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        中國醫(yī)改的基本脈絡(luò)

        2015-09-27 13:03:21熊先軍
        中國社會保障 2015年12期
        關(guān)鍵詞:脈絡(luò)經(jīng)濟(jì)體制管制

        中國醫(yī)改的基本脈絡(luò)

        熊先軍

        中國醫(yī)療保險研究會副會長、秘書長

        改革在中國有其特殊的內(nèi)涵,是要摒棄計劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的制度,建立符合市場經(jīng)濟(jì)體制的制度。發(fā)展則是事物規(guī)模的擴(kuò)大和結(jié)構(gòu)的調(diào)整,不改變事物的本質(zhì)?;诖藘?nèi)涵,筆者梳理了從1994年以來的三項醫(yī)改的改革和發(fā)展脈絡(luò)。相對于2009年以來的新醫(yī)改,1994年到2009年之間就權(quán)且稱為老醫(yī)改吧。這兩個階段的總體評價可以概括為:老醫(yī)改改革力度大,發(fā)展步伐穩(wěn);新醫(yī)改改革躑躅艱難,發(fā)展高歌猛進(jìn)。

        老醫(yī)改階段三醫(yī)改革步調(diào)不盡一致,但總體是往適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的方向邁進(jìn)。

        醫(yī)藥生產(chǎn)流通領(lǐng)域的改革與企業(yè)改革同步,政府部門從對醫(yī)藥價格的全程控制改為最高零售價的終端控制。顯著成效是醫(yī)藥產(chǎn)品供給大幅度增加,醫(yī)藥市場從供方主導(dǎo)變?yōu)樾璺街鲗?dǎo)。

        醫(yī)療保障制度改革更為徹底。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的建立,摒棄了計劃經(jīng)濟(jì)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療保障制度。三個基本制度盡管公平度不夠,但制度從單位走向社會,并為消除區(qū)域性差異奠定了制度基礎(chǔ)。

        醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革步伐不大,僅有局部放開管制措施。比如,允許藥品加成,允許社會資金舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu),允許新醫(yī)療項目新價格等等。成效是醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到快速發(fā)展,醫(yī)生收入提高。但計劃經(jīng)濟(jì)體制的生產(chǎn)要素管制和價格管制制度沒有被觸及,與完成市場化改革領(lǐng)域的制度產(chǎn)生了巨大沖突。

        醫(yī)療產(chǎn)品供給和醫(yī)療保障能力及需求大幅上升,但醫(yī)療服務(wù)供給因被管制而相對短缺,必然導(dǎo)致“看病難、看病貴”。對此有兩種對立意見:一種是應(yīng)該加快推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體制適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制的步伐;一種是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸到公共服務(wù)的公益性質(zhì)。

        在新醫(yī)改階段,著力發(fā)揮市場作用還是著力發(fā)揮政府作用的理論爭議,變?yōu)槿椺t(yī)改政策角力。

        醫(yī)藥生產(chǎn)流通領(lǐng)域完成體制改革后,在擴(kuò)大市場規(guī)模和整合重組增加效率的同時,總體上是在適應(yīng)新醫(yī)改提出的“降價”和減少流通環(huán)節(jié)要求。

        醫(yī)療保險在制度改革的基礎(chǔ)上突出了發(fā)展和完善。參保率達(dá)到95%以上,部分省份城鄉(xiāng)醫(yī)保整合,推行醫(yī)保直接結(jié)算和異地結(jié)算等等。

        醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革是新醫(yī)改的重點,機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)張和對醫(yī)療服務(wù)行為強(qiáng)化管制是主要特點。對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大投入,從基層開始實行基本藥物制度,全面推行藥品招標(biāo);公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革從縣級推進(jìn),允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè);推行分級醫(yī)療;降低藥價的同時提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等等。

        然而,群眾對“看病難、看病貴”緩解的成效無感?;鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀,大醫(yī)院看病越來越難。醫(yī)保支付比例維持在75%以上,但基金和參保人絕對負(fù)擔(dān)越來越重,而且醫(yī)患矛盾越來越突出。為何?2008年到2013年全國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用由1.45萬億元增加到3.17萬億元,但執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)在2009年126萬人的基礎(chǔ)上只凈增了14萬人,且13萬人是在三級醫(yī)院。這個數(shù)據(jù)意味著,新醫(yī)改階段我國醫(yī)療供給增長遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于需求增長,且供給結(jié)構(gòu)進(jìn)一步失衡,仍然呈現(xiàn)供給短缺和失衡的計劃經(jīng)濟(jì)特征。

        計劃經(jīng)濟(jì)的特征是對生產(chǎn)要素和價格的管制,在醫(yī)療服務(wù)供給體制的制度中特別明顯。政府部門的辦醫(yī)管制、醫(yī)生執(zhí)業(yè)管制和對醫(yī)療服務(wù)價格的管制,管制了所有醫(yī)療供給增長的要素,供給短缺就成為必然,與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、老齡化和醫(yī)療科技進(jìn)步帶來的醫(yī)療需求快速增長的矛盾將越來越加劇。

        市場經(jīng)濟(jì)體制才是最有效率的體制,建立符合市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律的醫(yī)療制度、醫(yī)保制度和醫(yī)藥生產(chǎn)流通管理制度才能實現(xiàn)醫(yī)療公平。不論如何,中國醫(yī)改朝著符合市場經(jīng)濟(jì)體制邁進(jìn)總方向不可能改變,曲折中前行是中國醫(yī)改的總脈絡(luò),對計劃管制的醫(yī)療供給制度進(jìn)行改革,只是時間問題?!?/p>

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