宋鳳敏，王琪影，朱志娟，王曉麗（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科河南鄭州450052）

多種局部皮瓣在唇缺損修復(fù)中的臨床應(yīng)用分析

宋鳳敏，王琪影，朱志娟，王曉麗
（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科河南鄭州450052）

目的：探討局部皮瓣在唇缺損中的應(yīng)用，為不同類型的唇缺損提供修復(fù)方案。方法：對2011年以來采用不同局部皮瓣修復(fù)的49例唇缺損病例進行回顧性分析，49例患者根據(jù)唇缺損創(chuàng)面的部位、大小等具體情況，分別選擇A-T皮瓣、V-Y推進皮瓣、直接拉攏縫合并Z改形、唇復(fù)合組織瓣、交唇皮瓣、雙蒂下唇滑行粘膜瓣，同側(cè)唇頰部旋轉(zhuǎn)皮瓣等方式修復(fù)。結(jié)果：41例患者皮瓣全部成活，術(shù)后口唇外觀及功能恢復(fù)較好，效果滿意。結(jié)論：針對各種原因引起的口唇缺損，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的部位、大小等具體情況選擇適宜的皮瓣修復(fù)，以期取得滿意的術(shù)后效果。

唇缺損；皮瓣；A-T皮瓣；V-Y推進皮瓣；Z改形；復(fù)合組織瓣；粘膜瓣；修復(fù)

口唇是面部重要的美學(xué)單位之一，具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)及重要的生理功能。臨床上口唇部可能由腫瘤、外傷等引起缺損畸形，不僅引起飲食、語言、表情等生理功能障礙，且給患者容貌及心理產(chǎn)生很大影響。由于其解剖結(jié)構(gòu)及外形的特殊性，選擇適宜的修復(fù)方式至關(guān)重要，筆者所在科室于2011年7月-2014年10月，應(yīng)用各種局部皮瓣修復(fù)不同原因引起的唇缺損49例，獲得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料

本組病例49例，男31例、女18例，年齡3～76歲，唇缺損病因：外傷17例，其中人或犬咬傷12例；惡性腫瘤13例，其中鱗癌4例，基底細胞癌9例，均未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)；血管瘤栓塞后繼發(fā)部分薄唇畸形3例；唇裂術(shù)后繼發(fā)唇部畸形16例。唇缺損范圍：上唇缺損寬度≤l/3唇長21例，上唇缺損寬度1/3～1/2唇長11例，下唇缺損寬度≤l/3唇長12例，下唇缺損寬度1/3～1/2唇長4例，下唇缺損寬度1/2～2/3唇長1例。本組患者均為全層組織缺損，分別采用不同的局部皮瓣進行修復(fù)。

1.2治療方法

所有病例均行手術(shù)治療，對外傷所致唇缺損創(chuàng)面進行徹底清創(chuàng)，去除無生機及壞死組織，鑒于唇部組織的特殊性，對尚有血運的組織應(yīng)盡量保存，對于嚴重污染且超過12h的創(chuàng)面，創(chuàng)面應(yīng)敞開換藥1-2次/天，待創(chuàng)面肉芽組織新鮮后，行延期唇缺損整復(fù)術(shù)；對于人或犬咬傷創(chuàng)面，常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素針，正規(guī)、全程注射狂犬疫苗及抗狂犬病血清，行一期縫合，創(chuàng)面滲出液較多或超過12h就診者行延期縫合；惡性腫瘤行擴大切除術(shù)，一般唇基底細胞癌于腫物邊緣外擴0.5～1.0cm，鱗癌外擴1.0～2.0cm，術(shù)中將切除病變組織送快速冰凍檢查明確切除范圍是否足夠，唇部惡性腫瘤均未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移，唇部惡性腫瘤傷口愈合后均請腫瘤科醫(yī)師會診，必要時轉(zhuǎn)至腫瘤科行綜合抗腫瘤治療。

1.3手術(shù)方式

唇缺損≤1/3唇長，主要以紅唇為主者，采用以唇紅緣為底的A-T皮瓣；未累及唇珠者，行兩側(cè)正常唇組織直接拉攏縫合并Z改形，以避免出現(xiàn)瘢痕攣縮畸形；累及唇珠者，采用V-Y推進術(shù)、對偶三角皮瓣、局部唇紅粘膜瓣聯(lián)合粘膜下組織瓣修復(fù)唇珠；口哨型缺損者采用V-Y推進術(shù)或?qū)ε既前曷?lián)合自體真皮復(fù)合組織瓣修復(fù)；唇缺損1/3～1/2唇長，位于上唇中部缺損者，采用缺損兩側(cè)唇復(fù)合組織瓣滑行推進修復(fù)，其他部位缺損者，應(yīng)用對側(cè)唇紅肌粘膜瓣滑行推進或交唇皮瓣修復(fù)，術(shù)后2～3周經(jīng)蒂部血運訓(xùn)練后二次手術(shù)斷蒂。下唇缺損范圍1/2～2/ 3者，應(yīng)用同側(cè)唇頰部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)。部分上唇薄唇畸形者，采用部分唇白梭形切聯(lián)合自體真皮復(fù)合組織瓣修復(fù)，本組無全下唇缺損者。

1.4術(shù)后處理

常規(guī)抗感染及對癥處理，外傷患者使用廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物。注意口腔衛(wèi)生.流質(zhì)飲食，應(yīng)用帶蒂交叉瓣修復(fù)禁食3d，斷蒂前應(yīng)用吸管流質(zhì)飲食，嚴密觀察皮瓣血運狀況。

2　結(jié)果

本組49例口唇部組織缺損患者。經(jīng)不同的局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)后，皮瓣全部成活，術(shù)后唇部外觀及功能恢復(fù)良好，效果滿意。隨訪0.5～4年，唇部無功能障礙、外觀滿意，腫瘤切除者無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡。

3　典型病例

3.1病例1

某男，67歲，下唇鱗狀細胞癌，查體：下唇可見一暗黑色增生物，大小約1.5cm×1.5cm，質(zhì)硬，呈菜花狀，邊界欠清，表面破潰，可見有少量黃色分泌物。組織活檢：鱗狀細胞癌，手術(shù)方式：擴大切除病變后形成一大小約3.0cm×2.5cm的創(chuàng)面，唇復(fù)合組織瓣滑行推進修復(fù)，術(shù)后唇部外觀可，無張閉口功能障礙，無小口畸形，患者較滿意（見圖1）。

3.2病例2

某男，14歲，雙側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形，查體：唇紅邊緣不整齊，唇珠結(jié)構(gòu)缺失，手術(shù)方式：V-Y推進皮瓣聯(lián)合自體真皮復(fù)合組織瓣，術(shù)后唇部外觀可，唇珠形態(tài)可，患者滿意（見圖2）。

圖1　A下唇鱗癌術(shù)前

圖1　B術(shù)后3個月

圖2　A唇部畸形術(shù)前

圖2　B術(shù)后1個月

4　討論

口唇是面部重要的美學(xué)單位之一，具有特殊的解剖形態(tài)與生理功能。臨床上口唇部多由腫瘤、唇裂、外傷等病變引起缺損畸形，不僅引起飲食、語言、表情等生理功能障礙，且給患者容貌及心理產(chǎn)生很大影響。因而理想的唇缺損修復(fù)應(yīng)兼顧生理功能與外形美觀，由于其解剖結(jié)構(gòu)及外形的特殊性，遠位組織無法提供完全相符或相近組織修復(fù)唇缺損，因而，不論何種原因引起的唇缺損，在手術(shù)過程中都應(yīng)盡可能的保留正常唇組織，根據(jù)整形外科同物相濟-以相類似的原則［1］，殘存的唇組織、對側(cè)唇組織及鄰近的頰組織成為修復(fù)唇缺損的首選。

本組外傷所致唇缺損畸形17例，在保證清創(chuàng)效果的前提下，應(yīng)盡可能多的保留有血運組織，其中人或犬咬傷所致12例，既往對于咬傷所致唇缺損者，因創(chuàng)面污染較重，滲出液較多，為降低狂犬病的發(fā)生率，多建議3個月或更長時間后行延期修復(fù)術(shù)，近年來，大部分專家學(xué)者建議在具備一期修復(fù)條件時，應(yīng)盡可能的采取一期整復(fù)術(shù)［2-3］，本組咬傷患者，創(chuàng)面滲出較干凈，滲出較少者，行一期修復(fù)，創(chuàng)面污染嚴重、滲出較多或就診時間超過12h者，敞開創(chuàng)面換藥1-2次/天，待創(chuàng)面新鮮、滲出液較少后，行延期修復(fù)術(shù)，所有咬傷患者均給予正規(guī)、全程狂犬疫苗注射。外傷所致唇缺損范圍＜1/3唇長16例，其中2例上唇缺損均為唇紅組織，采用以上唇唇紅緣為底的A-T皮瓣修復(fù)，1例位于上唇正中，伴有唇珠缺損，如僅行V-Y推進或Z成形術(shù)，術(shù)后可能出現(xiàn)因組織量不足導(dǎo)致唇珠欠飽滿，有時還會出現(xiàn)上唇緊張導(dǎo)致唇紅正?；《雀淖兓蛳В?］，該患者采用兩側(cè)唇紅組織瓣推進修復(fù)，術(shù)后唇珠飽滿，外觀滿意，其余病例均采用直接拉攏縫合并Z改形，僅有1例下唇缺損范圍在1/3～1/2唇長者，采用直接拉攏縫合即可修復(fù)，術(shù)后患者恢復(fù)較滿意，未見明顯小口畸形，所有患者術(shù)后均無感染發(fā)生，傷口愈合良好，唇部外形恢復(fù)較好，術(shù)后隨訪患者對外觀較滿意，隨訪期內(nèi)咬傷患者無狂犬病發(fā)生。

本組中腫瘤所致唇缺損16例，惡性腫瘤13例，手術(shù)原則：完全切除病變組織，在無瘤組織創(chuàng)面上行皮瓣修復(fù)，所有病例均在術(shù)中行快速冰凍檢查，在保證腫瘤邊緣及底部切除干凈的前提下，盡可能多保留正常唇部組織，近年來出現(xiàn)的mohs顯微外科技術(shù)，可以精確判斷腫瘤邊緣及浸潤深度，成為判斷腫瘤邊緣是否切除干凈的可靠標(biāo)準(zhǔn)［5］，但因?qū)Σ僮髡卟±砑夹g(shù)要求較高，且該技術(shù)耗時較長，因而臨床上未廣泛開展，術(shù)中唇缺損范圍＜1/3唇長，采用A-T皮瓣、V-Y推進皮瓣或直接拉攏縫合修復(fù)，伴有唇珠缺損者，如僅行局部皮瓣修復(fù)，組織量不足，唇珠形態(tài)欠飽滿者，可采用局部唇紅粘膜瓣聯(lián)合粘膜下組織瓣修復(fù)，術(shù)后唇珠飽滿；唇缺損范圍在1/3～1/2唇長，位于上唇中部缺損者，采用缺損兩側(cè)唇復(fù)合組織瓣滑行推進，其他部位缺損者，應(yīng)用對側(cè)唇紅肌粘膜瓣滑行推進或交唇皮瓣修復(fù)，帶蒂皮瓣術(shù)后2～3周經(jīng)蒂部血運訓(xùn)練后二次手術(shù)斷蒂，該手術(shù)操作繁瑣，需兩次手術(shù)，斷蒂前進食困難，患者較痛苦［6-7］，本組僅有2例患者采用交唇皮瓣修復(fù)，下唇缺損約1/2～2/3唇長者1例，采用同側(cè)唇頰部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)，將下唇病變行矩形切除后，附加同側(cè)鼻唇溝切口。切取組織瓣時，于其外側(cè)攜帶條形頰黏膜用以形成新的紅唇組織，將組織瓣向內(nèi)下旋轉(zhuǎn)與殘存唇組織對位縫合。血管瘤栓塞后繼發(fā)薄唇畸形3例，其中繼發(fā)全上唇薄唇畸形1例，該患者采用雙蒂下唇滑行粘膜瓣，術(shù)前需超聲定位標(biāo)記出唇動脈走行，以唇動脈為中軸，設(shè)計中間寬、兩邊窄的梭形皮瓣，制作皮瓣時，要將唇動脈完整包含在皮瓣內(nèi)，該術(shù)式保留了口角的完整性，避免貫穿上下口角的直線瘢痕形成，不影響張口運動，無需斷蒂，減輕患者痛苦、恢復(fù)快［8］。術(shù)后所有病例皮瓣血運可、成活良好，術(shù)后隨訪外形滿意、功能正常，惡性腫瘤無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，無死亡患者。

本組中唇裂術(shù)后繼發(fā)唇部畸形16例，多為口哨型缺損，有學(xué)者［9］依據(jù)上頜前門齒牙冠及相應(yīng)牙齦暴露的程度將口哨畸形分為Ⅳ級。I級：牙冠顯露1/2；Il級：牙冠全顯露或牙冠全顯露伴顯露近中縱行牙冠l/2～2/3；Ⅲ級：牙冠全顯露和相應(yīng)牙齦顯露l/2或牙冠全顯露伴相應(yīng)牙齦顯露l/2及牙冠顯露2/3以上；Ⅳ級：牙冠及相應(yīng)牙齦全顯露伴近中牙冠縱顯露2/3以上。本組病例均為I級，目前Brown法或Barsky法被認為是口哨型唇缺損的經(jīng)典修復(fù)方式［10］，需沿原瘢痕再次行唇裂修復(fù)術(shù)，使缺損得以修復(fù)，手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，患者難以接受，本組患者多采用對偶三角皮瓣、V-Y推進皮瓣或A-T皮瓣修復(fù)，唇珠形態(tài)仍欠飽滿者，聯(lián)合自體真皮復(fù)合組織瓣修復(fù)，為防止因組織吸收造成遠期效果不佳，術(shù)中適當(dāng)增大真皮復(fù)合組織瓣，近期可見原缺損處紅唇較臃腫，術(shù)后2月后隨訪紅唇飽滿、線條流暢，患者對外觀較滿意，于臍周部位切取梭形真皮瓣，將真皮瓣最寬點固定于唇珠處，供瓣區(qū)取臍周，因該部位真皮組織較厚，術(shù)后瘢痕較隱蔽，本組中1例單側(cè)唇裂術(shù)后唇畸形患者，采用對偶三角皮瓣修復(fù)，白唇處瘢痕較寬，切除瘢痕時，將其制成以唇紅緣為蒂的瘢痕瓣，表皮修剪后翻折填充唇缺損處，見唇珠形態(tài)可，2月后隨訪，唇部填充組織無明顯吸收，紅唇飽滿、線條流暢。本組患者術(shù)后皮瓣成活良好，醫(yī)患對外觀均滿意。

在設(shè)計修復(fù)皮瓣是應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的大小、形狀、部位等具體情況選擇適宜的局部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，除此外，還要考慮臨近周圍正常組織狀況，以及繼發(fā)性缺損的閉合等問題，首先在設(shè)計皮瓣時應(yīng)注意附加切口的隱蔽性，并盡量按皮紋方向做切口，其次是皮瓣部位的設(shè)計，適合的皮瓣應(yīng)使創(chuàng)面修復(fù)在顏色、質(zhì)地及結(jié)構(gòu)特征方面與周圍組織相協(xié)調(diào)，再者是皮瓣大小，一般口唇部皮瓣長寬比例可達3:1，鼻唇溝區(qū)有豐富的雙重血供，因而鼻唇溝皮瓣長寬比例大于3:1［11］，皮瓣面積應(yīng)大于創(chuàng)面10%～20%，以保證縫合后皮瓣張力適中，不致影響皮瓣血運，最后，有時單一的局部皮瓣無法滿足唇缺損的修復(fù)，要注意不同手術(shù)方式的聯(lián)合，以期達到唇部外觀、功能的最好修復(fù)。局部皮瓣修復(fù)唇缺損，操作簡單，效果滿意，值得臨床推廣。

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編輯/張惠娟

Application analysis of different local flaps in the repairing lip defects

SONG Feng-min，WANG Qi-ying，ZHU Zhi-juan，WANG Xiao-li
（Department of Plastic Surgery，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，Henan，China）

Objective To study the application of local flap in reconstruction of lip tissue defects，and offer solutions for different types of lip tissue defects.Methods Forty-nine patients who received local flap reconstruction of lip tissue were analised since 2011 in our hospital，According to the different location and shape of tissue depects，different local flaps were choosed including A-T flap，V-Y advanced flap，Direct suture combined Z plasty，lip compound flaps，cross-lip flaps，inferior labialmusculo mucosal double-pedicle flap，unilateral labial-buccat rotating flaps.ResultsAll flaps survived well without any obvious complications.The appearance and function were satisfactary. Conclusion According to the size，shape，location of the defects，different local flaps were designed to repair the defects and satisfactory results could be obtained.

lip defect；local flap；A-T flap；V-Y advanced flap；Z plasty；compound flaps；mucosal flap；reconstruction

R622

A

1008-6455（2015）20-0006-04

組織移植技術(shù)在體表腫瘤整復(fù)中的臨床應(yīng)用（編號201303048）

王琪影，河南省，鄭州市，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科副教授，主任醫(yī)師，主要研究方向：體表腫瘤；E-mail：drqqwang@163.com

2015-07-20

2015-09-25