靳海濤，黃　挺，黃江山，趙柏程，歐陽霞，譚朝中，王志敏，郭　璐（.株洲市中心醫(yī)院美容整形科湖南株洲4000；.中南大學(xué)湘雅第二醫(yī)院湖南長沙40000）

階梯性手術(shù)矯正上瞼凹陷的臨床應(yīng)用研究

靳海濤1，黃挺1，黃江山1，趙柏程2，歐陽霞1，譚朝中1，王志敏1，郭璐1
（1.株洲市中心醫(yī)院美容整形科湖南株洲412000；2.中南大學(xué)湘雅第二醫(yī)院湖南長沙410000）

目的：探討矯正上瞼凹陷的階梯性手術(shù)方式及療效。方法：對32例上瞼凹陷者，采用切開法重瞼成形術(shù)常規(guī)切口，剪開眶隔，保留眶隔脂肪包膜的完整性，首先松解眶隔脂肪包膜與提上瞼肌腱膜的纖維連接，對于無上瞼下垂者，PARK法行提上瞼肌腱膜與切口下肌皮瓣的固定；對于合并輕中度上瞼下垂者采用上瞼提肌腱膜修補(bǔ)術(shù)、腱膜折疊術(shù)、縮短術(shù)或聯(lián)合術(shù)式；然后將眶隔脂肪重置到凹陷區(qū)，或者聯(lián)合自體顆粒脂肪注射到凹陷區(qū)的眶隔脂肪包膜內(nèi)；最后將自體顆粒脂肪注射到眶隔前脂肪墊（又稱肌下纖維脂肪組織）和（或）眼輪匝肌后脂肪墊。常規(guī)縫合切口。結(jié)果：32例（64只眼）中24例（48只眼）獲6～24個月隨訪，平均隨訪10個月，上瞼凹陷消失，重瞼線流暢，雙側(cè)對稱，眼部外觀接近美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，無并發(fā)癥。結(jié)論：對于上瞼凹陷患者，采用階梯性手術(shù)方式：恢復(fù)上瞼提肌腱膜與瞼板的正常連接和張力強(qiáng)度；使眶隔脂肪的位置和容量達(dá)到解剖結(jié)構(gòu)上的恢復(fù)；重塑眶隔前脂肪墊又稱肌下纖維脂肪組織和眼輪匝肌后脂肪墊的容量，在恢復(fù)上瞼的解剖結(jié)構(gòu)、運(yùn)動功能、美化眼外形等方面取得良好的手術(shù)效果。

階梯性手術(shù)；上瞼凹陷；上瞼下垂；眼輪匝肌后脂肪墊；眶隔前脂肪墊

上瞼凹陷指上眼瞼和眶上緣之間的凹陷局域，有時伴有上瞼下垂現(xiàn)象。上瞼凹陷使人呈現(xiàn)雙目憔悴、疲憊蒼老之狀。目前臨床上矯正上瞼凹陷主要以自體顆粒脂肪移植在眶隔內(nèi)［1-2］為主，但是臨床上針對上瞼凹陷的解剖變化，階梯性地針對上瞼凹陷進(jìn)行矯正，鮮見文獻(xiàn)報道。2011年6月至2014年6月，筆者依據(jù)上瞼凹陷畸形的解剖變化，采用階梯性手術(shù)方式，恢復(fù)上瞼提肌腱膜與瞼板的正常連接和張力強(qiáng)度；對眶隔脂肪位置異常者，將眶隔脂肪重置到凹陷區(qū)［3-5］，眶隔脂肪容量不足者，將適量自體顆粒脂肪移植到凹陷區(qū)眶隔脂肪包膜內(nèi)；上述治療后，上瞼凹陷沒有完全糾正者，將自體顆粒脂肪注射到眶隔前脂肪墊（又稱肌下纖維脂肪組織：submuscularfibroadiposetissue，SMFAT）和（或）眼輪匝肌后脂肪墊（retro-orbicularis oculi fat，SOOF）。階梯性手術(shù)在恢復(fù)上瞼的解剖結(jié)構(gòu)、美化眼外觀方面取得良好的手術(shù)效果。

1　臨床資料

雙側(cè)上瞼凹陷者32例（64只眼），均為女性，年齡32～60歲，平均46歲。依據(jù)2006年孫寶珊的報道標(biāo)準(zhǔn)［6］，上瞼凹陷程度分級為；輕度12例，上眼瞼溝輕度凹陷，上瞼單薄，不飽滿；中、重度20例，上眼瞼溝有明顯或嚴(yán)重凹陷，部分可見眼球上部的球狀輪廓，上瞼外觀凹陷，部分在瞼板前和瞼板上見多層較淺的橫行皮膚皺褶。本組均為初次手術(shù)者，按照階梯性手術(shù)方式逐步矯正輕度到中重度上瞼凹陷。

2　手術(shù)方法

2.1術(shù)前設(shè)計

手術(shù)者取坐位，標(biāo)記重瞼切口線及皮膚切除量，觀察上瞼緣所在位置、上瞼下垂的程度及上瞼提肌和額肌肌力情況，估計上瞼提肌腱膜的損傷情況；觀察上瞼眶隔脂肪的位置及容量，有無眶隔脂肪向外側(cè)移位引起外側(cè)膨??；觀察有無鼻側(cè)脂肪脫出導(dǎo)致內(nèi)側(cè)膨隆；掐捏皮膚感覺皮膚的薄厚程度；標(biāo)出上瞼凹陷的部位及范圍，并初步估量脂肪顆粒的填充量：單側(cè)一般為眶隔脂肪包囊內(nèi)約1.5～3.5ml，PSF和（或）ROOF一般為1～2ml。

2.2顆粒脂肪的制備

常規(guī)腫脹麻醉下抽取皮下脂肪，純化處理后，靜置備用。

2.3上眼瞼手術(shù)操作

局部麻醉后，按標(biāo)記線切開或切除部分皮膚，在切口線水平上1mm切開眼輪匝肌，暴露眶隔，在瞼板上緣水平從外側(cè)水平剪開眶隔至接近內(nèi)眥，注意保留眶隔脂肪包膜的完整性，松解眶隔脂肪包膜和提上瞼肌腱膜的纖維連接［7］，完全暴露提上瞼肌腱膜。

2.4提上瞼肌腱膜的處理

對于無上瞼下垂者，行PARK法將提上瞼肌腱膜與切口下的肌皮瓣定位縫合，使眶隔脂肪向前下移位；對于合并輕中度上瞼下垂者，依據(jù)提上瞼肌腱膜的病理改變?nèi)缟喜€提肌肌力降低，腱膜裂孔或不規(guī)則撕裂，腱膜變薄、伸長、彈性下降，腱膜或腱膜和Muller肌部分或全部從瞼板附著處離斷等，階梯性地采用上瞼提肌腱膜修補(bǔ)術(shù)先縫合裂孔或撕裂傷，再縫合腱膜與瞼板附著處的離斷，最后行腱膜前徙或折疊縮短術(shù)，逐步恢復(fù)上瞼提肌腱膜的正常形態(tài)、正常位置及與瞼板前筋膜的正常連接及張力，保持瞼板前筋膜的完整性，恢復(fù)上瞼的運(yùn)動功能及正常眼位的外觀［8-9］。此操作可矯正部分輕度上瞼凹陷患者。

2.5眶隔脂肪重置及眶隔脂肪包膜內(nèi)顆粒脂肪注射

徹底松解眶隔脂肪包膜與提上瞼肌腱膜前的纖維連接后，可見松弛的眶隔脂肪有一定的移動性，將外側(cè)眶隔脂肪向內(nèi)側(cè)移動到上瞼提肌腱膜前上瞼凹陷區(qū)域，6-0可吸收線定位縫合在相應(yīng)位置的眶隔膜或眶隔脂肪，有時鼻側(cè)眶隔脂肪松垂時也做定位縫合，通過眶隔脂肪的重置使其在上瞼提肌腱膜表面均勻分布。如果上瞼凹陷還沒有完全糾正，可以將顆粒脂肪均勻注射到上瞼凹陷相應(yīng)區(qū)域的眶隔脂肪包膜內(nèi)，將眶隔脂肪向后上方推移達(dá)上眶緣空虛區(qū)域，可見上眶緣與眼球間的脂肪充盈飽滿，顆粒脂肪注入量以上瞼平整、飽滿稍有過矯為度，根據(jù)患者上瞼凹陷程度和患者本人要求確定合適的注射量。本組脂肪顆粒注射量每側(cè)約1.5～3.5ml/次（平均2.4ml/次）。此操作可以解決中到重度上瞼凹陷患者。

2.6眶隔前脂肪墊（SMAFT）和（或）眼輪匝肌后脂肪墊（ROOF）顆粒脂肪注射

在外側(cè)眼輪匝肌筋膜下向眶上緣分離，于眶隔表面可看見一纖維脂肪組織，包括SMAFT和ROOF。依據(jù)眶上緣下區(qū)的凹陷程度，將顆粒脂肪注入到此層，以眶上緣下區(qū)平整、飽滿稍有過矯為度，本組脂肪顆粒注射量每側(cè)約1.0～2.0ml/次（平均1.2ml/次）。此操作可糾正上述操作后近眶緣處不能糾正的上瞼凹陷，而且可以使上瞼更加飽滿。

2.7縫合皮膚切口

修剪多余皮膚，常規(guī)縫合切口，形成流暢的重瞼外觀。

3　結(jié)果

本組32例（64只眼），術(shù)后7d拆線時，術(shù)區(qū)有一定程度的腫脹，上瞼飽滿，重瞼線流暢，雙側(cè)基本對稱，無眼瞼閉合不全及過矯病例。24例（48只眼）獲6～24個月隨訪，平均隨訪10個月，其中20例（40只眼）上瞼凹陷消失，眶瞼溝無凹陷，上瞼外觀趨于正常，4例（8只眼）是筆者早期所做重度上瞼凹陷病例，由于填充量不足和眶隔脂肪的定位不準(zhǔn)，使鼻側(cè)眶瞼溝稍顯低凹。32例中8例拆線后失訪。所有病例重瞼線流暢對稱，上瞼凹陷外觀改善明顯，眼部呈現(xiàn)年輕化外觀，接近美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，無明顯并發(fā)癥。均未行Ⅱ期修復(fù)。

4　典型病例

某女，36歲，術(shù)前診斷：雙眼上瞼中重度上瞼凹陷合并輕度上瞼下垂。于2013年6月4日在局麻下行雙側(cè)上瞼凹陷合并上瞼下垂Ⅰ期矯正術(shù)，術(shù)中見上瞼提肌腱膜有裂孔并變薄延長，行雙眼上瞼提肌腱膜修補(bǔ)術(shù)，并折疊縮短縫合約5mm；術(shù)中見眶隔脂肪容量減少并向后外側(cè)移位明顯，將眶隔脂肪重置縫合到中內(nèi)側(cè)上瞼凹陷區(qū)域，并向眶隔脂肪包膜內(nèi)注射顆粒脂肪（右側(cè)約2.0ml，左側(cè)約3.2ml）；向SMAFT和ROOF注射顆粒脂肪（右側(cè)約1.2ml，左側(cè)約1.6ml）。常規(guī)重瞼成形術(shù)，術(shù)后7d拆線，12個月復(fù)診：雙上瞼重瞼線流暢對稱，眼瞼無明顯凹陷，效果良好。如圖1、2。

圖1　術(shù)前

圖2　術(shù)后12個月

6　討論

5.1病理解剖學(xué)基礎(chǔ)

上瞼凹陷的病理改變主要為：眶隔脂肪位置異常和容量減少，眶隔前脂肪墊又稱肌下纖維脂肪組織（SMAFT）和（或）眼輪匝肌后脂肪墊（ROOF）容量減少?？舾糁疚恢卯惓Ｊ怯捎诳魞?nèi)軟組織松弛，眼球在上瞼的形態(tài)為球面型，加以上瞼板的上下移動，中內(nèi)側(cè)有上斜肌及滑車的存在，由于重力的作用使眶隔脂肪不斷向外側(cè)眶骨與眼球間的間隙移動下沉，致使眶內(nèi)上方空虛；合并輕中度上瞼下垂者，主要因上瞼提肌腱膜退化、變薄、延長或與瞼板的離斷，使其與瞼板連接的結(jié)構(gòu)延長或離斷，導(dǎo)致位于上瞼提肌腱膜表面上的腱膜前脂肪墊隨上瞼提肌腱膜的后移而向后外側(cè)移位，而騎跨在眼眶邊緣；眶隔脂肪萎縮可引起容量減少；隨年齡的增長，皮膚及皮下組織薄松弛，眶隔前脂肪墊（SMAFT）和（或）眼輪匝肌后脂肪墊（ROOF）的脂肪萎縮引起容量減少；眶隔脂肪的缺失，使眶隔膜和提上瞼肌腱膜粘連。以上綜合因素使上瞼表現(xiàn)為上瞼凹陷外觀。

5.2 PSF和ROOF解剖

在眼輪匝肌和眶隔及眶緣之間有一層淺表的脂肪層，包括眶隔前脂肪墊又稱肌下纖維脂肪組織（submuscular fibroadipose tissue，SMFAT）和眼輪匝肌后脂肪墊（retro-orbicularis oculi fat，ROOF）［10］。這兩處脂肪墊相互連續(xù)，界限不清，較眶隔脂肪含有更多的纖維成分。PSF在眶緣下方，是一層較薄的脂肪組織，在上眼瞼分布范圍大，向下達(dá)到甚至超過了瞼板上緣，SMFAT將眼輪匝肌和眶隔分開，有利于眼輪匝肌收縮時的滑動。ROOF在SMFAT上方，貼在眶上骨的骨膜之上，其向上止于額肌之下，比SMFAT厚，形狀大致為一對稱的新月形，Hwang等［11］描述了ROOF的位置及分布范圍。因此，將顆粒脂肪移植到此區(qū)域可以矯正過度凹陷的眼窩。

5.3階梯性手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)

5.3.1實(shí)施上瞼下垂手術(shù)恢復(fù)上瞼提肌腱膜與瞼板的正常連接和張力強(qiáng)度后，依據(jù)上瞼凹陷的程度，可以進(jìn)行眶隔脂肪重置，對移位的眶隔脂肪牽引、復(fù)位、縫合固定到上瞼凹陷區(qū)，恢復(fù)眶隔脂肪位置，矯正上瞼凹陷外觀。筆者發(fā)現(xiàn)，有些輕度上瞼凹陷病例，通過實(shí)施上瞼下垂手術(shù)可以矯正，不需要進(jìn)行眶隔脂肪重置，減少了手術(shù)步驟，從而降低了手術(shù)并發(fā)癥。

5.3.2將顆粒脂肪直視下準(zhǔn)確注入眶隔脂肪包膜內(nèi)，保持包膜的完整性，準(zhǔn)確定位定量填充凹陷區(qū)域，恢復(fù)了眶隔脂肪的容量，同時使移植的顆粒脂肪不直接接觸上瞼提肌腱膜，有利于上瞼提肌功能的發(fā)揮，避免了引起上瞼下垂的可能性及其他并發(fā)癥。既往顆粒脂肪移植矯正上瞼凹陷以眶隔內(nèi)注射為主，移植的脂肪在眶隔內(nèi)成活時與上瞼提肌腱膜和眶隔粘連，嚴(yán)重者可導(dǎo)致上瞼下垂，而且眶隔內(nèi)的顆粒脂肪受重力及眼球運(yùn)動的影響可能下移，不能準(zhǔn)確填充在眶緣與眼球間的凹陷處，導(dǎo)致近眶緣處凹陷區(qū)域矯正效果不理想。

5.3.3近幾年，有學(xué)者通過切除部分眶隔前脂肪墊（SMFAT）和（或）眼輪匝肌后脂肪墊（ROOF）的方法來降低上眼瞼的厚度及飽滿度［10］，因此將顆粒脂肪注入SMFAT和（或）ROOF［10，13］，不僅恢復(fù)了近眶緣區(qū)域脂肪的容量，而且恢復(fù)了眼瞼的飽滿度，既往有些學(xué)者將顆粒脂肪移植在上瞼肌肉內(nèi)或者皮下組織，造成上瞼外觀的不平整。此手術(shù)操作為矯正上瞼凹陷提出符合解剖意義的新的植入部位，也是矯正重度上瞼凹陷，尤其是近上眶緣凹陷區(qū)域的一個補(bǔ)充。

5.3.4最近一臺灣學(xué)者［14］在閉合入路下利用MAFT技術(shù)矯正上瞼凹陷，他利用MAFT-GUN將1mL脂肪分成240個單位，多層次多平面注入到上瞼凹陷處，效果良好。此方法主要是通過增加脂肪的存活率矯正上瞼凹陷，因?yàn)樵陂]合入路下進(jìn)行操作，所以要對解剖層次十分熟悉。近年來，隨著微整形的興起，有學(xué)者［15］嘗試通過玻尿酸填充來改善上瞼凹陷畸形。上述方法只解決因脂肪容量減少引起的上瞼凹陷，不能解決因脂肪位置異常或上瞼提肌腱膜的病變引起的上瞼凹陷。

總之，階梯性手術(shù)矯正上瞼凹陷的觀念是通過按順序逐步恢復(fù)上瞼的動力系統(tǒng)（提肌腱膜與瞼板的正常解剖）和容量系統(tǒng)（重新定位眶隔脂肪，恢復(fù)上瞼脂肪組織的容量），階梯性恢復(fù)上瞼的解剖結(jié)構(gòu)是矯正上瞼凹陷的關(guān)鍵。

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編輯/張惠娟

The application study on the correction of sunken upper eyelid by step operation

JIN Hai-tao1，HUANG Ting1，HUANG Jiang-shan1，ZHAO Bo-cheng2，OUYANG Xia1，TAN Chao-zhong1，WANG Zhi-min1，GUO Lu1
（1.Department of Cosmetic&Plastic Surgery，Zhuzhou Central Hospital，Zhuzhou 412000，Hunan，China；2.Department of Burn and Plastic Surgery，Xiangya Second Hospital，Changsha 410000，Hunan，China）

Objective To explore the methods and effect of step operation in the correction of sunken upper eyelid.Methods Blepharoplasty incision was used in 32 cases.Keeping the orbital fat sac intact after orbital septum was opened.Firstly，the conjunction was released between the orbital fat sac and levator aponeurosis，PARK blepharoplasty was used for the people without blepharoptosis；levator aponeurosis restoration，plecation，shorten or combination was used in mild to moderate blepharoptosis.Then，obital fat was repositioned to the depression region，or autologous fat was injected into the orbital fat sac.Lastly，autologous fat was injected into the preseptal fat（submuscular fibroadipose tissue，SMFAT）and（or）retro-orbicularis oculi fat（SOOF）.And the incision was closed routinely.Results Of 32 cases（64 eyes），24 cases（48 eyes）were available for 6 to 24 months followup（average，10 months）with satisfactory aesthetic and functional outcomes.Conclusions The step operationincludingreconstructingtheconjunctionoflevatoraponeurosisandtarsalplate，repositioning the location and volume，restoring the volume of PSF and SOOF，plays an important role for the correction of sunken upper eyelid.

step operation；sunken upper eyelid；blepharoptosis；retro-orbicularis oculi fat（SOOF）；submuscular fibroadipose tissue（SMFAT）

R622

A

1008-6455（2015）20-0020-04

2015-07-27

2015-09-30