社區(qū)居民提供衛(wèi)生服務，杭州和西安的部分社區(qū)衛(wèi)生組織實行該模式。（4）民營資本參與。按照市場競爭原則，凡滿足基本條件，符合法律法規(guī)，能獨立承擔民事責任的法人或自然人均可申請舉辦。北京市海淀區(qū)2014年全面推開民營資本舉辦社區(qū)衛(wèi)生組織工作，新建的30家中由民營資本參與的不少于一半。

社區(qū)衛(wèi)生組織現(xiàn)有醫(yī)保支付方式。由于不同地區(qū)的基本醫(yī)療保險管理和支付方式不同，各地對社區(qū)衛(wèi)生組織的醫(yī)保支付也不同，大體有如下幾種方式（見附表）：

社區(qū)衛(wèi)生組織現(xiàn)有醫(yī)保支付方式

分級診療對社區(qū)衛(wèi)生組織運行的影響分析

分級診療是調(diào)整資源分配、利益格局和資源利用效率的關鍵政策，是提高醫(yī)療服務體系效能的重要推進力量，分級診療的主要目標是基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動。從目前政策設計和一些試點地區(qū)的經(jīng)驗看，分級診療客觀上對社區(qū)衛(wèi)生組織的運行將產(chǎn)生以下影響。

“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”對社區(qū)衛(wèi)生組織功能定位和服務能力提出新要求。分級診療明確了社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)對于常見病、多發(fā)病患者的首診職責，同時對超出服務能力的疾病及時轉(zhuǎn)診；對診斷明確，病情穩(wěn)定的患者提供治療、康復、護理服務。從社區(qū)衛(wèi)生組織人才隊伍建設，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力方面對社區(qū)衛(wèi)生組織提出新要求。具體來說推進居民與簽約醫(yī)生團隊簽訂服務協(xié)議，探索多種形式滿足居民需求，真正實現(xiàn)基層“接得住”，這對基層醫(yī)療機構(gòu)的能力提出了新的要求。

“急慢分治、上下聯(lián)動”突出了社區(qū)衛(wèi)生組織在未來“健康中國”行動中的作用。在健康中國的“大健康觀”的意蘊下，落實社區(qū)衛(wèi)生組織急、慢病診療服務功能，能夠完善“預防—治療—康復—長期護理”的服務鏈，社區(qū)衛(wèi)生組織是連續(xù)性診療服務中的重要一環(huán)。上下聯(lián)動突出優(yōu)質(zhì)資源下沉，醫(yī)療資源合理配置和縱向流動，社區(qū)衛(wèi)生組織必須以此為契機，充分利用優(yōu)質(zhì)資源提高自身能力建設，筑好守護健康的第一道關口。分級診療后，社區(qū)衛(wèi)生組織不僅在公共衛(wèi)生方面繼續(xù)承擔重要的網(wǎng)底功能，在基本醫(yī)療服務的均等化方面也將發(fā)揮關鍵作用，這種防治結(jié)合的功能更加凸顯，其基礎地位和關鍵作用更加突出。

創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)保支付，激勵基層積極性。分級診療對社區(qū)衛(wèi)生組織創(chuàng)新醫(yī)保支付方式提出了新要求，這也是實現(xiàn)“基層愿意接、群眾愿意去”，構(gòu)建適應分級診療動力機制的關鍵。社區(qū)衛(wèi)生組織從實際情況出發(fā)，積極配合醫(yī)保支付方式的創(chuàng)新，多種方式盤活醫(yī)?；稹⑻岣呋鹗褂眯?、為居民提供最大的便利，將是未來改革的一個重點。

全科醫(yī)生及基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付的國際經(jīng)驗

世界上社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)保支付方式主要有英國為代表的按績效支付為主的復合式支付、德國為代表的總額預算下的按點數(shù)付費、美國為代表的商業(yè)保險靈活支付、新加坡為代表的按市場價格全額自付等。

總額控制下多種支付方式相結(jié)合。

任何一種支付方式都有其優(yōu)點和不足，總額控制下多種支付方式相結(jié)合能夠減少單一支付方式的負面效應。英國政府通過“國家總額預算制”和“按區(qū)域人頭付費制”將醫(yī)療保障基金分配給專業(yè)監(jiān)管機構(gòu)，專業(yè)監(jiān)管機構(gòu)再按績效支付為主的復合式支付方式將基金支付給全科醫(yī)生。德國社區(qū)衛(wèi)生組織主要提供門診服務，醫(yī)保機構(gòu)采取州預算和醫(yī)生工作量為基礎的點數(shù)付費法。美國商業(yè)健康保險公司靈活采取按項目付費、按病種付費、按人頭支付和工資制等方式支付。

由后付制向預付制發(fā)展。按服務項目付費作為醫(yī)保最傳統(tǒng)、運用最廣泛的后付制支付方式，醫(yī)療機構(gòu)收入取決于服務量的多少，這不利于病人在社區(qū)衛(wèi)生組織和上級醫(yī)療機構(gòu)之間流轉(zhuǎn)，也難以有效控制費用。面對控費壓力，總額預算制、按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費等預付制的優(yōu)勢漸顯。英、法、德等國先后都實行了總額預算，以控制衛(wèi)生費用不合理增長；加拿大對全科醫(yī)師采取按人頭付費；美國老人醫(yī)療照顧制度實行診斷相關組（DRGs）預付制。

注重對全科醫(yī)生的激勵。全科醫(yī)生在初級衛(wèi)生服務中充當“健康守門人”角色。醫(yī)保機構(gòu)和全科醫(yī)生之間直接結(jié)算，激勵作用明顯。英國按績效支付全科醫(yī)生部分費用，績效指標包括優(yōu)先服務的指標、期望健康的改善、社區(qū)服務的開展情況等，同時設立相關有償服務項目；美國主要由私人診所提供個人社區(qū)衛(wèi)生服務，費用支付取決于保險公司和家庭醫(yī)生的談判協(xié)商；德國通過“預算獎懲”制等措施引導社區(qū)衛(wèi)生組織的健康發(fā)展。

社區(qū)衛(wèi)生組織門診支付相對獨立。

國外社區(qū)衛(wèi)生組織功能定位明確，主要提供基本的門診服務和出診上門服務，社區(qū)和上級醫(yī)院分開，社區(qū)的醫(yī)保支付也相對獨立，使得社區(qū)衛(wèi)生組織能夠更加關注于疾病的預防和后期康復，并充分發(fā)揮其公益職能。

社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)保支付的改革方向及思路

借鑒國際經(jīng)驗，結(jié)合分級診療的工作要求，以下幾項措施值得考慮，并適時進行改革探索。

強化醫(yī)?；鹂傤~預算，建立復合式支付方式。醫(yī)保制度中支付方式對醫(yī)療資源和醫(yī)保資源都起著導向作用，通過支付方式的變革可以引導參保人員進社區(qū)看病，增加社區(qū)就診人次，因此，未來要在強化醫(yī)?；鹂傤~預算的基礎上，根據(jù)社區(qū)醫(yī)療服務的變化，特別是分級診療后就診需求的變化，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合式支付方式，提升社區(qū)衛(wèi)生組織治療、康復、護理服務的能力。長期來看，隨著健康信息系統(tǒng)的完善及社會辦社區(qū)衛(wèi)生組織的健全，支付方式應逐步向基于患病率的按病種加權(quán)的人頭費方式轉(zhuǎn)變，同時附加部分按服務項目付費的方式。

鼓勵社區(qū)衛(wèi)生組織通過簽約服務將慢性病納入管理。基層簽約服務制度的建立是落實社區(qū)衛(wèi)生組織職能的具體措施，以老年人、慢性病和嚴重精神障礙患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等為重點人群的簽約服務，需要規(guī)范簽約服務收費，完善簽約服務激勵約束機制。未來老年人的長期照護和慢性病患者的全程管理是社區(qū)衛(wèi)生組織的重要工作內(nèi)容，通過簽約服務將慢性病納入管理，探索慢性病患者按人頭打包付費的支付方式，同時完善相關藥物保障政策，真正減輕患者負擔。

從醫(yī)保實際出發(fā)開展門診統(tǒng)籌。立足參保人員基本醫(yī)療需求推行門診統(tǒng)籌，合理確定門診統(tǒng)籌支付比例、起付額和最高支付限額，并隨著基金承受能力的增強逐步提高，通過差異化的償付比例提高醫(yī)療保障制度的可持續(xù)性，最大限度吸引患者到基層就診。

完善人事薪酬等相關配套措施。分級診療對社區(qū)衛(wèi)生組織的影響體現(xiàn)在醫(yī)保支付方式、醫(yī)療水平、人才隊伍建設、服務項目拓展等多方面，因此，在創(chuàng)新醫(yī)保支付方式的同時，還應切實完善基層人員編制管理、深化人事分配制度改革，建立科學合理的績效管理體系，強化全科醫(yī)生團隊建設，完善績效激勵措施，調(diào)動積極性。

作者單位：中國人民大學醫(yī)改研究中心