袁　強(qiáng)，張曉剛，王冀耕，3

（1.北京市第六醫(yī)院醫(yī)療美容科北京100007；2.呼和浩特華美醫(yī)療美容門(mén)診部?jī)?nèi)蒙古呼和浩特010000；3.北京伊美爾愛(ài)康醫(yī)院整形科北京100026）

·眼耳鼻美容·

鼻部注射填充術(shù)后局部缺血性障礙的預(yù)防和治療

袁強(qiáng)1，張曉剛2，王冀耕1，3

（1.北京市第六醫(yī)院醫(yī)療美容科北京100007；2.呼和浩特華美醫(yī)療美容門(mén)診部?jī)?nèi)蒙古呼和浩特010000；3.北京伊美爾愛(ài)康醫(yī)院整形科北京100026）

目的：探討鼻部注射填充術(shù)后局部缺血性障礙的預(yù)防和處理方法。方法：對(duì)治療的34例鼻部注射填充術(shù)后出現(xiàn)局部缺血性障礙的病例進(jìn)行回顧，總結(jié)治療和預(yù)防的方法。結(jié)果：34例患者經(jīng)過(guò)治療，6例完全恢復(fù)，28例局部皮膚遺留不同程度色沉和瘢痕。結(jié)論：注射后局部缺血性障礙發(fā)生后及早治療可明顯減少后期畸形的發(fā)生率，采取嚴(yán)密的預(yù)防措施，可減少局部缺血性障礙的發(fā)生。

注射填充術(shù)；鼻整形；缺血性障礙；預(yù)防；治療

隨著醫(yī)用注射材料的發(fā)展，加上注射美容具有非手術(shù)，恢復(fù)快，效果立竿見(jiàn)影等優(yōu)點(diǎn)，注射美容現(xiàn)已成為美容外科臨床的常用手段，廣受求美者歡迎。據(jù)美國(guó)整形外科醫(yī)師（ASPS）網(wǎng)站資料顯示，2012年美國(guó)軟組織填充注射為200萬(wàn)例，較上年增長(zhǎng)5%。我國(guó)沒(méi)有確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，但隨著臨床應(yīng)用數(shù)量的增加，各種并發(fā)癥也隨之呈現(xiàn)逐年增多的趨勢(shì)。以下是筆者針對(duì)臨床出現(xiàn)較多，危害較大的鼻部注射填充術(shù)后局部缺血性障礙問(wèn)題，進(jìn)行的臨床回顧和總結(jié)。

1　臨床資料

自2013年8月-2014年8月就診的34例鼻部注射填充術(shù)后出現(xiàn)局部缺血性障礙的患者，其中男性3例，女性31例。年齡18～45歲。鼻頭鼻小柱填充12例，鼻背填充4例，鼻基底填充18例。使用透明質(zhì)酸填充17例，脂肪顆粒填充9例，不明填充材料8例。鼻頭部缺血7例，鼻翼部缺血21例，鼻小柱缺血1例，鼻唇溝缺血5例。缺血范圍直徑0.5～2.0cm。壞死深度有表皮、真皮和全層壞死。

根據(jù)局部缺血的不同時(shí)期，筆者把本組患者分為三組：注射后24h內(nèi)、3d內(nèi)和3d之后發(fā)現(xiàn)局部缺血損傷，來(lái)院就診。根據(jù)缺血的不同時(shí)期和癥狀，進(jìn)行針對(duì)治療。一般來(lái)說(shuō)，動(dòng)脈性閉塞在注射后即刻或2d內(nèi)發(fā)生，癥狀是皮膚發(fā)白和嚴(yán)重疼痛；靜脈性閉塞通常在注射后2d之后出現(xiàn)癥狀，臨床表現(xiàn)為鈍痛和皮膚顏色變深，相比因組織血腫導(dǎo)致的瘀青，靜脈閉塞導(dǎo)致的瘀青伴有明顯并持續(xù)的疼痛感。短暫的紅斑水腫及疼痛可以通過(guò)冷敷來(lái)減輕，但持續(xù)2d以上的此類(lèi)反應(yīng)就應(yīng)當(dāng)引起重視。筆者的經(jīng)驗(yàn)就是所有局部皮膚異常，觀察半小時(shí)內(nèi)未改善，必須馬上按照局部缺血性障礙來(lái)處理。

2　治療方法

2.1對(duì)注射后24h之內(nèi)出現(xiàn)異常的處理

6例患者在注射后24h之內(nèi)及時(shí)發(fā)現(xiàn)局部皮膚顏色異常，疼痛明顯，來(lái)院就診。如為透明質(zhì)酸材料填充，每毫升透明質(zhì)酸給予透明質(zhì)酸酶150U（1 500U溶于10ml生理鹽水，注射前建議皮試3U/ 0.02ml）［1-2］，注射部位均勻浸潤(rùn)注射，邊輕柔按摩，使與透明質(zhì)酸充分接觸。一般注射部位即刻變軟，局部皮膚顏色改善。如為透明質(zhì)酸之外的物質(zhì)或不明注射物，一般也同樣注射透明質(zhì)酸酶，局部麻醉下11號(hào)斜面針在注射部位多處刺破皮膚全層，盡量多的擠壓排除注射物，避免暴力擠壓，以免加重缺血損傷。注射透明質(zhì)酸的患者如果注射量大，也可以給予刺破擠出，效果更好。最后配合局部熱敷，較嚴(yán)重者局部使用2%硝酸甘油貼，舒張血管。本組6例患者4周后完全恢復(fù)，無(wú)任何遺留問(wèn)題（圖1）。

2.2對(duì)注射后3d內(nèi)出現(xiàn)異常的處理

19例患者在注射3d內(nèi)發(fā)現(xiàn)局部缺血，來(lái)院治療，此時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)明確范圍的皮膚顏色改變，部分患者局部大量膿性物出現(xiàn)（皮脂腺分泌物），患者自述疼痛，跳動(dòng)灼熱感等。在前組治療的基礎(chǔ)上，對(duì)腫脹部位切開(kāi)減壓（多個(gè)0.2cm小切口即可），加上靜脈滴注罌粟堿30.0～60.0mg，或者低分子右旋糖酐及丹參等藥物。如有效第二天可重復(fù)。如出現(xiàn)局部皮膚膿皰樣變，配合常規(guī)抗生素治療。如有表皮滲出樣變，可用50%葡萄糖溶液配合堿性纖維生長(zhǎng)因子溶液持續(xù)濕敷，或使用燒傷科常用的各種膏劑。以上各種治療可以重復(fù)，直至局部組織穩(wěn)定。后期可能會(huì)出現(xiàn)局部皮膚色素沉著或輕度瘢痕樣改變，可以在3周以后給予595nm脈沖染料激光進(jìn)行封閉皮膚內(nèi)異常血管防止增生，或使用C02點(diǎn)陣激光進(jìn)行瘢痕處理。直至滿(mǎn)意（圖2）。

2.2對(duì)注射后3d之后出現(xiàn)異常的處理

圖1A　病例1，玻尿酸隆鼻注射后出現(xiàn)鼻尖紅腫疼痛8h后來(lái)院就診

圖1B　經(jīng)過(guò)鼻尖局部注射融酶，針刺減壓后2d，局部疼痛減輕

圖2A　病例2，玻尿酸鼻唇溝注射后出現(xiàn)左鼻翼疼痛破潰2d后來(lái)院就診

圖2B　經(jīng)過(guò)左鼻翼局部注射融酶，針刺減壓后3d，局部疼痛減輕

圖1C　治療2個(gè)月后，鼻尖局部基本正常，無(wú)瘢痕及色素沉著

圖2C　治療1個(gè)月后，左鼻翼局部基本正常，輕度瘢痕及色素沉著

9例患者在注射3d之后來(lái)院就診。局部皮膚出現(xiàn)壞死，范圍清晰，多并發(fā)感染滲出等。疼痛感反而不太明顯。在前組治療的基礎(chǔ)上，3周內(nèi)主要是針對(duì)局部皮膚的壞死創(chuàng)面采取外科換藥，抗感染治療。也可外用MEBO濕潤(rùn)燒傷膏，涂藥厚度約lmm，每4h清理一次表皮液化組織后涂上新的濕潤(rùn)燒傷膏保持皮膚表面濕潤(rùn)狀態(tài)。一般3周之內(nèi)皮膚可進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài)。更加嚴(yán)重的，需要植皮。最后進(jìn)行色沉和瘢痕的修復(fù)治療。有時(shí)需要長(zhǎng)達(dá)半年之久（圖3、4、5）。

圖3　病例3，玻尿酸鼻唇溝注射后出現(xiàn)局部紅腫疼痛4d后來(lái)院就診

圖4　病例4，玻尿酸隆鼻注射后出現(xiàn)局部紅腫疼痛6d后來(lái)院就診

圖5　病例5，玻尿酸鼻唇溝注射后出現(xiàn)局部紅腫疼痛12d后來(lái)院就診

3　結(jié)果

治療時(shí)間1～6周。第一組6例患者完全恢復(fù)。后兩組28例患者皆有遺留局部色沉，經(jīng)過(guò)3～5次激光治療后效果滿(mǎn)意，13例患者遺留淺色瘢痕，經(jīng)過(guò)2～3次C02點(diǎn)陣激光治療后效果較滿(mǎn)意。

4　討論

4.1關(guān)于注射材料

現(xiàn)在臨床上使用的注射材料有：2000年SFDA批準(zhǔn)的醫(yī)用高分子材料奧美定，于2006年撤銷(xiāo)但現(xiàn)在仍有不法使用；2002年批準(zhǔn)的愛(ài)貝芙、2005年批準(zhǔn)的伊凡露兩個(gè)長(zhǎng)效化學(xué)合成類(lèi)皮膚填充劑；2008年批準(zhǔn)的透明質(zhì)酸類(lèi)皮膚填充劑瑞蘭，2009年批準(zhǔn)的醫(yī)用羥丙基甲基纖維素-透明質(zhì)酸鈉溶液，商品名為EME（逸美）；還有豬膠原蛋白產(chǎn)品“雙美1號(hào)”［3］。之后又陸續(xù)批準(zhǔn)了幾個(gè)品牌的透明質(zhì)酸類(lèi)皮膚填充劑。其他還有自體脂肪顆粒，羥基磷灰石等?，F(xiàn)在臨床最常用的是透明質(zhì)酸類(lèi)產(chǎn)品。

4.2局部缺血性障礙的發(fā)生機(jī)理和臨床表現(xiàn)

缺血性障礙究其病因有三種，血管栓塞、血管閉塞和二者皆有的惡性循環(huán)。由于鼻部血運(yùn)豐富，側(cè)支循環(huán)發(fā)達(dá)，若單一血管阻塞，不足以造成嚴(yán)重的后果，常常是多種因素同時(shí)存在［4］，包括填充劑誤注入血管腔內(nèi)，導(dǎo)致管腔阻塞，或者填充劑量過(guò)大致局部張力過(guò)高，壓迫附近血管，產(chǎn)生組織水腫，惡性循環(huán)。還有就是針頭刺破血管壁，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑，形成血栓而進(jìn)一步影響血運(yùn)。局部動(dòng)脈阻塞的臨床表現(xiàn)是注射后出現(xiàn)急性劇烈疼痛，局部凹陷，隨即局部皮膚變白，出現(xiàn)錯(cuò)綜的網(wǎng)狀青斑，突發(fā)性皮膚水皰、血皰等［5，6］，后期出現(xiàn)局部皮膚干性壞死。局部靜脈阻塞的臨床表現(xiàn)是腫脹淤青，皮脂腺呈密集膿點(diǎn)樣表現(xiàn)，后期出現(xiàn)皮膚濕性壞死。動(dòng)靜脈混合型的阻塞，表現(xiàn)二者皆有。最易發(fā)生在眉間和鼻尖、鼻翼處。鼻翼根部（鼻唇溝上端）的注射常常會(huì)造成鼻翼鼻頭的缺血性障礙。一旦填充劑進(jìn)入面部知名動(dòng)脈內(nèi)，可流入眼部或頸動(dòng)脈，導(dǎo)致視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞或腦栓塞，產(chǎn)生中風(fēng)和失明等更嚴(yán)重問(wèn)題［7］。

4.3治療方法

早期減壓是關(guān)鍵點(diǎn)，注射時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚顏色異常，應(yīng)在短暫觀察后給予溶解或針刺擠出注射物。出現(xiàn)局部缺血性障礙后，處理注射物的同時(shí)，盡早局部切開(kāi)減壓，應(yīng)用局部擴(kuò)血管治療，精心換藥護(hù)理，促進(jìn)創(chuàng)面盡早愈合。局部情況穩(wěn)定以后，色素和瘢痕的治療需要較長(zhǎng)時(shí)間。

4.4預(yù)防措施

最關(guān)鍵的預(yù)防措施就是注射量不要太大，寧少勿多。填充量增大以后，局部缺血的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。還有就是鼻部注射盡量注射在骨膜表面或盡量深層，減少表層皮膚的張力。注射時(shí)的針感非常重要，不能正常的推注和隆起表示出現(xiàn)了問(wèn)題，需要馬上停止?；颊叱霈F(xiàn)明顯異常的疼痛是重要的信號(hào)，需要馬上停止，仔細(xì)觀察。有文章指出鈍針比銳針安全，細(xì)針比粗針安全。根據(jù)筆者的患者回顧觀察好像不盡如此，都是相對(duì)的。保持推注的壓力不要過(guò)大，輕松推注是個(gè)安全標(biāo)準(zhǔn)。有文章指出注射前局部冷敷或者注射少量腎上腺素以收縮血管，可以減少缺血的發(fā)生，或者囑患者注射時(shí)吸氣，可以減少注入血管的幾率。并在注射室準(zhǔn)備“應(yīng)急包”（包括透明質(zhì)酸酶和2%硝酸甘油貼）。應(yīng)該都是很好的臨床經(jīng)驗(yàn)，值得臨床推廣［8］。

［1］Karen LB，Margaret A，Robert A.Hyaluronic acid fillers:A comprehensive review［J］.Fac Plast Surg，2009，25（2）:86-94.

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［3］張建民.國(guó)內(nèi)外批準(zhǔn)上市的注射美容產(chǎn)品［J］.上海食品藥品監(jiān)管情報(bào)研究，2010，104（1）:33-37.

［4］Hachach-HammN，GregoriM，KirkpatrickN，etal. Complications of facial fillers；resource implications for NHS hospitals［J］.BMJ Case Rep，2013，28:2013.

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［7］李青峰.近年注射美容治療并發(fā)癥的特點(diǎn)與處理［J］.中國(guó)美容整形外科雜志，2014，25（5）:257-259.

［8］黃一雄，范志宏.透明質(zhì)酸在鼻面部注射中引發(fā)缺血性障礙并發(fā)癥的治療總結(jié)［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2013，22（22）:2186-2188.

編輯/張惠娟

The prevention and treatment of avascular necrosis after injection augmentation rhinoplasty

YUAN Qiang1，ZHANG Xiao-Gang2，WANG Ji-geng1，3
（1.Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Beijing Sixth Hospital，Beijing 100007，China；2.Hua-mei Cosmetic Clinic，Huhehaote 010000，Inner Mongolia，China；3.Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Evercare Aikang Hospital，Beijing 100026，China.）

Objective:Toinvestigatethetreatmentandpreventionofvascularnecrosisafterinjection augmentation rhinoplasty.Methods34 cases during 2013-2014 were collected，which had the complications of avascular necrosis after injection augmentation rhinoplasty，and received treatments and follow-up.Results 6 cases achieved full recovery.28 cases had some sequel like skin pigment and scar.Conclusion The most important treatment is reduce the pressure as soon as possible.To prevent the avascular necrosis need a strict operation.

injection augmentation；rhinoplasty；avascular necrosis；prevention；treatment

R622

A

1008-6455（2015）22-0014-03

2015-08-07

2015-10-29