李衛(wèi)華，孫志成

（武警后勤學院附屬醫(yī)院整形科天津300162）

A型肉毒毒素在面部整形美容手術切口愈合中的應用效果分析

李衛(wèi)華，孫志成

（武警后勤學院附屬醫(yī)院整形科天津300162）

目的：探討A型肉毒毒素在面部整形手術切口應用中的可行性和有效性。方法：選取2009年3月-2014年5月接受面部整形手術、術中注射Botox A的115例患者作為治療組；另選取2008年12月-2014年3月未接受Botox A注射治療的面部整形手術患者112例作為對照組，采用瘢痕評估量表，由兩位有經(jīng)驗的整形外科醫(yī)生對術后1年的切口瘢痕進行評估打分，將治療組和對照組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。結果：兩組術前病損的長度和寬度相比無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05），術后1年治療組切口瘢痕顏色更淡、平整度更好，彈性更佳、寬度明顯縮窄，與對照組相比具有明顯的統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。結論：A型肉毒毒素可以減少面部切口術后瘢痕增生變寬，改善術后遠期效果，值得在臨床上推廣應用。

A型肉毒毒素；瘢痕；切口愈合；有效性；效果評估

面部瘢痕修復或體表腫物切除后的手術切口，一般早期對合良好，切口平整，效果滿意。但隨著時間的延長，手術切口會逐漸瘢痕增生、變寬，影響最終效果。為減少面部美容手術后切口的瘢痕增生和增寬，臨床上常采取外用藥物涂抹、激素注射、激光治療等措施，但每種治療措施都有其不足之處，很難達到穩(wěn)定的治療效果。如何減輕面部整形術后切口瘢痕增生及變寬，是目前面部美容手術面臨的難題。A型肉毒毒素（Botox A）在整形美容外科目前主要應用于治療抬頭紋、魚尾紋等動力性皺紋，其原理是麻痹表情肌［1］。由于面部切口的瘢痕增寬與切口兩側(cè)皮膚的張力有很大的關系，所以于手術切口兩側(cè)注射Botox A，可以減少皮膚張力，從而預防瘢痕變寬，達到良好的術后遠期修復效果。筆者于2009年3月-2014年5月應用Botox A于115例面部瘢痕修復、體表腫物切除手術中，隨訪1年，達到了良好的遠期修復效果。

1　臨床資料

1.1病例資料

選取2009年3月至2014年5月在我院整形科接受面部瘢痕修復、體表腫物切除手術，術中切口兩側(cè)注射Botox A的患者，病歷資料完整者作為治療組，本組患者115例，其中女性78例，男性37例，年齡18～47歲，平均33.4歲。手術部位：額顳部35例，面頰部47例，下頜頦部33例。另外選取2008年12月至2014年3月在我院整形科接受單純切除縫合的面部瘢痕、體表腫物患者、病歷資料完整者112例作為對照組，其中女性73例，男性39例，年齡18～52歲，平均33.5歲。病損部位：額顳部32例，面頰部45例，下頜頦部35例。兩組患者男女比例及年齡和病損部位比較無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。患者無結締組織疾病或影響結締組織代謝的疾病，無心、肺、肝、腎等慢性疾病，所有病例資料完整，術后隨訪時間1年。

1.2手術方法

眶周1cm以內(nèi)的手術為Botox A應用的禁忌證。手術于局部浸潤麻醉下施行，麻醉藥為含有1∶100 000腎上腺素的1%利多卡因。麻醉滿意后，用11號刀片將病損完整切除，深度達皮下淺筋膜層，電凝止血后，切口兩側(cè)皮下進行銳性分離，皮下層用5-0可吸收線進行縫合，皮膚層應用5-0尼龍線進行間斷縫合。如果切口長度超過30mm，可以酌情進行Z成形術，以進一步減少皮膚張力。縫合完成后，治療組于切口兩側(cè)注射Botox A（蘭州生物制品研究所，100IU/支），注射總量不超過100IU，根據(jù)切口的長度分點進行注射，一般每一點注射2～5IU，兩點之間間隔不少于1cm，注射點距切口邊緣為1cm。額顳部除切口兩側(cè)注射外，尚需要在對側(cè)注射相同劑量的Botox A。注射完成后，切口涂貝復新凝膠，紗布包扎。對照組病損切除縫合完成后，切口不注射Botox A，切口涂貝復新凝膠后紗布包扎。

1.3術后治療

兩組病例均術后24h進行換藥，更換輔料，用雙氧水清潔傷口，貝復新凝膠傷口涂抹，傷口暴露。5d后拆線，拆線2d后傷口應用康瑞寶軟膏涂抹，每天3次，堅持時間3個月。

1.4術后隨訪

術后1個月和3個月進行電話隨訪，術后1年患者來院復診，進行照相評估，觀察瘢痕情況。

1.5評價標準

采用國際推薦的OSAS瘢痕評價量表［2］，由兩位經(jīng)驗豐富的整形醫(yī)生對術后1年的瘢痕情況進行評估，分別從瘢痕顏色、平整度、彈性程度及瘢痕寬度四方面對瘢痕的整體情況進行評估打分。0代表瘢痕顏色淡、平坦、質(zhì)地軟、接近周圍正常皮膚，瘢痕為成熟穩(wěn)定瘢痕；1代表瘢痕顏色粉紅、略凸出或凹陷、質(zhì)地略硬、與周圍皮膚有差別，瘢痕為輕度增生；2代表瘢痕顏色發(fā)紅、凸出皮膚表面、質(zhì)地硬、與周圍皮膚有明顯差別，瘢痕為增生性瘢痕。瘢痕的寬度用游標卡尺進行測量。

1.6統(tǒng)計分析

采用SPPS 11.0統(tǒng)計分析軟件，應用t檢驗，比較兩組之間的得分情況，P＜0.05確定為統(tǒng)計具有明顯的差異。

2　結果

2.1術后結果分析

本組病例手術切口均一期愈合，無血腫、感染等情況發(fā)生。治療組和對照組術前病損情況相比無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05），表1。術后1年隨訪，兩組對比情況見表2。由表2可見：治療組瘢痕顏色更淡、平整度更好，彈性更佳、寬度明顯縮窄，與對照組相比具有明顯的統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

表1　術前病損大小對照表（±s，mm）

表1　術前病損大小對照表（±s，mm）

組別對照組治療組長度5 2 ± 5 5 4 ± 6寬度8 ± 3 8 ± 3

表2　術后瘢痕評估量表結果（x±s）

表2　術后瘢痕評估量表結果（x±s）

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2.2不良反應

治療組有3例額顳部病損患者，術后出現(xiàn)頭痛癥狀，持續(xù)時間7d，自然消失。2例眉周病損患者注射Botox A后，出現(xiàn)雙側(cè)眉不對稱，持續(xù)時間1～3個月后自然恢復。其余患者術后無明顯不適癥狀。

2.3典型病例

2.3.1某男，18歲，面部燒傷后瘢痕增生5年。于2013年7月23日來我院整形科就診，查體：左下頜增生性瘢痕，顏色暗紫色，凸出皮膚表面。瘢痕長46mm，寬11mm。診斷為“面部燒傷后增生性瘢痕”。于局麻下行面部瘢痕切除，Z成形術。術中切口兩側(cè)注射Botox A，兩側(cè)各注射2個點，每點注射2IU。術后24h換藥，5d拆線，康瑞寶軟膏外用3個月。術后1年來院復診，切口愈合良好，瘢痕評級0級。見圖1。

2.3.2某女，45歲，面部色素痣逐漸增大30余年于2014年8月11日來我院整形科就診。查體：左眶外側(cè)緣色素痣，表面粗糙，邊界清晰，病損長16mm，寬10mm。診斷為“面部色素痣”。于局麻下行面部色素痣切除術，術中于切口兩側(cè)注射Botox A，兩側(cè)各注射1個點，每點注射3IU，右側(cè)顳部相應部位亦注射相同劑量的Botox A。術后24h換藥，5d拆除縫線，康瑞寶軟膏外用3個月。術后1年來院復診，切口愈合良好，瘢痕評級0級。見圖2。

圖1　A術前

圖1　B術后1年

圖2　A術前

圖2　B術后1年

3　討論

面部瘢痕修復及體表腫物切除后切口對合整齊，表現(xiàn)為一條直線，效果良好。一般術后1個月時切口會逐漸瘢痕增生，切口發(fā)硬，變紅，突出皮膚表面，瘢痕增生一般持續(xù)3～6個月的時間，往往持續(xù)1年。瘢痕增生的同時也伴隨手術切口的增寬，有些瘢痕修復病例甚至術后會恢復到原來的寬度，嚴重影響了手術后的效果。為減少面部整形切口術后瘢痕增生，臨床上常采用外用硅酮類藥膏涂抹、激素瘢痕內(nèi)注射以及激光治療等方法［3］。盡管這些方法可以有效減輕瘢痕增生的程度，但對于切口增寬的預防效果較差。有人嘗試術后免縫膠帶牽拉預防切口增生變寬，由于使用不太方便，患者配合較差，影響治療效果［4］。所有這些治療措施都是注重于術后的防護，屬于“亡羊補牢”性質(zhì)的。怎樣在術中采取“未雨綢繆”的干預措施，是筆者本次研究的初衷。

切口兩側(cè)的張力常常造成瘢痕增生、切口變寬，表情肌的伸縮運動是面部張力產(chǎn)生的主要原因，如果能有效減少面部表情肌的運動，減弱表情肌對切口牽拉的力量就會有效減弱切口瘢痕增生，防止面部術后切口增生變寬。Botox A在整形外科廣泛應用于面部動力性皺紋的治療，其治療原理就是減弱表情肌肌力，減少表情肌的運動。在面部整形切口兩側(cè)術后應用Botox A，會麻痹切口周圍的表情肌，使切口的張力明顯減弱，可以有效的抑制術后瘢痕增生。Gassner等［5-6］于猴面部以及人額部切口兩側(cè)應用Botox A，取得了理想的手術效果。Wilson［7］和Jablonka等［8］的研究也表明Botox A可以防止面部切口瘢痕變寬。王長慧等［9］應用A型肉毒毒素聯(lián)合減張壓迫法在面部整形美容切口中取得了良好的效果。這些實驗結果都有力的支持了筆者的研究結果和結論。

另外Botox A對面部切口瘢痕增生的預防治療作用不僅僅在于減少了切口兩側(cè)皮膚的張力，其在創(chuàng)傷愈合過程中也具有非常重要的作用。Lee等［10］觀察了Botox A在鼠背部創(chuàng)面愈合過程的作用，發(fā)現(xiàn)Botox A可以減少創(chuàng)面愈合過程中炎性細胞的侵潤，可以增加膠原纖維的密度，還可以降低TGF-β1的分泌，創(chuàng)面愈合速度和質(zhì)量明顯高于對照組。Abdallah等［11］的研究發(fā)現(xiàn)，Botox A可以減少創(chuàng)傷愈合過程中跨表皮水分流失（TEWL），可以減少腫瘤壞死因子（TNF-α）和轉(zhuǎn)換生長因子-β（TGF-β）的分泌，表明Botox A可以促進創(chuàng)傷愈合，改善愈合后瘢痕的外觀。A型肉毒毒素還可以減少創(chuàng)傷愈合過程中的膠原過度沉積，從而避免增生性瘢痕的產(chǎn)生［12］。筆者既往應用體外細胞培養(yǎng)技術研究了Botox A對增生性瘢痕成纖維細胞的影響，發(fā)現(xiàn)Botox A不僅可以抑制增生性瘢痕成纖維細胞的增殖及膠原蛋白的合成，而且可以誘導增生性瘢痕成纖維細胞的凋亡［13-14］。在本研究中，盡管Botox A是注射到切口的周圍正常皮膚處，但通過彌散作用，Botox A會侵入到切口處，對切口的愈合產(chǎn)生積極的影響。

臨床上對于Botox A的應用時機還具有一定的爭論。有人建議等術后拆線時于切口兩側(cè)注射Botox A［15］，認為術中應用Botox A會影響切口的愈合。筆者主張在術中縫合切口完成后即于切口兩側(cè)注射Botox A。原因有二：第一，皮膚張力于術后就開始作用于切口，越早麻痹表情肌，對預防切口瘢痕增生變寬越有利。第二筆者有強力的基礎實驗結果支持Botox A不僅不會對手術切口愈合造成不利影響，甚至有利于切口正常愈合。另外注射點和注射量目前還沒有確定的結論。筆者主張注射點距切口邊緣最佳距離1cm，因為一般Botox A彌散范圍為直徑1cm到2cm的區(qū)域，離切口過近不能充分麻痹周圍的肌肉；離切口過遠，對切口臨近的表情肌麻痹效果減弱。注射的量根據(jù)具體情況，一般2IU到5IU。如果病損較寬，縫合后張力較大，BotoxA注射量要多，如果病損較窄，縫合后張力不大，可減少注射量。關于Botox A具體的應用方法尚需要今后臨床工作中進一步的探索。

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Botox A could improve the effect of facial aesthetic wounds

LI Wei-hua，SUN Zhi-cheng
（The Plastic Department，The Affiliated Hospital of The Logistic University of CAPF，Tianjin 300162，China）

ObjectiveTo explore the feasibility and rationality of Botox A injection in the facial aesthetic wounds.MethodsOne hundred and fifteen cases，who were underwent withfacial aesthetic surgery and Botox A injection from Mar.2009 to May 2014，were selected as the treated group.One hundred and twelve cases，who were underwent with only facial aesthetic surgery from Dec.2008 to Mar.2014，were selected as the control group.The scar colour，smoothness，elesticity and width were assessed by two experienced observers according to OSAS.The data were anlyzed and compared.Results There was no significant difference between the treated group and the control group before operation（P＞0.05）.The post-operation scar in the treated group was improved obviously.There was significantly statistical difference on the scar clour，smoothness，elesticity and width（P＜0.05）.Conclusion Botox A enhances the facial wound healing and is suggested for using in the facial aesthetic surgery to improve the eventual appearance of the scar.

Botox A；scar treatment；wound healing；effectiveness；effect evaluation

R622

A

1008-6455（2015）20-0010-04

2015-07-20

2015-09-25
編輯/張惠娟