賀小虎，吳國平，周　濱

（南京醫(yī)科大學(xué)友誼整形外科醫(yī)院整形外科江蘇南京210029）

·整形美容·

內(nèi)窺鏡輔助腋窩入路雙平面隆乳術(shù)應(yīng)用研究

賀小虎，吳國平，周濱

（南京醫(yī)科大學(xué)友誼整形外科醫(yī)院整形外科江蘇南京210029）

目的：探討在內(nèi)窺鏡輔助下腋窩入路雙平面法隆乳術(shù)的應(yīng)用。方法：全麻下，采用腋窩切口，在10mm 30°內(nèi)窺鏡直視下用電鉤沿胸大肌后間隙精確剝離受植腔隙，并在第五肋間水平處橫行離斷胸大肌，暴露乳腺和皮下組織，置入硅凝膠乳房假體后使假體大部分被胸大肌覆蓋而近乳房下皺襞處被乳腺覆蓋，形成雙平面覆蓋。結(jié)果：21例患者術(shù)后疼痛評分均在2分以下，明顯小于普通盲視下腋窩入路胸大肌后隆乳術(shù)后患者的疼痛評分。無血腫發(fā)生；隨訪2～6個月，所有患者雙側(cè)乳房外形自然、對稱，乳房下極飽滿，形態(tài)長期自然穩(wěn)定，手感良好，無疼痛及局部腫脹輕，無包膜攣縮發(fā)生。結(jié)論：在內(nèi)窺鏡輔助下，經(jīng)腋窩入路雙平面法隆乳術(shù)能精確剝離，預(yù)先止血，術(shù)后乳房下極飽滿，并發(fā)癥少，是一種值得推廣的隆乳手術(shù)方法。

內(nèi)窺鏡；硅凝膠乳房假體；隆乳術(shù)；雙平面技術(shù)；腋窩入路

針對以往盲視下行胸大肌后間隙單一層次隆乳術(shù)時常因分離腔隙內(nèi)纖維條索時過度分離或未充分分離而使受植腔隙不能精確，從而影響術(shù)后乳房形態(tài)和手術(shù)效果的情況，筆者所在醫(yī)院從2012年開始在內(nèi)窺鏡輔助下腋窩入路隆乳術(shù)的基礎(chǔ)上實施內(nèi)窺鏡輔助下經(jīng)腋窩入路雙平面隆乳術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料

2012年7月-2014年12月，對21例（42側(cè)）女性患者實施內(nèi)窺鏡輔助下經(jīng)腋窩入路硅凝膠假體雙平面隆乳術(shù)，年齡20～48歲，其中未育女性14例，為發(fā)育性小乳癥；7例已育婦女，為哺乳后乳腺萎縮，均無乳房下垂，所有患者均無假體隆乳史，無手術(shù)禁忌證。單側(cè)乳房體積80～200ml，乳房假體均為半球形毛面假體，體積180～300ml。

1.2手術(shù)方法

患者取直立位，測量乳頭間距、腋前線間距，胸乳距、鎖乳距、經(jīng)乳頭胸圍，乳房下皺襞胸圍，乳房基底部大小，乳房下級厚度等數(shù)據(jù)，選擇合適底盤直徑大小的假體。標記乳房下皺襞，預(yù)期新下皺襞線，預(yù)期受植區(qū)剝離范圍及胸大肌實施雙平面處的體表投影?；颊咂脚P，雙上肢外展70°左右，手術(shù)在全麻下進行，常規(guī)消毒鋪巾，乳頭貼無菌眼貼，胸大肌內(nèi)側(cè)及下緣處注入腫脹液50～80ml（含1：20萬單位腎上腺素）。沿腋窩橫皺襞作一長4～5cm切口，沿皮下淺層向胸壁側(cè)銳性分離達胸大肌外緣，鈍性分離腋筋膜，在胸大肌后間隙鈍性分離視腔，并置入內(nèi)窺鏡拉鉤，內(nèi)窺鏡（10mm 30°Wolf牌內(nèi)窺鏡，德國產(chǎn)）及電鉤，監(jiān)視器直視下在用電鉤分離受植腔隙，預(yù)期剝離受植腔邊緣處用7號注射針頭從皮膚垂直刺入受植腔內(nèi)（圖1所示）引導(dǎo)電鉤精確分離受植腔隙，預(yù)防性電凝止血，在第五肋間附近橫行離斷胸大肌，如果乳腺組織較多（指捏法檢測乳房下極組織厚度＞2.5cm），乳房下皺襞張力較強，離斷胸大肌的位置一般在原乳房下皺襞水平；對于乳腺組織較?。ㄖ改蠓z測乳房下極組織厚度＜2cm），下皺襞較松的受術(shù)者，離斷位置應(yīng)略高，至少應(yīng)在乳腺腺體能夠覆蓋的范圍之內(nèi)，避免術(shù)后觸到假體邊緣［1］。暴露乳腺腺體及皮下組織（圖2所示），電凝止血，沖洗受植腔，將硅凝膠乳房假體置入受植腔內(nèi)，檢查假體放置位置正常，乳房外形飽滿、對稱，受植腔內(nèi)留置負壓引流管，分層縫合切口，加壓包扎外固定。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素2d，48～72h后引流液清亮且24h引流量少于30ml時拔除負壓引流管，術(shù)后7d拆線。適度加壓塑形包扎維持2周。

2　結(jié)果

本組患者21例（42側(cè)），均在全麻內(nèi)窺鏡直視下實施雙平面隆乳術(shù)并植入半球形毛面硅凝膠乳房假體。手術(shù)平均用時2.5h，術(shù)中平均出血約35ml，平均住院時間4d。術(shù)后疼痛輕微，疼痛評分分值為1或2，均無需特殊處理。術(shù)后引流量第一個24h一般為45～55ml，第二個24h平均引流量20～35ml，第三個24h平均引流量10ml且清亮，引流管通暢。乳頭乳暈感覺無明顯異常，無血腫發(fā)生，乳房外形尤其是乳房下極豐滿圓潤，患者均對術(shù)后效果滿意，僅1例患者自覺乳房體積不夠大。隨訪2～6月，所有患者乳房均維持自然、飽滿的圓潤形態(tài)，手感柔軟逼真（圖3～圖6），活動度好，假體邊界不顯露，且未見假體移位、雙側(cè)不對稱、雙峰乳房畸形等并發(fā)癥；Baker包膜攣縮等級均為一級。患者均對術(shù)后乳房形態(tài)滿意。

3　討論

圖1　術(shù)中用7號針協(xié)助準確定位剝離范圍

圖2　橫斷胸大肌暴露胸大肌前的乳腺及皮下組織

圖3　術(shù)前正位

圖4　術(shù)后1月正位

圖5　術(shù)前斜位

圖6　術(shù)后1月斜位

Tebbetts［2］在考慮“腺體─肌肉─假體”動力學(xué)關(guān)系的基礎(chǔ)上，率先提出了雙平面法隆乳術(shù)設(shè)計的理念：①假體部分位于胸大肌后，部分位于腺體后；②將乳房下皺襞處的胸大肌起點完全橫行分離，而完整保留胸骨旁的胸大肌起點；③改變了假體、腺體及胸大肌之間的軟組織覆蓋和動力學(xué)關(guān)系。這樣把兩個平面的優(yōu)點有機地結(jié)合在一起，較大程度地克服了各自的缺點。假體處于雙平面，減少了假體與腺體的接觸面積，降低了包膜攣縮的發(fā)生率［3］。假體包囊不在同一平面，作用力方向不一致，也不易攣縮。下極胸大肌肌肉斷端回縮，可增加乳房上極的組織量，彌補了乳腺組織量的不足，使乳房上極豐滿度增加，也增加了乳房下部曲線的美感；同時避免了單純將乳房假體置入胸大肌后出現(xiàn)的“雙峰乳房”、肌肉收縮引起的乳房變形、假體的移位等弊端［4］。

盲視下經(jīng)腋窩入路隆乳術(shù)常常因為分離受植腔時在乳房下皺襞附近出現(xiàn)纖維肌肉條索而影響假體下緣的形態(tài)，分離不充分時容易出現(xiàn)乳房上方過于飽滿，下方空虛；反之，分離過度極易出現(xiàn)假體偏下的“雙峰”現(xiàn)象。內(nèi)窺鏡的監(jiān)視下將原為盲視下的手術(shù)操作轉(zhuǎn)為在監(jiān)視器的直視下進行，置入腔隙的分離可以更加完善，消除了腔隙內(nèi)肌肉及纖維結(jié)締組織條索，避免了盲視操作下的肌肉挫傷、撕裂傷和血管的損傷，降低了血腫形成和纖維包膜攣縮的發(fā)生率［3，5］。尤其是對以往在盲視下難以切割的胸大肌與前鋸肌附著點，可以在內(nèi)窺鏡下電切完成，使腔隙剝離更加充分，避免置入腔隙分離不當造成的假體位置上移或雙球狀畸形［4，6］。雙平面隆乳術(shù)中胸大肌部分離斷對假體的壓力減少，同時周邊仍保留了肌肉的覆蓋，所以手感和活動度較佳［7］。筆者認為內(nèi)窺鏡直視下可以精確地定位、精確地分離受植腔隙，術(shù)中可以迅速可靠地止血，及對視野內(nèi)可見的血管預(yù)防性電凝止血。完全可以避免盲視下隆胸術(shù)受植腔剝離不穩(wěn)定、不精確的，活動性出血無法迅速處理弊端。由于術(shù)中出血的減少，分離胸大肌的銳性離斷減輕了胸大肌的損傷。使患者術(shù)后的疼痛感明顯降低，舒適感提升。雙平面的處理減輕了胸大肌對假體的壓力和束縛，使假體的下極更好好的舒展從而使乳房的下極更加自然飽滿。向上回縮的胸大肌帶動乳腺向上回縮，使假體上極得到更多的組織覆蓋，增加了乳房上極的組織飽滿度，避免了乳腺后層次容易顯露乳房假體輪廓的缺點。下緣的肌肉斷端在新的乳房下皺襞給予假體一定的覆蓋，避免直接觸及假體輪廓。

按照Tebbetts不切斷下部份胸骨旁的胸大肌起點的主張，有時會出現(xiàn)乳房內(nèi)側(cè)的弧度不佳，乳溝形成不佳；Lindsey等認為，應(yīng)將傳統(tǒng)分離方法的腔隙內(nèi)側(cè)分離至胸肋關(guān)節(jié)處，擴展至胸肋關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)2.5cm左右，使假體的充盈范圍內(nèi)移，以獲得較小的兩乳間距，塑造乳溝自然的美乳形態(tài)，使隆乳效果得到了一定程度的改善［8］。

傳統(tǒng)的雙平面法隆乳術(shù)只能選擇經(jīng)乳暈切口，但由于術(shù)后瘢痕較明顯，且有損傷乳腺組織的可能，限制了其推廣應(yīng)用。經(jīng)腋入路的隆乳術(shù)是目前使用最多的切口選擇，其切口隱蔽，對美觀影響小的優(yōu)勢明顯。但是由于距離剝離腔隙距離較遠，傳統(tǒng)盲視操作下止血不徹底，不能離端胸大肌，內(nèi)窺鏡的推廣使用使腋窩入路的雙平面隆乳術(shù)成為了現(xiàn)實。

筆者在臨床實踐中總結(jié)了內(nèi)窺鏡輔助腋窩入路隆乳術(shù)隆乳術(shù)應(yīng)該注意幾個細節(jié)：①術(shù)前評估要細致，伴有乳房中重度下垂的不適合隆乳術(shù)，雙側(cè)乳房體積明顯差異者應(yīng)選擇不同大小的假體調(diào)節(jié)乳房大小的差異，乳房輕度或接近中度下垂的患者盡可能選擇解剖型假體；②假體選擇時底盤的最大直徑應(yīng)小于乳房基底長度0.5～1cm，不能無原則的選用底盤直徑大于乳房基底長度的假體；③乳房皮膚松弛度大、胸大肌薄的患者可選擇高突型假體，乳房皮膚緊，胸大肌張力大的患者更適合中突型假體；④術(shù)前根據(jù)立位乳頭位置和假體的半徑確定新的下皺襞位置并在其下方1cm處設(shè)計術(shù)中受植腔隙分離下緣的位置；⑤術(shù)中乳頭貼無菌眼貼，無菌操作，假體置入前術(shù)區(qū)應(yīng)再次消毒，術(shù)前半小時和術(shù)后48h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素；⑥術(shù)區(qū)腫脹液注射不能多，否則嚴重影響電鉤（電刀及電凝）的使用，即使再有把握也應(yīng)該準備長柄雙極電凝防止電鉤無法有效止血的情況發(fā)生，如果出血較多影響觀察時應(yīng)立即先停止手術(shù)，用溫鹽水紗布墊填塞受植腔隙壓迫止血，必要時終止繼續(xù)手術(shù)；⑦在形成時視腔時入口附近應(yīng)分離充分否則嚴重影響手術(shù)操作的便利，內(nèi)窺鏡從切口進入腔隙剝離的理想方向是朝著乳頭和鎖骨連線中點位置［9］；⑧橫斷胸大肌形成雙平面的位置應(yīng)根據(jù)乳腺組織的厚度，乳腺下極厚可以再新的下皺襞處橫斷，乳腺下極薄則在下皺襞上方1～2cm處與下皺襞平行離斷或部分離斷胸大??；⑨受植腔分離完成后要充分沖洗，盡可能減少腔隙內(nèi)組織碎屑及血凝塊的殘留，術(shù)中即使出血再少也應(yīng)放置負壓引流并至少保留48h；⑩術(shù)后包扎不能過緊，寧可壓力小一些，術(shù)后一個月內(nèi)不宜做乳房按摩。

本組21例經(jīng)腋入路雙平面法硅凝膠假體隆乳患者，術(shù)后形態(tài)自然，乳頭乳暈感覺無明顯異常，無血腫，乳房外形尤其是乳房下極豐滿圓潤。隨訪2～6月，所有患者乳房形態(tài)自然，手感柔軟逼真，活動度好，假體邊界不顯露，且未見假體移位、雙側(cè)不對稱、雙重乳房畸形及包膜攣縮等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，內(nèi)窺鏡輔助下經(jīng)腋窩入路雙平面隆乳術(shù)避免了盲視下隆乳術(shù)的許多弊端，在術(shù)中做到了精確的剝離、準確的止血、最小的創(chuàng)傷，雙平面的處理腺體一肌肉一假體”間動力學(xué)關(guān)系處于最佳狀態(tài)，使假體充分舒展，乳房外形更加自然逼真。術(shù)后患者的疼痛較輕，提升患者圍手術(shù)期的生活質(zhì)量。術(shù)后乳房觸之柔軟，不易觸摸到假體邊緣，包膜攣縮等并發(fā)癥減少。乳房形態(tài)自然，站立位表現(xiàn)為水滴狀，對于伴有乳房下垂的愛美者尤為適合［10］。是一種非常好的隆乳術(shù)方法，值得推廣應(yīng)用。

［1］欒杰，穆大力，穆蔚，等.經(jīng)腋窩入路內(nèi)鏡輔助雙平面法解剖型假體隆乳術(shù)［J］.中華整形外科雜志，2009，25（3）：175-177.

［2］Tebbetts JB.Dual plane breast augmentation：optimizing implant soft-tissue relationships in a wide range of breast types［J］.Plast Reconstr Surg，2001，107：1255-1272.

［3］劉金超，韓洪軍，楊盼，等.假體隆乳術(shù)后并發(fā)癥的防治［J］.中國實用美容整形外科雜志，2006，17（3）：204-206.

［4］Strock LL.Transaxillary endoscopic silicone gel breast augmentation［J］.Aesthet Surg J，2010，30（5）：745-755.

［5］陳育哲，余力.內(nèi)鏡整形外科學(xué)［M］.2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：194-218.

［6］穆大力，欒杰，穆蘭花，等.內(nèi)窺鏡輔助假體隆乳術(shù)中的精確定位［J］.中國美容整形外科雜志，2013，24（8）：463-465.

［7］楊甄宇，譚曉燕，楊魯輝.內(nèi)鏡輔助下雙平面隆乳術(shù)與胸大肌后隆乳術(shù)臨床效果比較［J］.中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2014，20（2）：145-146.

［8］Lindsey JT.The case against medial pectoral releases：a retrospective review of 315 primary breast augmentation patients［J］.Ann Plast Reconstr Surg，2004，52：253-256.

［9］陳育哲，余力.特貝茨隆乳術(shù)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：349.

［10］郝立君，徐海倩，于冬梅，等.內(nèi)鏡下經(jīng)腋路雙平面法假體隆乳術(shù)58例經(jīng)驗介紹［J］.中國美容整形外科雜志，2012，23（12）：712-715.

編輯/張惠娟

Transaxillary dual-plane augmentation mammoplasty with endoscope

HE Xiao-hu，WU Guo-ping，ZHOU Bin

（Department of Plastic Surgery，Nanjing Medical University Friendship Plastic Surgery Hospital，Nanjing 210029，Jiangsu，China）

ObjectiveToexploretheapplicationoftransaxillarydual-planeaugmentation mammoplasty with endoscope.Methods General anesthesia，the axillary incision，Subpectoral space was stripped by using electric hook in the endoscope（in 10 mm，30 degree）.At the fifth intercostal transverse transection of the pectoralis major，exposed mammary and subcutaneous tissue.Then put the silicone gel breast implants into the subpectoral space.The implants were covered by pectoralis major and mammary.Results All 21 patients had a postoperative pain score of less than 2 points，no hematoma.The follow-up period was 2 to 6 months，all patients with bilateral breast natural shape，symmetry，under very plump breasts，feel good，no pain，no capsule contracture，and with satisfactory results.Conclusion In endoscopic assisted by transaxillary dual-plane augmentation mammoplasty can accurately peeled pre bleeding，fewer complications，to meet the requirements of the modern woman on natural beauty.

endoscopes；siliconegelbreastimplants；augmentationmammoplasty；dual-planetechnique；axillaryapproach

R655.8

A

1008-6455（2015）17-0001-04

2015-06-27

2015-09-02