馬彩虹，賀立新，李冬海，曹玉玨，屠海霞，劉　謐，侯玉森（北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院燒傷整形科北京100069）

VSD輔助手術(shù)治療在修復(fù)難治性瘢痕潰瘍中的效果觀察

馬彩虹，賀立新，李冬海，曹玉玨，屠海霞，劉謐，侯玉森
（北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院燒傷整形科北京100069）

目的：探討封閉式負(fù)壓引流（Vacuum Sealing Drainage，VSD）輔助手術(shù)治療在修復(fù)難治性瘢痕潰瘍中臨床療效。方法：回顧2009年3月-2014年10月北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院燒傷整形科采用VSD輔助手術(shù)治療難治性瘢痕潰瘍32例的臨床資料。結(jié)果：其中3例一期植皮術(shù)后，VSD輔助固定。29例行一期擴(kuò)創(chuàng)后直接VSD覆蓋創(chuàng)面，二期手術(shù)行皮瓣或植皮手術(shù)。皮片、皮瓣均成活良好，下地行走無(wú)充血、腫脹感，外觀基本滿意。結(jié)論：VSD輔助手術(shù)治療是難治性瘢痕潰瘍臨床修復(fù)中較為理想的選擇。

封閉式負(fù)壓引流；手術(shù)治療；瘢痕；潰瘍；修復(fù)

瘢痕潰瘍常見(jiàn)于深度燒傷創(chuàng)面，尤其是位于關(guān)節(jié)或負(fù)重部位的瘢痕，由于經(jīng)常受活動(dòng)牽拉或摩擦，易出現(xiàn)反復(fù)破潰、出血，進(jìn)而形成慢性潰瘍創(chuàng)面，經(jīng)久難愈、單純手術(shù)治療效果差。封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（Vacuum Sealing Drainage，VSD）作為一種新型的外科技術(shù)，在創(chuàng)面處理方面尤其是作為手術(shù)的輔助治療，大大提高了手術(shù)的成功率。2009年3月-2014年10月，筆者所在單位利用封閉式負(fù)壓引流輔助手術(shù)植皮或皮瓣修復(fù)難治性瘢痕潰瘍，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料

2009年3月-2014年10月北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院燒傷整形科共收治難治性瘢痕潰瘍32例，其中男性20例，女性12例。年齡45～55歲，平均（49±2）歲。致傷原因：燒傷19例，熱壓傷12例，車(chē)禍外傷1例。以上患者均傷后病程最短10個(gè)月，最長(zhǎng)1例燒傷后40年，病灶大小約2cm×2cm～4cm×5cm。

1.2 VSD技術(shù)及材料

VSD材料（含多側(cè)孔引流管和三通接頭）：聚乙烯酒精泡沫，為武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)；負(fù)壓源：采用病房中心負(fù)壓吸引。

1.3治療方法

1.3.1瘢痕潰瘍的切除：考慮到瘢痕潰瘍時(shí)間長(zhǎng)，有惡變幾率。因此術(shù)中采取擴(kuò)創(chuàng)切除的原則，于距瘢痕潰瘍邊緣四周約2cm～3cm處做切口，徹底切除瘢痕潰瘍組織，基底直達(dá)肉眼可視的健康組織，標(biāo)記瘢痕四周及基底，術(shù)中多點(diǎn)多方位取材送病理冰凍切片，根據(jù)病理報(bào)告情況決定是否行進(jìn)一步切除，術(shù)后仍需進(jìn)行常規(guī)病理檢查。

1.3.2 VSD聯(lián)合植皮或皮瓣封閉創(chuàng)面：瘢痕潰瘍切除后，根據(jù)創(chuàng)面情況，具備一期植皮條件的創(chuàng)面，可行中厚或全厚皮片植皮后，外用VSD固定。創(chuàng)面外露骨質(zhì)或肌腱，可一期行VSD覆蓋處理創(chuàng)面，后期根據(jù)創(chuàng)面情況二期可行植皮，骨質(zhì)或肌腱、神經(jīng)外露的可行皮瓣手術(shù)。

2　結(jié)果

術(shù)后32例難治性潰瘍創(chuàng)面完全封閉。其中3例一期植皮術(shù)后，VSD輔助固定皮片。29例行一期擴(kuò)創(chuàng)VSD覆蓋創(chuàng)面，二期手術(shù)行皮瓣或植皮手術(shù)。皮片、皮瓣均成活良好，下地行走無(wú)充血、腫脹感，外觀基本滿意。術(shù)中病理切片結(jié)果示：10例鱗狀細(xì)胞癌，1例為基底細(xì)胞癌，1例為假上皮瘤樣增生、其余均為慢性纖維組織過(guò)度增生表現(xiàn)。

3　典型病例

某女，55歲。右大腿殘端瘢痕潰瘍4年余，患者緣于40年前火焰燒傷雙下肢瘢痕增生，4年前右膝部出現(xiàn)瘢痕潰瘍深達(dá)骨質(zhì)，未經(jīng)及時(shí)治療導(dǎo)致右膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎，后行右大腿截肢術(shù)。術(shù)后右大腿殘端佩戴假肢。數(shù)月前患肢殘端再次出現(xiàn)潰瘍伴有較多滲液及疼痛不適，今為求進(jìn)一步治療，收住我科。入院時(shí)專(zhuān)科檢查見(jiàn)患肢殘端可見(jiàn)大片瘢痕，潰瘍病變處呈黃色、菜花樣改變，病變中間可見(jiàn)一處殘余創(chuàng)面，大小約1cm×1cm，基底部不整齊，擠壓后可見(jiàn)大量黃白樣豆腐渣樣物質(zhì)分泌，創(chuàng)周疼痛明顯，皮溫較高。入院診斷：①右大腿殘端瘢痕潰瘍；②2型糖尿病。治療過(guò)程：入院后給予完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，積極控制血糖，創(chuàng)面行細(xì)菌分泌物培養(yǎng)+藥敏定性試驗(yàn)；入院后3d行殘端瘢痕潰瘍擴(kuò)大切除植皮、腹部取皮術(shù)，術(shù)中病理結(jié)果示假上皮瘤樣病變（系癌前病變）；給予徹底止血，全厚皮片打孔后，移植于殘端，給予VSD固定皮片，負(fù)壓保持在0.03～0.06Kpa，密切觀察引流管通暢程度；術(shù)后5d打開(kāi)皮片，可見(jiàn)皮片發(fā)紅，完全與基底建立血運(yùn)；7d后拆除皮釘；供區(qū)18d后完全愈合。隨訪：術(shù)后隨訪2個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)且殘端與假肢腔接觸耐磨性好（見(jiàn)圖1）。

圖1　A大腿殘端瘢痕潰瘍圖

1B術(shù)中植皮圖1C

術(shù)中植皮放置VSD固定皮片

圖1　D植皮術(shù)后7d皮片完全成活

4　討論

4.1瘢痕潰瘍的發(fā)病特點(diǎn)及治療

瘢痕潰瘍一般病程遷延時(shí)間長(zhǎng)，治療困難，往往對(duì)患者正常工作及生活造成一定的影響［1］，。若不予以足夠重視，經(jīng)過(guò)數(shù)年后組織易發(fā)生惡變，形成瘢痕癌。法國(guó)醫(yī)師Marjolin曾于1828年最先描述了瘢痕潰瘍惡變的特點(diǎn)及過(guò)程［2］。雖然瘢痕癌發(fā)病系一個(gè)很漫長(zhǎng)的過(guò)程，有的甚至長(zhǎng)達(dá)30～40年才發(fā)病。而且大多數(shù)瘢痕癌一般病理切片顯示為高分化狀態(tài)，惡性程度低，不易擴(kuò)散。但仍有少數(shù)患者因此而截肢，甚至危及生命。因此對(duì)于瘢痕潰瘍應(yīng)該進(jìn)行及時(shí)、有效的治療，阻止發(fā)生惡變。臨床上目前的治療方法主要是目前瘢痕潰瘍的治療提倡早期手術(shù)徹底切除瘢痕潰瘍部位，行植皮或皮瓣封閉創(chuàng)面［3-4］。尤其是對(duì)于長(zhǎng)期不愈的瘢痕潰瘍，爭(zhēng)取早期封閉創(chuàng)面，降低惡變幾率。

4.2 VSD聯(lián)合手術(shù)切除瘢痕潰瘍的優(yōu)勢(shì)

封閉負(fù)壓引流技術(shù)是近年來(lái)臨床上發(fā)展起來(lái)的一種新型創(chuàng)面引流技術(shù)，該技術(shù)由德國(guó)Ulm大學(xué)附屬創(chuàng)傷外科醫(yī)院的醫(yī)學(xué)Fleischman博士首創(chuàng)［5］并于1994年由裘華德教授引進(jìn)我國(guó)。負(fù)壓封閉引流技術(shù)的發(fā)明和應(yīng)用對(duì)于外科治療創(chuàng)傷性外露創(chuàng)面是一項(xiàng)革命性變化，逐漸成為一種創(chuàng)面治療的重要的輔助手段，主要用于創(chuàng)面感染、積液以及皮膚缺損的覆蓋［6］。近些年來(lái)，燒傷科開(kāi)始廣泛使用VSD技術(shù)，尤其是對(duì)于頭部、臀部、腹股溝區(qū)、截肢殘端等一些不易包扎固定的部位，植皮術(shù)后VSD的使用，既保證了植皮術(shù)后皮片成活需要一定的壓力，同時(shí)360度的全方位引流，使創(chuàng)面達(dá)到滲液“零聚集”的效果，避免積血、積液；有效地降低了包扎敷料固定不牢，皮片挫動(dòng)、出血的風(fēng)險(xiǎn)，大大提高了手術(shù)的成功率。另外是對(duì)于早期創(chuàng)基條件差或特殊部位的創(chuàng)面，VSD在術(shù)前創(chuàng)面準(zhǔn)備方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)的處理方式［7-8］。根據(jù)臨床多數(shù)病例觀察，難治性瘢痕潰瘍創(chuàng)基往往蒼白、肉芽老化、局部組織條件差、瘢痕厚，術(shù)前創(chuàng)基準(zhǔn)備不足，往往影響手術(shù)效果。通過(guò)傳統(tǒng)敷料換藥處理創(chuàng)基也非常困難，耗時(shí)長(zhǎng)而且無(wú)明顯變化，往往需要行一期手術(shù)清創(chuàng)，由于瘢痕潰瘍有惡變可能，因此手術(shù)一般需擴(kuò)創(chuàng)切除，范圍較大，而且切除較深，經(jīng)常會(huì)有肌腱甚至骨質(zhì)外露，多數(shù)部位即使一期清創(chuàng)后無(wú)重要組織結(jié)構(gòu)暴露，由于血運(yùn)較差，也無(wú)法達(dá)到一期封閉創(chuàng)面的條件。在瘢痕潰瘍手術(shù)中，使用VSD作為手術(shù)清創(chuàng)后創(chuàng)面的優(yōu)良的覆蓋敷料，不僅可以促進(jìn)毛細(xì)血管生長(zhǎng)、培養(yǎng)創(chuàng)基，而且可以有效的降低創(chuàng)面細(xì)菌含量［9］、大大提高了二次手術(shù)的成功率。因此，VSD作為一種全新的敷料，在創(chuàng)面早期處理和后期固定方面都較傳統(tǒng)敷料具有一定的優(yōu)勢(shì)，是臨床上難治瘢痕潰瘍處理中非常理想的選擇［10］。在筆者單位的32例瘢痕潰瘍的治療中，VSD輔助手術(shù)切除治療瘢痕潰瘍，用于術(shù)后植皮固定或術(shù)前創(chuàng)面處理，均取得了滿意的臨床效果。

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編輯/張惠娟

Clinical observation of the auxiliary efficacy of Vacuum Sealing Drainage（VSD）in scar ulcer repairing surgeries

MA Cai-hong，HE Li-xin，LI Dong-hai，CAO Yu-jue，TU Hai-xia，LIU Mi，HOUYu-sen
（Department of Burn Surgery，F(xiàn)engtai Youanmen Hospital，Beijing 100069，China）

Objective To investigate the auxiliary efficacy of Vacuum Sealing Drainage（VSD）in scarulcer repairing surgeries.Methods 32 patients with the auxiliary efficacy of VSD in the scar ulcer repairing surgeries admitted to our hospital during the period between March 2009 and October 2014 were retrospectively analyzed.Results 32 patients were completely cured with satisfactory function and appearance，in which 3 cases of skin-grafting in first period fitted by VSD and 29 cases of skingrafting or skin flaps in second period after VSD applied in first debridement epluchage.Conclusion The VSD affiliated surgery is a better choice in repairing the scar ulcer.

Vacuum Sealing Drainage（VSD）；surgery；scar；ulcer；repair

R622

A

1008-6455（2015）20-0003-03

賀立新，主任醫(yī)師，主要研究方向重度燒傷患者的液體復(fù)蘇及難愈創(chuàng)面的修復(fù)；單位：北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院燒傷整形科，郵編：100069；E-mail：304hlx@126.com

2015-07-28

2015-09-21