■文/金維剛

十三五：社保改革發(fā)展面臨的形勢(shì)與重點(diǎn)

■文/金維剛

十八屆五中全會(huì)審議通過了《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》，提出了“十三五”時(shí)期我國經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的指導(dǎo)思想和主要目標(biāo)任務(wù)，成為“十三五”時(shí)期全面推進(jìn)社會(huì)保障改革與發(fā)展，建立更加公平可持續(xù)發(fā)展的社會(huì)保障制度的行動(dòng)指南。

自改革開放以來，我國社會(huì)保障體系建設(shè)在改革中發(fā)展，在探索中前進(jìn)。特別是在“十二五”時(shí)期取得重大進(jìn)展，已經(jīng)基本建成世界上覆蓋人數(shù)最多、保障項(xiàng)目基本齊備的社會(huì)保障體系，正在走向全民社保的新時(shí)代。

自《社會(huì)保險(xiǎn)法》頒布實(shí)施以來，國務(wù)院和相關(guān)部委出臺(tái)或修訂了40多個(gè)配套的相關(guān)法規(guī)、規(guī)章或規(guī)范性文件，使社會(huì)保障體系建設(shè)逐步納入法制化軌道。在各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)迅速增長、基金收支以及積累規(guī)模不斷擴(kuò)大的同時(shí)，保障待遇水平也在不斷提高。國家還采取扶持政策逐步解決“老工傷”人員納入工傷保險(xiǎn)、未參保的集體企業(yè)退休人員、“五七工”“家屬工” 納入養(yǎng)老保險(xiǎn)等一些比較突出的歷史遺留問題。社保管理服務(wù)體系逐步實(shí)現(xiàn)規(guī)范（標(biāo)準(zhǔn)）化、專業(yè)化、信息化。目前，覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系已經(jīng)初步形成。

改革發(fā)展的形勢(shì)嚴(yán)峻

“十三五”時(shí)期，我國社會(huì)保障領(lǐng)域的各項(xiàng)重大改革需要全面推進(jìn)，社會(huì)保障體系建設(shè)迎來新的發(fā)展機(jī)遇。同時(shí)，社會(huì)保障領(lǐng)域出現(xiàn)的各種矛盾和問題不斷增多，社保改革發(fā)展面臨的形勢(shì)十分嚴(yán)峻。

經(jīng)濟(jì)減速導(dǎo)致社會(huì)保障籌資能力受到削弱。由于受到國際經(jīng)濟(jì)形勢(shì)不景氣、中國轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)增長方式和經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整的影響，中國經(jīng)濟(jì)正在從過去高速增長轉(zhuǎn)入中高速增長階段，這將成為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新常態(tài)。2014年國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）增速下降到7.4%；2015年三季度已經(jīng)下降到6.9%，預(yù)計(jì)全年的GDP增速將不到7%。未來一段時(shí)期我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展前景存在著不確定性，預(yù)計(jì)“十三五”時(shí)期經(jīng)濟(jì)增長速度將在6.5%—7%之間。同時(shí)，我國正在轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式，處于經(jīng)濟(jì)增速換檔期、結(jié)構(gòu)調(diào)整陣痛期以及前期刺激政策消化期，隨著經(jīng)濟(jì)增速降低，中小微企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營困難，失業(yè)人數(shù)和中斷繳費(fèi)人數(shù)都將明顯增加，財(cái)政社保補(bǔ)助力度受到制約，這些都將對(duì)社會(huì)保障籌資特別是社會(huì)保險(xiǎn)基金征繳產(chǎn)生消極影響。

人口老齡化將使社保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)不斷增大。我國人口老齡化正在不斷加速。2014年末，全國60歲以上老年人口2.12億，占總?cè)丝诘?5.5%，約占世界老年人口的22%，約占亞洲老年人口的40%。在當(dāng)前的人口政策下，預(yù)計(jì)到2030年我國人口老齡化率將達(dá)到26.5%，隨后將逐步進(jìn)入人口老齡化的高峰期，到2050年末，將達(dá)到35%左右，每3個(gè)人中就有1位60歲及以上的老年人。預(yù)計(jì)到2052年，全國60歲及以上的老年人口總數(shù)將達(dá)到峰值4.87億人。我國人口老齡化水平將超過世界各國老齡化平均水平大約10個(gè)百分點(diǎn)。

隨著人口老齡化，退休人員迅速增加，承擔(dān)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的在職人員所占比重逐漸減小，撫養(yǎng)比不斷增高，基金收入增長率低于基金支出增長率的狀況將持續(xù)下去，基金征繳收入與支出之間出現(xiàn)缺口的地區(qū)越來越多，最終將出現(xiàn)總體上征繳收不抵支問題，財(cái)政負(fù)擔(dān)不斷加重，未來養(yǎng)老保險(xiǎn)制度運(yùn)行面臨很大的風(fēng)險(xiǎn)。不僅如此，由于職工在醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)滿一定年限退休后不再繳費(fèi)，并繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，而老年人的人均醫(yī)療費(fèi)用通常是在職人員人均醫(yī)療費(fèi)用的5—10倍左右，職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨的收支壓力也將越來越大。

城鎮(zhèn)化迫切需要城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系統(tǒng)籌整合。在國家大力推進(jìn)城鎮(zhèn)化的形勢(shì)之下，需要將數(shù)以億計(jì)的農(nóng)民工、被征地農(nóng)民以及其他轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)生活的農(nóng)村人口納入城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系，這是相當(dāng)繁重而艱巨的任務(wù)。在城鎮(zhèn)化迅速發(fā)展的過程中，城鄉(xiāng)社保制度不統(tǒng)一、不銜接、管理體制分割的問題將更加突出，必須切實(shí)解決有關(guān)城鄉(xiāng)社保制度整合以及社保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題。因此，迫切需要加快社會(huì)保障制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌步伐，特別是整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，完善城鄉(xiāng)之間、相關(guān)保障制度之間的銜接轉(zhuǎn)移政策以及具體操作辦法，妥善解決跨城鄉(xiāng)流動(dòng)人員養(yǎng)老、醫(yī)療等社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)問題，推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度、政策、管理、服務(wù)的統(tǒng)一，并適當(dāng)提高統(tǒng)籌層次。

社會(huì)保障體系建設(shè)面臨的壓力越來越大。目前，我國正處于社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，利益主體多元化，就業(yè)形式多樣化，勞動(dòng)關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，容易引發(fā)各種社會(huì)矛盾和沖突。隨著參保人數(shù)的不斷增加，在逐步走向社會(huì)保障全履蓋的新形勢(shì)下，社會(huì)保障體系承受的壓力也在不斷增大，如何適應(yīng)中國人口老齡化不斷加速和滿足廣大人民群眾不斷增長的社會(huì)保障需求，已經(jīng)成為當(dāng)前中國社會(huì)保障體系建設(shè)所面臨的突出問題。同時(shí)，隨著社會(huì)發(fā)展，人民群眾對(duì)于公平享有社會(huì)保障的訴求日益強(qiáng)烈，健全和完善社會(huì)保障體系的任務(wù)更加繁重。

亟待解決的突出問題

一是部分地區(qū)養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期征繳收不抵支。近年，一些地方特別是中西部地區(qū)省市的職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金征繳收不抵支，需要依靠財(cái)政補(bǔ)貼和動(dòng)用歷年累積結(jié)余確保養(yǎng)老金發(fā)放。同時(shí)，部分統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；鸲汲霈F(xiàn)當(dāng)期征繳收不抵支；其中，有少數(shù)地區(qū)醫(yī)?；鸾Y(jié)余已耗盡而出現(xiàn)赤字。在今后一段時(shí)期內(nèi)，養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長過快、待遇水平過度增長等問題依然存在，基金收支失衡的狀況將進(jìn)一步加劇。

二是城鎮(zhèn)職工退休年齡較低，撫養(yǎng)比逐年提高。由于我國現(xiàn)行的法定退休年齡偏低，加上提前退休的現(xiàn)象仍然比較嚴(yán)重，大量人員因從事特殊工種或國有企業(yè)改革而提前退休，一些地區(qū)提前退休人數(shù)占當(dāng)年退休人員總數(shù)的20%—30%，導(dǎo)致目前全國城鎮(zhèn)企業(yè)職工實(shí)際退休年齡平均只有54歲。同時(shí)，老年撫養(yǎng)比逐年提高，2014年老年撫養(yǎng)比已經(jīng)上升到2.97：1。隨著人口老齡化的迅速發(fā)展，繳費(fèi)人數(shù)相對(duì)減少，享受養(yǎng)老金待遇的人數(shù)不斷增加，老年撫養(yǎng)比將繼續(xù)提高。

三是尚未建立兼顧各類群體的、合理的養(yǎng)老金調(diào)整機(jī)制。一方面，連續(xù)十多年大幅度提高企業(yè)退休人員養(yǎng)老金待遇也導(dǎo)致基本養(yǎng)老保險(xiǎn)支出壓力加大，使一些地區(qū)的基金積累不斷減少，難以為繼。顯然，采取行政手段提高企業(yè)退休人員養(yǎng)老金的做法不可持續(xù)。另一方面，由于養(yǎng)老金待遇調(diào)整涉及企業(yè)退休人員的切身利益，建立新機(jī)制的難度相當(dāng)大。

四是企業(yè)年金發(fā)展嚴(yán)重滯后。在多層次養(yǎng)老保障體系建設(shè)方面，由于我國企業(yè)承擔(dān)的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)率過高等原因，絕大多數(shù)企業(yè)仍然沒有建立企業(yè)年金，作為多支柱的養(yǎng)老保障體系中的第二支柱是一個(gè)短板，導(dǎo)致養(yǎng)老保障體系存在著明顯的缺陷。截至2014年末，全國建立企業(yè)年金的企業(yè)只有7.33萬個(gè)，與全國現(xiàn)有數(shù)以千萬計(jì)的各類企業(yè)總數(shù)相比，顯得微不足道。企業(yè)年金覆蓋職工人數(shù)只有2293萬人， 不足城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)的6.8%，這表明93%以上的參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的企業(yè)職工都沒有企業(yè)年金。在機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革實(shí)施之后，職業(yè)年金制度將會(huì)廣泛建立起來，在覆蓋人數(shù)、發(fā)展速度等方面將迅速超過企業(yè)年金，未來在補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)領(lǐng)域形成企業(yè)年金與職業(yè)年金之間在覆蓋率、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平等方面出現(xiàn)較大反差，容易引發(fā)新的社會(huì)矛盾。

五是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)仍然處于制度分設(shè)、管理分割的狀態(tài)。由于這兩者之間在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品目錄、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇以及經(jīng)辦管理等許多方面都存在著顯著差異，導(dǎo)致兩者之間產(chǎn)生矛盾，不利于社會(huì)公平，不利于人口跨城鄉(xiāng)流動(dòng)，同時(shí)增加政府的不合理負(fù)擔(dān)。近年，在整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面取得一定進(jìn)展，但阻力也非常大。在“十三五”時(shí)期，迫切需要突破目前的僵局，從根本上依法解決這一問題。

六是降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率的壓力增大。目前，由于經(jīng)濟(jì)形勢(shì)不景氣，不少企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營比較困難，其中人工成本（包括社保繳費(fèi)）較高，企業(yè)以及政府都期望進(jìn)一步降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率，特別是降低養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率。但是，在目前不少地方的養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期征繳收不抵支的情況下，如果降低上述兩大保險(xiǎn)費(fèi)率將進(jìn)一步加大基金收支失衡的壓力，未來基金收支缺口風(fēng)險(xiǎn)將更大。因此，是否降低養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率進(jìn)退兩難，難免顧此失彼，如何調(diào)整有關(guān)費(fèi)率政策面臨著嚴(yán)峻的考驗(yàn)。

七是數(shù)以千萬計(jì)的失能、半失能人員的長期護(hù)理問題日益突出。隨著人口老齡化，失能、半失能老年人口不斷增多。2014年，全國失能、半失能老年人超過3500萬人；80歲以上老人超過2000萬人。這些老人生活難以自理，迫切需要家庭或社會(huì)等提供長期醫(yī)療護(hù)理和生活照護(hù)，對(duì)老年人的長期照護(hù)服務(wù)的社會(huì)需求迅速增長，而老年人有限的養(yǎng)老金不足以支付長期照護(hù)服務(wù)的高額費(fèi)用，迫切需要解決長期照護(hù)所需的籌資問題。

統(tǒng)籌推進(jìn)的重點(diǎn)工作

按照黨的十八大提出的關(guān)于社會(huì)保障發(fā)展要堅(jiān)持實(shí)行“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的方針，并且以增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性為重點(diǎn)，根據(jù)十八屆三中、四中、五中全會(huì)精神，在“十三五”時(shí)期要建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度，全面推進(jìn)實(shí)施各項(xiàng)社保改革措施，健全和完善社會(huì)保障體系，基本實(shí)現(xiàn)法定人員全覆蓋，使全體國民都能依法公平享有社會(huì)保障。

全面實(shí)施全民參保計(jì)劃。根據(jù)黨的十八大以及三中全會(huì)精神，人社部從2014年7月開始在全國組織實(shí)施“全民參保登記計(jì)劃”。五中全會(huì)提出要全面實(shí)施全民參保計(jì)劃， 更加明確地強(qiáng)調(diào)實(shí)施這一計(jì)劃的主要目的是為了實(shí)現(xiàn)全民參保，并且在“十三五”時(shí)期基本實(shí)現(xiàn)法定人員全覆蓋。

為此，在“十三五”時(shí)期，要進(jìn)一步加大擴(kuò)面征繳力度，促進(jìn)各類符合社保覆蓋范圍的人員都能依法參保。在養(yǎng)老保險(xiǎn)方面，新增1億多人參加養(yǎng)老保險(xiǎn)，平均每年新增參保人數(shù)為2000多萬，到2020年?duì)幦』攫B(yǎng)老保險(xiǎn)參保總?cè)藬?shù)達(dá)到10億人、參保率達(dá)到95%以上的發(fā)展目標(biāo)，基本實(shí)現(xiàn)法定人員全覆蓋。要通過實(shí)施機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革，將5300多萬機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員和離退休人員全部納入城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋范圍。要通過加大政策激勵(lì)和引導(dǎo)，促進(jìn)尚未參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民基本上依法參保。在醫(yī)療保險(xiǎn)方面，積極推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合，在減少重復(fù)參保的同時(shí)，解決漏保問題，切實(shí)提高參保率，進(jìn)一步鞏固全民醫(yī)保。同時(shí)，將生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，使原有的生育保險(xiǎn)待遇整合到基本醫(yī)療保險(xiǎn)之中。在工傷保險(xiǎn)方面，積極探索面向家庭服務(wù)企業(yè)、新興網(wǎng)絡(luò)服務(wù)企業(yè)以及農(nóng)村地區(qū)企業(yè)擴(kuò)大工傷保險(xiǎn)參保范圍，大力推進(jìn)高風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)、中小微企業(yè)以及有雇工的個(gè)體工商戶參保，特別是在建筑行業(yè)通過實(shí)施相關(guān)政策促進(jìn)農(nóng)民工參保，基本實(shí)現(xiàn)建筑企業(yè)全員參保。此外，在失業(yè)保險(xiǎn)方面，也要加大擴(kuò)面征繳力度，促進(jìn)法定人員全覆蓋。

全面實(shí)施機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革。在推進(jìn)機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革過程中，必須妥善解決改革所涉及的各種實(shí)際問題，包括合理確定繳費(fèi)基數(shù)、事業(yè)單位分類、混編人員的界定、已參保人員的個(gè)人賬戶資金處理、歷史遺留問題等，并盡快出臺(tái)有關(guān)職業(yè)年金的投資管理辦法，切實(shí)保障各類人員的合法權(quán)益。實(shí)施機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的關(guān)鍵是如何實(shí)現(xiàn)改革前后養(yǎng)老待遇平穩(wěn)銜接，確保改革之后有關(guān)人員特別是“中人”的養(yǎng)老保障待遇水平不受到顯著影響，以實(shí)現(xiàn)新舊制度的平穩(wěn)過渡。

實(shí)行職工基礎(chǔ)養(yǎng)老金全國統(tǒng)籌。

“十三五”時(shí)期，職工基礎(chǔ)養(yǎng)老金全國統(tǒng)籌方案將出臺(tái)并付諸實(shí)施。通過實(shí)行城鎮(zhèn)職工基礎(chǔ)養(yǎng)老金全國統(tǒng)籌，在全國各地區(qū)實(shí)現(xiàn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)政策的基本統(tǒng)一，并根本解決跨地區(qū)流動(dòng)就業(yè)人員的養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移及其權(quán)益保障問題，進(jìn)一步擴(kuò)大養(yǎng)老保險(xiǎn)基金調(diào)劑范圍，逐步改變各地區(qū)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金收支與結(jié)余不均衡的狀況，提高基金承受能力和資金使用效率。實(shí)行基礎(chǔ)養(yǎng)老金全國統(tǒng)籌的關(guān)鍵在于合理劃分中央與地方對(duì)基本養(yǎng)老金的籌資和支付責(zé)任，明確雙方的事權(quán)與財(cái)權(quán)相對(duì)應(yīng)，各負(fù)其責(zé)，共同支撐職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度以及基金的平穩(wěn)運(yùn)行，促進(jìn)養(yǎng)老保險(xiǎn)的公平可持續(xù)發(fā)展。

建立基本養(yǎng)老金合理調(diào)整機(jī)制。要加緊建立合理的養(yǎng)老金調(diào)整機(jī)制，按照公平合理的基本原則，適當(dāng)考慮相關(guān)因素，既要使退休人員基本生活得到保障和逐步提高，能夠適當(dāng)分享經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果，又要將待遇調(diào)整控制在基金和財(cái)政所能承受的范圍之內(nèi)。為此，基本養(yǎng)老金調(diào)整要形成與居民生活費(fèi)用價(jià)格指數(shù)和職工工資增長掛鉤機(jī)制。同時(shí)，要統(tǒng)籌考慮機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)退休人員和城鄉(xiāng)老年居民的基本養(yǎng)老金調(diào)整，逐步建立統(tǒng)籌兼顧各類人群基本養(yǎng)老金的合理調(diào)整機(jī)制。

大力發(fā)展年金及商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)。通過制定必要的優(yōu)惠政策扶持和促進(jìn)企業(yè)年金和職業(yè)年金發(fā)展。進(jìn)一步完善稅收優(yōu)惠政策，將單位供款的免稅限額從現(xiàn)有的5%提高到8%，促進(jìn)企業(yè)年金和職業(yè)年金制度的廣泛建立。研究制定并實(shí)施有關(guān)個(gè)人向企業(yè)年金或職業(yè)年金以及儲(chǔ)蓄養(yǎng)老計(jì)劃供款的稅收遞延政策。今后，隨著城鎮(zhèn)職工基礎(chǔ)養(yǎng)老金實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌和養(yǎng)老保險(xiǎn)基金投資運(yùn)營，養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的籌資能力和支付能力都將顯著增強(qiáng)，將會(huì)適時(shí)適當(dāng)降低基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)率，從而為促進(jìn)年金發(fā)展拓展新的空間。同時(shí)，要積極促進(jìn)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的發(fā)展，支持有條件的企業(yè)建立商業(yè)養(yǎng)老保障計(jì)劃，提高員工保障水平，探索個(gè)人養(yǎng)老年金保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，通過稅收優(yōu)惠政策鼓勵(lì)個(gè)人購買商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)，拓寬商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)服務(wù)領(lǐng)域，引導(dǎo)和鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)終身年金或養(yǎng)老保險(xiǎn)產(chǎn)品，以適應(yīng)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)市場發(fā)展的客觀需要。

全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。

7月，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》，提出在2015年基本實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人群，大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕的基礎(chǔ)上，到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。在“十三五”時(shí)期，要通過進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)政策，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、專業(yè)承辦，全面推進(jìn)實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

積極推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度與管理的整合。在相關(guān)部門對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合存在著立場和原則分歧的情況下，應(yīng)當(dāng)由國務(wù)院依法對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌以及管理體制問題盡快作出重大決策和統(tǒng)一部署，將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行整合，且歸并到人社部門統(tǒng)一管理，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度、管理服務(wù)、信息系統(tǒng)的統(tǒng)一，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化。

在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的過程中，要妥善處理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌所涉及的相關(guān)制度、政策、管理和經(jīng)辦服務(wù)以及信息系統(tǒng)等方面的統(tǒng)一、整合、調(diào)整、改進(jìn)和完善等方面的問題。特別是要加大對(duì)基層經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)的支持和投入，加快推進(jìn)縣（區(qū)）及以下醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)，不斷提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平，以適應(yīng)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保發(fā)展的客觀需要。

健全醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定可持續(xù)籌資與待遇調(diào)整機(jī)制。首先要推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機(jī)制改革。目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資主要依靠財(cái)政補(bǔ)助，個(gè)人繳費(fèi)占比較低。2015年，對(duì)居民醫(yī)保的人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)提高到380元 ，占籌資額的比重接近80%。顯然，在這種籌資機(jī)制中財(cái)政負(fù)擔(dān)比較重，容易導(dǎo)致福利化傾向，不利于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。

針對(duì)籌資機(jī)制方面存在的問題，建議改變現(xiàn)行的定額籌資方式，逐步建立以居民可支配（純）收入為基數(shù)、按固定比例繳費(fèi)的居民醫(yī)?；I資新機(jī)制，使得居民醫(yī)保籌資與居民收入增長、合理醫(yī)療費(fèi)用增長相匹配，籌資水平兼顧財(cái)政支付能力、個(gè)人籌資能力與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理利益要求，并將上述籌資方式方法形成規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，使之制度化，通過籌資的合理、穩(wěn)定增長來保障居民醫(yī)?；鸢踩涂沙掷m(xù)發(fā)展。為此，可以借鑒江蘇、廣州等地的改革經(jīng)驗(yàn)，以城鎮(zhèn)居民可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入的算術(shù)平均數(shù)為繳費(fèi)基數(shù)，按適當(dāng)比例繳費(fèi)。同時(shí)，合理確定居民個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助的比例關(guān)系，參考職工與用人單位之間的繳費(fèi)比例關(guān)系，建議將居民個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助從目前的1：4調(diào)整為1：3。

其次，要適當(dāng)調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資結(jié)構(gòu)，適當(dāng)提高單位繳費(fèi)劃入統(tǒng)籌基金的比例，并相應(yīng)減少單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比例，以提高統(tǒng)籌基金的籌資水平和支付能力，并扭轉(zhuǎn)個(gè)人賬戶資金占比過大、結(jié)余過多的狀況。要加緊建立合理控制醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷比例的調(diào)整機(jī)制。在住院費(fèi)用支出方面，應(yīng)當(dāng)參考國際經(jīng)驗(yàn)，將醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷比例控制在比較合理的水平和限度之內(nèi)，使患者個(gè)人支付所占的比例保持在適度水平上，以抑制過度醫(yī)療行為。在醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷比例的調(diào)整方面，要建立規(guī)范、合理的調(diào)整機(jī)制，有關(guān)部門要組織必要的研究論證，建立嚴(yán)格的審核和決策程序，防止隨意性和福利化傾向。

推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。為嚴(yán)格控制醫(yī)保支出過度增長，促進(jìn)醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展，在推動(dòng)新醫(yī)改不斷深化特別是在促進(jìn)公立醫(yī)院改革的同時(shí)，積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)控。要按照人社部關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的指導(dǎo)意見和要求，結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費(fèi)。付費(fèi)方式改革的基礎(chǔ)是總額預(yù)算制度，即按照“以收定支”的原則，執(zhí)行落實(shí)基金預(yù)算，將醫(yī)療費(fèi)用支付的增長幅度控制在基金收入增長范圍以內(nèi)，努力實(shí)現(xiàn)總額控制。從醫(yī)保付費(fèi)方式改革的發(fā)展趨勢(shì)來看，應(yīng)當(dāng)積極倡導(dǎo)和推廣按疾病診斷相關(guān)分類（DRGs）付費(fèi)方式，這是目前國際上最先進(jìn)的一種支付方式，在嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、科學(xué)合理地確定和有效控制醫(yī)療費(fèi)用方面具有重要作用。近年，北京等一些地方已經(jīng)開展DRGs付費(fèi)方式的試點(diǎn)，并且取得顯著成效。應(yīng)當(dāng)在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，在全國大多數(shù)具備條件的地區(qū)廣泛推行這種先進(jìn)、有效的醫(yī)保付費(fèi)方式。

同時(shí)，要加強(qiáng)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。將醫(yī)保精細(xì)化管理與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用相結(jié)合，提高對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的合理、有效的監(jiān)控管理水平，減少醫(yī)保費(fèi)用無效支出所導(dǎo)致的巨額損失。

適當(dāng)降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率。長期以來，許多企業(yè)特別是中小微企業(yè)反映單位繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率總體負(fù)擔(dān)較重，特別是養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)率偏高，企業(yè)難以承受。從調(diào)查情況來看，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率偏高確實(shí)導(dǎo)致企業(yè)人工成本上升，影響企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營和經(jīng)濟(jì)效益，一些企業(yè)甚至轉(zhuǎn)移到人工成本比較低的東南亞國家。黨的十八屆三中全會(huì)提出要適時(shí)適度降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率。2015年2月，國務(wù)院決定降低失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)率，由現(xiàn)行條例規(guī)定的3%統(tǒng)一降至2%，單位和個(gè)人繳費(fèi)具體比例由各地政府確定。6月 ，國務(wù)院決定從今年10月1日起，將工傷保險(xiǎn)平均費(fèi)率由1%降至0.75%，并根據(jù)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)程度細(xì)化基準(zhǔn)費(fèi)率檔次，根據(jù)工傷發(fā)生率對(duì)單位（企業(yè)）適當(dāng)上浮或下浮費(fèi)率；將生育保險(xiǎn)費(fèi)率從不超過1%降到不超過0.5%；工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金超過合理結(jié)存量的地區(qū)應(yīng)調(diào)低費(fèi)率。上述降低費(fèi)率的政策措施有利于減輕企業(yè)人工成本負(fù)擔(dān)，促進(jìn)企業(yè)發(fā)展。

不過，目前城鎮(zhèn)用人單位五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率合計(jì)仍接近本單位職工繳費(fèi)工資總額的30%，仍然處于負(fù)擔(dān)較重的狀態(tài)。其中，絕大多數(shù)地區(qū)用人單位繳納的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)率為20%，個(gè)別地區(qū)高達(dá)21%；用人單位繳納的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率一般在6%—8%，個(gè)別地區(qū)高達(dá)11%。因此，五中全會(huì)再次強(qiáng)調(diào)要適當(dāng)降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率。按照五中全會(huì)精神的要求，今后要盡可能適時(shí)適度降低用人單位繳納的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)率。為此，需要采取必要的措施為降低單位繳納的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)率創(chuàng)造有利的條件。一是應(yīng)當(dāng)加大財(cái)政對(duì)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的投入，貫徹落實(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，對(duì)國有企業(yè)、事業(yè)單位職工參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)前視同繳費(fèi)年限期間應(yīng)當(dāng)繳納的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)由政府承擔(dān)，將這項(xiàng)費(fèi)用經(jīng)過測算后納入財(cái)政預(yù)算支出并劃撥給養(yǎng)老保險(xiǎn)基金，建立財(cái)政對(duì)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的投入機(jī)制。二是加緊推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基礎(chǔ)養(yǎng)老金實(shí)行全國統(tǒng)籌，增強(qiáng)基金的調(diào)劑和支付能力。三是通過市場化、多元化的投資運(yùn)營，提高職工養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的投資收益率。四是進(jìn)一步拓展或擴(kuò)大基金籌資渠道。通過實(shí)行上述措施來改善養(yǎng)老保險(xiǎn)基金收支狀況，從而可以適度降低用人單位繳納的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)率。此外，在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整方面，要通過深化醫(yī)改和推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革，有效遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，努力減輕醫(yī)?；鹬С鰤毫?，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩Щ酒胶猓瑸椴糠仲M(fèi)率較高的地區(qū)適當(dāng)降低醫(yī)保費(fèi)率創(chuàng)造必要的條件。通過進(jìn)一步降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率，減輕企業(yè)人工成本負(fù)擔(dān)，促進(jìn)企業(yè)特別是中小微企業(yè)的發(fā)展和穩(wěn)定就業(yè)局勢(shì)。

劃轉(zhuǎn)部分國有資本充實(shí)社保基金。

劃轉(zhuǎn)部分國有資本充實(shí)社?；鸱矫?，不僅要充實(shí)為應(yīng)對(duì)人口老齡化而建立的作為國家戰(zhàn)略儲(chǔ)備的全國社會(huì)保障基金，而且要探索將劃轉(zhuǎn)國有資本的一部分用于充實(shí)城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金。由于城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金承擔(dān)了養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的轉(zhuǎn)軌成本或歷史債務(wù)，并承擔(dān)了歷年來國企改革中提前退休的1000多萬退休人員的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，這是導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金收支失衡的一個(gè)不可忽視和回避的重要原因。所以，為促進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展，不僅需要?jiǎng)澽D(zhuǎn)部分國有資本充實(shí)全國社會(huì)保障基金，而且更應(yīng)當(dāng)劃轉(zhuǎn)部分國有資本充實(shí)城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金。只有這樣，才能從根本上扭轉(zhuǎn)城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金收支失衡的局面，有利于實(shí)現(xiàn)基金收支的長期平衡，并為適當(dāng)降低養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)率創(chuàng)造必要的條件。

探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。隨著人口老齡化程度不斷提高，數(shù)以千萬計(jì)的失能、半失能老年人對(duì)于長期護(hù)理的需求越來越迫切，僅僅依靠個(gè)人或家庭承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)支出和政府有限的補(bǔ)助，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足不斷增長的社會(huì)需求的。應(yīng)當(dāng)借鑒國際經(jīng)驗(yàn)特別是德國、荷蘭和日本等國的經(jīng)驗(yàn)，在中國探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。目前，在青島市已經(jīng)探索建立了長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，并在山東省部分地區(qū)推廣。國家有關(guān)部門已經(jīng)開始研究建立長期護(hù)理保險(xiǎn)的必要性、可行性以及制度設(shè)計(jì)等。建議實(shí)行“兩步走”戰(zhàn)略：第一步，依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立附加的長期護(hù)理保險(xiǎn)，或?qū)⑨t(yī)療護(hù)理費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，并探索建立商業(yè)性的長期護(hù)理保險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的護(hù)理產(chǎn)業(yè)的興起和成長；第二步，建立獨(dú)立的具有社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的長期護(hù)理保險(xiǎn)。今后將依托長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立和政策扶持，大力發(fā)展專業(yè)化的護(hù)理機(jī)構(gòu)，特別對(duì)公益性的、大眾化的護(hù)理機(jī)構(gòu)給予更多的政策扶持，促進(jìn)各類護(hù)理機(jī)構(gòu)的迅速發(fā)展。

“十三五”時(shí)期，是我國社會(huì)保障體系建設(shè)的一個(gè)關(guān)鍵時(shí)期，社會(huì)保障領(lǐng)域的改革將全面展開，改革的難度相當(dāng)大，任務(wù)十分艱巨。在推進(jìn)健全和完善全民社保體系的過程中，要按照中央關(guān)于社保改革發(fā)展的指導(dǎo)思想和目標(biāo)要求，堅(jiān)持“全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”的基本方針，統(tǒng)籌規(guī)劃，協(xié)調(diào)推進(jìn)，穩(wěn)步發(fā)展。在不斷擴(kuò)大社保覆蓋面和基金規(guī)模以及提高統(tǒng)籌層次的同時(shí)，要更加注重制度運(yùn)行質(zhì)量，更加注重增強(qiáng)公平性，更加促進(jìn)制度可持續(xù)發(fā)展，在社會(huì)保障領(lǐng)域?yàn)榇龠M(jìn)全面建成小康社會(huì)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，努力實(shí)現(xiàn)“十三五”時(shí)期社會(huì)保障的發(fā)展目標(biāo)?！?/p>

作者單位：人社部社會(huì)保障研究所