■文/于祥立 李輝

用信息化控制“掛床住院”

■文/于祥立 李輝

“掛床住院”又稱“假住院”，總體來說分為兩大類：第一類為個(gè)人主體行為，有的參?；颊呋加衅胀膊?，因?yàn)樽≡嘿M(fèi)用大部分可以由醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷，相比較門診費(fèi)用需要患者自掏腰包，患者也就樂得在依舊上班或者在家休養(yǎng)的情況下，憑醫(yī)院出具的病歷享受“醫(yī)保住院報(bào)銷”。第二類“假住院”為集體行為，即基于我國的醫(yī)保政策，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院每年可以從醫(yī)?；鹬蓄I(lǐng)取一筆結(jié)算費(fèi)用，其計(jì)算方式為掛名人數(shù)乘以定額經(jīng)費(fèi)（各地定額不相同），掛名人數(shù)越多，醫(yī)院可領(lǐng)取的費(fèi)用就越多，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)便花錢收醫(yī)?？?，在本院進(jìn)行大批量的虛假住院?！凹僮≡骸毙袨橛虚L期和大批量的特點(diǎn)，同時(shí)醫(yī)院靠造假輕易獲得利潤，正常的醫(yī)療行為反被忽視，因此危害極大，社保基金也損失巨大。

傳統(tǒng)管理方式難以防范“假住院”

面對掛床住院，目前大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門的應(yīng)對方式無外乎以下幾種。第一種是要求醫(yī)院及時(shí)把醫(yī)保住院患者的信息錄入醫(yī)保管理系統(tǒng)，然后醫(yī)保部門通過系統(tǒng)自動監(jiān)控并結(jié)合人工審核的方式進(jìn)行監(jiān)控。如發(fā)現(xiàn)虛假住院，則醫(yī)保部門會及時(shí)制止和處罰（扣醫(yī)院的應(yīng)付醫(yī)療款）。這種方式之下，由于數(shù)據(jù)是由醫(yī)院來錄入，因此當(dāng)醫(yī)務(wù)人員刻意造假時(shí)，醫(yī)保部門就很難發(fā)現(xiàn)。第二種應(yīng)對方式是醫(yī)保部門事后審核定點(diǎn)醫(yī)院提供的住院病歷、出入院登記資料等。采用這種方式，需要醫(yī)保管理隊(duì)伍中有醫(yī)療專業(yè)人才，否則很難透過病歷看到“不實(shí)”。同時(shí)事后審核無法做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，并且工作量太大，在醫(yī)保經(jīng)辦人員普遍不足的情況下，很難做到有效審核。第三種應(yīng)對方式是醫(yī)保部門工作人員定期去醫(yī)院現(xiàn)場檢查（目前各統(tǒng)籌地區(qū)都采取現(xiàn)場抽查的方式）。這種方法倒是能起到立竿見影的效果，但全面實(shí)施則需要耗費(fèi)大量人力、物力，因此也不現(xiàn)實(shí)。

那么“掛床住院”的監(jiān)督問題是否有解呢？答案是肯定的。要高效監(jiān)督“掛床住院”，首先需要分析其主要形式及內(nèi)在因素?！皰齑沧≡骸辈徽撌莻€(gè)人行為或集體行為，其主要表現(xiàn)有：為獲得更高報(bào)銷額度，醫(yī)院將不需要住院的醫(yī)保患者“收治住院”；參保患者張冠李戴，李四住院持張三的醫(yī)保卡，享受醫(yī)保待遇（累計(jì)住院可節(jié)省起付線等）；參保“患者”根本就不出現(xiàn)，或者只是偶爾出現(xiàn)，所有的“診療消費(fèi)明細(xì)”都是虛假的，只是為了定點(diǎn)醫(yī)院獲取醫(yī)保部門的“補(bǔ)貼”。

在上述三種情況中，對于第一種，醫(yī)保管理部門應(yīng)以政策引導(dǎo)為主，化解“掛床住院”。對于后兩者，醫(yī)保部門則應(yīng)借助信息化手段，對住院的參保人員是否持本人醫(yī)?？ň歪t(yī)、是否用藥等情況進(jìn)行全面監(jiān)控，并且采取更加嚴(yán)厲的管理措施，嚴(yán)格杜絕此類現(xiàn)象發(fā)生。

建立住院醫(yī)療監(jiān)控系統(tǒng)

在此情況下，如何建立一套有效的信息化系統(tǒng)（或者暫且稱其為“醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療監(jiān)控系統(tǒng)”）來完成對在院參保人員的監(jiān)控，也值得商榷。首先該系統(tǒng)需要具有參保人身份確認(rèn)功能、人體生物特征識別功能、人體健康情況監(jiān)控功能和物理地址定位功能。具體來說，身份確認(rèn)功能是指社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ⑸矸葑C的讀取功能，即通過有效證件的讀取，確認(rèn)參保人員的身份及參保繳費(fèi)狀態(tài)；人體生物特征識別功能是指采用生物識別技術(shù)（包括人臉識別、指靜脈識別、指紋識別等一些生物識別技術(shù)），確保就診的人是參保者本人；人體健康情況監(jiān)控功能是指采用目前流行的腕帶、手表等穿戴裝備實(shí)施監(jiān)控就診病人的健康狀況，給醫(yī)保和醫(yī)院同時(shí)提供監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)；物理地址定位功能是指采用衛(wèi)星定位技術(shù)監(jiān)控病人的在醫(yī)院的時(shí)間，以判斷其是否是正常的住院行為（目前很多穿戴裝備具備定位功能）。

使用“醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療監(jiān)控系統(tǒng)”后，醫(yī)保的工作流程會稍有改變。

一是參保人員用社保卡（醫(yī)?？ǎ┰卺t(yī)院登記住院的同時(shí)要進(jìn)行人臉識別或者指靜脈識別的身份確認(rèn)。確認(rèn)通過，可正常辦理住院手續(xù)；不能通過，則參?；颊咿k理住院手續(xù)的同時(shí)，需要申訴到管理部門進(jìn)行進(jìn)一步的身份核實(shí)，核實(shí)確為本人，繼續(xù)辦理住院，并更改生物特征信息庫（核實(shí)不是本人的，可以住院，但是不能享受醫(yī)保待遇）。如遇上不能及時(shí)核實(shí)身份的情況，參?；颊呖上染驮\、暫不享受待遇，出院后再去醫(yī)保部門報(bào)銷。

二是住院登記后，醫(yī)院發(fā)放具有人體健康情況監(jiān)控功能和物理地址定位功能的腕帶穿戴裝備，要求就診人員佩戴，這樣醫(yī)生可隨時(shí)監(jiān)控其脈搏、血壓等一系列健康指標(biāo)，為診斷提供參考依據(jù)。同時(shí)其健康情況數(shù)據(jù)、物理位置數(shù)據(jù)自動匯總至“醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療監(jiān)控系統(tǒng)”，系統(tǒng)內(nèi)可設(shè)置一定的報(bào)警條件，出現(xiàn)狀況及時(shí)報(bào)警。而醫(yī)保管理部門則可以在辦公室登陸系統(tǒng)，對全市的在院人員瀏覽監(jiān)控，并定時(shí)上門檢測。

三是參?；颊咦≡浩陂g產(chǎn)生的費(fèi)用、病例等數(shù)據(jù)資料通過醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)保存到社保局?jǐn)?shù)據(jù)中心。醫(yī)保中心隨時(shí)瀏覽和監(jiān)控用藥、治療情況，及時(shí)掌握就診信息。

四是參保患者出院時(shí)，醫(yī)院再次進(jìn)行身份確認(rèn)，進(jìn)行出院登記，收回腕帶穿戴裝備，系統(tǒng)中標(biāo)志為出院狀態(tài)。

五是對于在家休養(yǎng)的老年人群、體質(zhì)較弱的人群、慢性疾病可能急性發(fā)作的人群，可以申請佩戴由醫(yī)保部門發(fā)放的腕帶穿戴裝備。醫(yī)保部門可以和醫(yī)院合作，監(jiān)控其身體狀況。這樣發(fā)現(xiàn)了緊急情況，可立即接送至醫(yī)院治療。這種做法實(shí)際上也可以為醫(yī)療保險(xiǎn)由單純治病過渡到防治結(jié)合的立體醫(yī)保體系建設(shè)提供思路。

關(guān)注和應(yīng)對系統(tǒng)建設(shè)的難點(diǎn)

當(dāng)然，建設(shè)這樣一套醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療監(jiān)控系統(tǒng)，難點(diǎn)也不少。

首先，系統(tǒng)使用初期的生物特征庫（人臉模型、指靜脈模型、指紋模型）建立就比較困難，工作量也大。在此情況下，建議采用“批量采集+首次應(yīng)用及時(shí)采集+網(wǎng)站自助采集+自助終端+手機(jī)客戶端自助”的方式進(jìn)行。即由社保部門在發(fā)放社?？ǖ耐瑫r(shí)，組織單位、銀行、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等多方進(jìn)行批量采集。對于沒有及時(shí)采集的，在首次住院就診時(shí)，做身份認(rèn)證的同時(shí)做首次生物特征采集。通過社保網(wǎng)站、公眾場所的自助設(shè)備、手機(jī)客戶端等讓廣大參保人員自助完成建模工作。

其次，系統(tǒng)使用推廣能不能被廣大參保人員認(rèn)可，參保人員會不會對此抵觸，也是個(gè)未知數(shù)。因此加大宣傳力度很重要，即醫(yī)保部門通過宣傳讓老百姓了解，這套系統(tǒng)可以控制及杜絕虛假住院，節(jié)約社保基金，讓醫(yī)?；鸹ǖ秸嬲枰娜松砩?；同時(shí)監(jiān)控老百姓的健康狀況，讓參保人員面對疾病可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)治療；監(jiān)控醫(yī)院的醫(yī)療行為，也是在幫助提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。

最后，系統(tǒng)建設(shè)的經(jīng)費(fèi)來源也是個(gè)問題。醫(yī)療行為監(jiān)控本來就屬于國家“金保工程”的建設(shè)范圍，筆者認(rèn)為建設(shè)資金可由各地“金保工程”建設(shè)資金予以支持，定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)院端的建設(shè)費(fèi)用。

總之，通過先進(jìn)的技術(shù)手段和科學(xué)的管理方法，醫(yī)保管理部門可以杜絕類似“掛床住院”這樣導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇У男袨椋瑫r(shí)也應(yīng)借助日新月異的信息手段監(jiān)督和減少騙保行為。■

作者單位：陜西省咸陽市人社局