何志龍，馮國(guó)建，吳超（.連云港市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科江蘇連云港000；.蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生部安徽蚌埠33030）

·眼耳鼻美容·

鼻內(nèi)窺鏡下鼻竇開(kāi)放術(shù)同期行中鼻甲成形術(shù)的臨床意義

何志龍1，馮國(guó)建1，吳超2
（1.連云港市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科江蘇連云港222000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生部安徽蚌埠233030）

目的：探討在鼻內(nèi)窺鏡下行鼻竇開(kāi)放術(shù)治療慢性鼻竇炎的同時(shí)對(duì)不同病變的中鼻甲進(jìn)行中鼻甲成形術(shù)的療效，以及對(duì)患者病情恢復(fù)的臨床意義。方法：為72例我科慢性鼻竇炎患者行鼻內(nèi)窺鏡下鼻竇開(kāi)放術(shù)手術(shù)，對(duì)不同病變的中鼻甲進(jìn)行中鼻甲成形術(shù)，術(shù)后通過(guò)門(mén)診定期復(fù)診3～6個(gè)月，觀察中鼻甲形態(tài)、鼻腔粘連情況、術(shù)后清理時(shí)間、手術(shù)前后嗅覺(jué)變化。結(jié)果：術(shù)后定期隨訪(fǎng)3個(gè)月～半年，根據(jù)?？跁?huì)議[3]標(biāo)準(zhǔn)，所有患者中，治愈51例，好轉(zhuǎn)或有效17例，無(wú)效4例，治愈率為70.8%，無(wú)效率5.6%。結(jié)論：與傳統(tǒng)手術(shù)相比，鼻內(nèi)鏡下鼻竇開(kāi)放術(shù)同期對(duì)病變中鼻甲行成形術(shù)可以縮短術(shù)后鼻腔清理時(shí)間，促使鼻腔黏膜盡快上皮化，對(duì)術(shù)后防止鼻腔粘連及提高臨床治愈率有積極作用，值得臨床推廣。

鼻內(nèi)窺鏡；鼻竇開(kāi)放術(shù)；中鼻甲成形術(shù)

隨著鼻內(nèi)窺鏡外科技術(shù)的推廣普及，慢性鼻竇炎的診斷和治療水平大大提高，同時(shí)，對(duì)于鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的規(guī)范和細(xì)化也在不斷的完善中。鼻腔鼻竇疾病以往需要多次手術(shù)解決的問(wèn)題，也在嘗試同步進(jìn)行或者優(yōu)化術(shù)式。竇口鼻道復(fù)合體(ostiomeatal complex，OMC)無(wú)疑是諸多研究的焦點(diǎn)。其中，僅就中鼻甲而言，在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中保留或切除一直存在爭(zhēng)議[1]。如何在鼻內(nèi)窺鏡治療慢性鼻竇炎的同時(shí)對(duì)中鼻甲病變進(jìn)行處理，而且又能保留和恢復(fù)其功能是鼻科手術(shù)的重要內(nèi)容[2]。筆者通過(guò)對(duì)72例慢性鼻竇炎并中鼻甲病變的患者同時(shí)進(jìn)行鼻竇開(kāi)放術(shù)及中鼻甲成形手術(shù)的病例進(jìn)行回顧性分析，旨在探討鼻內(nèi)窺鏡下鼻竇開(kāi)放術(shù)同期行中鼻甲成形術(shù)對(duì)其療效的影響及其臨床意義，為臨床上相關(guān)疾病的診治提供參考。

1　資料和方法

1.1一般資料

2013年3月-2014年10月在我科接受鼻內(nèi)窺鏡鼻竇開(kāi)放術(shù)的患者中，選擇中鼻甲病變合并鼻竇炎患者72例，臨床癥狀表現(xiàn)為鼻塞、膿涕、噴嚏，頭痛等。按照?？跁?huì)議標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期分型[3]，其中，1型1期10例，1型2期23例，2型1期17例，2型2期13例，3型9例。男性35例，女性37例;年齡15～76歲，平均36.5歲；病程最長(zhǎng)數(shù)十年，最短2月。

1.2術(shù)前檢查

1.2.1鼻內(nèi)窺鏡檢查：所有患者術(shù)前均行鼻內(nèi)窺鏡檢查并鼻腔照相。1%地卡因+0.1%腎上腺素紗條收縮鼻腔，以0°鼻內(nèi)窺鏡觀察鼻腔情況并行鼻腔照相，包括中鼻甲整體形態(tài)，中鼻甲與周?chē)Y(jié)構(gòu)毗鄰情況，以及鼻中隔、下鼻甲等結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。

1.2.2鼻竇CT掃描：所有患者術(shù)前均行鼻竇水平位及冠狀位CT掃描，以了解鼻竇炎范圍、鼻息肉來(lái)源、中鼻甲的形態(tài)結(jié)構(gòu)、下鼻甲形態(tài)，與中鼻道、鼻中隔、鉤突的解剖關(guān)系，作為術(shù)中參考。

1.3手術(shù)方法

所有患者均在鼻腔局部麻醉下完成，用1%地卡因+腎上腺素紗條于雙側(cè)鼻腔表面麻醉，反復(fù)三次，2%鹽酸利多卡因于鉤突上、中、下三點(diǎn)及中鼻甲根部、下鼻甲后端浸潤(rùn)麻醉，使用德國(guó)產(chǎn)STORZ系統(tǒng)，在電視顯示器下進(jìn)行。采用Merssklinger術(shù)式從前向后徹底清除鼻腔病變結(jié)構(gòu)，包括中鼻道息肉、切除鉤突、開(kāi)放篩泡及篩房、開(kāi)放上頜竇口、額隱窩，如并發(fā)有蝶竇病變，則同時(shí)擴(kuò)大蝶竇自然竇口。將中鼻甲骨折內(nèi)移，根據(jù)中鼻甲病變不同類(lèi)型進(jìn)行中鼻甲成形處理。①泡狀中鼻甲：小圓刀沿中鼻甲前端縱形切開(kāi)，向上向后延伸，切除中鼻甲外側(cè)壁，分離并咬除內(nèi)側(cè)壁下半段及前端骨性部分，將其游離的中鼻甲內(nèi)側(cè)半粘膜向外后反折，貼敷于殘余中鼻甲外側(cè)創(chuàng)面上，形成兩面均有粘膜的新中鼻甲；②中鼻甲反向彎曲：篩竇鉗將中鼻甲骨折向外側(cè)彎曲，呈“（”形，切除中鼻甲外側(cè)黏膜及骨性部分，內(nèi)側(cè)黏膜向外反折，覆蓋于外側(cè)創(chuàng)面；③中鼻甲息肉樣變：使用切割吸引器吸切息肉樣變的中鼻甲組織，注意保護(hù)中鼻甲內(nèi)側(cè)壁黏膜，咬骨鉗咬除中鼻甲骨下緣及前緣部分，內(nèi)側(cè)黏膜向外反折，覆蓋于外側(cè)創(chuàng)面。同時(shí)，有鼻中隔畸形者同時(shí)行鼻中隔矯正術(shù)，下鼻甲肥厚者行下鼻甲成形術(shù)。術(shù)后行凡士林油紗條雙側(cè)鼻腔紗條填塞。

1.4術(shù)后處理

術(shù)后72h分次抽取鼻腔紗條，定期給予鼻內(nèi)窺鏡下清理術(shù)腔癡皮、肉芽組織及水腫粘膜，鼻可樂(lè)鼻腔沖洗，2次/d，連續(xù)1月，口服標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊300mg，1粒，2次/d，連續(xù)7d，全身和局部使用抗生素，鹽酸氮卓斯汀滴鼻，2次/d，直至術(shù)腔上皮化。如發(fā)現(xiàn)中鼻甲有外移趨勢(shì)，或已經(jīng)局部外移粘連者，術(shù)后給予剝離并小油紗條填塞3d，將中鼻甲擠向中線(xiàn)。術(shù)后定期隨訪(fǎng)3個(gè)月～半年，根據(jù)恢復(fù)情況給予鼻內(nèi)窺鏡下術(shù)后清理。

1.5療效評(píng)估

所有患者術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月～半年，鼻內(nèi)窺鏡下觀察臨床癥狀及體征情況，包括中鼻甲、下鼻甲形態(tài)和位置恢復(fù)情況，鼻腔鼻竇黏膜上皮化情況，上頜竇及蝶竇等自然開(kāi)口情況等，根據(jù)?？跁?huì)議標(biāo)準(zhǔn)[3]，對(duì)術(shù)后療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。治愈：臨床癥狀消失，鼻內(nèi)窺鏡檢查竇口開(kāi)放良好，術(shù)腔黏膜上皮化，無(wú)膿性分泌物，中鼻甲外觀形態(tài)位置均接近正常，中鼻甲黏膜紅潤(rùn)；有效或好轉(zhuǎn)：癥狀改善，鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)術(shù)腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少許膿性分泌物，中鼻甲外觀、位置形態(tài)偏?。粺o(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，內(nèi)鏡見(jiàn)術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉塞，息肉形成，有膿性分泌物，中鼻甲與鼻腔粘連。

2　結(jié)果

所有患者通過(guò)術(shù)后門(mén)診及電話(huà)隨訪(fǎng)，結(jié)果顯示，絕大多數(shù)患者術(shù)后癥狀均有明顯改善，其中，治愈51例，好轉(zhuǎn)17例，無(wú)效4例。中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連2例，上頜竇開(kāi)口閉鎖1例，狹窄10例，術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)給予局麻鼻內(nèi)鏡下剝離粘連部分，重新擴(kuò)大上頜竇口，有4例術(shù)后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，鼻息肉復(fù)發(fā)，需二次手術(shù)（表1）。

表1　鼻內(nèi)鏡術(shù)后療效對(duì)比表（例）

3　討論

鼻內(nèi)窺鏡下行鼻竇開(kāi)放治療鼻竇炎已為廣大臨床醫(yī)師所接受，鼻內(nèi)鏡技術(shù)也在日臻完善，但是，對(duì)于伴發(fā)有中鼻甲病變的患者如何處理，各家說(shuō)法不一。傳統(tǒng)的鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)將中鼻甲完整切除[4]，盡管能緩解臨床癥狀，但卻喪失了中鼻甲的生理功能，促進(jìn)術(shù)創(chuàng)周?chē)M織增生，失去重要的手術(shù)解剖標(biāo)志，不利于必要時(shí)二次手術(shù)，而且易誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥[5]。此后漸漸對(duì)中鼻甲切除術(shù)進(jìn)行改良及優(yōu)化，僅僅在中鼻甲前端矢狀位切開(kāi)，切除中鼻甲外側(cè)部分[6]，其優(yōu)點(diǎn)是快速、簡(jiǎn)單，缺點(diǎn)是創(chuàng)面暴露，難免與填塞物粘連，抽取時(shí)出血較多、疼痛較重；由于傳統(tǒng)中鼻甲創(chuàng)面較大，需要上皮逐漸移行修復(fù)，如何在去除中鼻甲病變的同時(shí)又能保存并恢復(fù)其功能是鼻內(nèi)窺鏡外科所致力解決的問(wèn)題之一。

中鼻甲是屬于篩骨的一個(gè)結(jié)構(gòu)，從位置上講是鼻腔屏障的門(mén)戶(hù)，從功能上講是鼻腔和鼻竇的天然生理屏障，具有黏液分泌作用，對(duì)鼻腔起非特異性保護(hù)功能，此外，它還是特異性免疫物質(zhì)，如分泌型IgA來(lái)源的基本單位[7]。中鼻甲的存在可減少吸入灰塵及病原體，并對(duì)鼻腔吸入氣體層流形成有其重要的生理作用[8]，此外，中鼻甲內(nèi)側(cè)還有部分嗅區(qū)黏膜，對(duì)于嗅覺(jué)、濕化吸入空氣和保護(hù)下呼吸道具有重要作用。鑒于此，鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)保留中鼻甲已越來(lái)越為廣大鼻科醫(yī)師所接受。對(duì)于保留下的病變的中鼻甲如何處理，各家做法不一。本組研究病例中，所有并發(fā)有中鼻甲病變的患者在行鼻內(nèi)窺鏡下鼻竇開(kāi)放同時(shí)進(jìn)行了中鼻甲成形術(shù)，收到滿(mǎn)意效果。

本研究中72例患者的中鼻甲選擇泡狀中鼻甲、反向彎曲中鼻甲及中鼻甲息肉樣變等三種不同病變情況，這些患者均不同程度鼻塞、流涕，鼻內(nèi)鏡下可見(jiàn)阻塞中鼻道，上頜竇自然竇口，引起鼻竇炎鼻息肉。泡狀中鼻甲體積增大，造成機(jī)械性壓迫和阻塞中鼻道，是引起鼻竇炎的主要原因；中鼻甲反向彎曲由于中鼻甲曲線(xiàn)向外凸出或下緣過(guò)度向外彎曲，阻塞中鼻道，妨礙鼻竇引流；中鼻甲息肉樣變同樣容易引起通氣引流受阻，分泌增多，容易發(fā)生鼻竇炎鼻息肉，同時(shí)由于其本身的病變，分泌、傳輸功能紊亂。本組研究資料通過(guò)術(shù)后隨訪(fǎng)及門(mén)診復(fù)診，發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)窺鏡下行鼻竇開(kāi)放同時(shí)對(duì)病變中鼻甲行中鼻甲成形術(shù)可以顯著縮短鼻腔清理時(shí)間，且大大減少了術(shù)后粘連的形成及術(shù)后復(fù)查的次數(shù)，降低了患者的住院費(fèi)用，提高了床位周轉(zhuǎn)率，研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后成形的新中鼻甲，較原來(lái)的中鼻甲變小變薄，因而減少了術(shù)后中鼻甲與鼻腔外側(cè)面發(fā)生局部粘連的機(jī)會(huì)。此外，新中鼻甲兩面均為粘膜覆蓋，避免創(chuàng)面暴露，有利于術(shù)后黏膜上皮化。同時(shí)，新中鼻甲保留了大部分中鼻甲鼻中隔側(cè)黏膜，對(duì)于術(shù)后保持和恢復(fù)較好的嗅覺(jué)功能有重要意義。也為必要時(shí)再次手術(shù)預(yù)留了重要的解剖標(biāo)志。

本組研究病例中，有4例患者術(shù)后臨床癥狀無(wú)明顯改善，鼻內(nèi)窺鏡下可見(jiàn)中鼻甲前端與鼻腔外側(cè)面粘連明顯，堵塞鼻竇竇口，竇口閉塞，造成鼻竇炎復(fù)發(fā)，予鼻內(nèi)鏡下清理數(shù)次，效果不佳，考慮與患者中鼻甲息肉樣變程度較重，切除中鼻甲黏膜過(guò)多以及既往鼻內(nèi)鏡下手術(shù)史造成局部瘢痕形成，術(shù)中出血較多，術(shù)后復(fù)診清理次數(shù)較少，黏膜上皮化較慢有關(guān)系，所以，研究發(fā)現(xiàn)，該型術(shù)式對(duì)于中鼻甲息肉樣變較重的患者治療效果有待商榷，必要時(shí)仍需要行中鼻甲部分切除以達(dá)到治愈效果。

總之，鼻內(nèi)窺鏡下行鼻竇開(kāi)放術(shù)同時(shí)對(duì)上述病變類(lèi)型中鼻甲行中鼻甲成形術(shù)，最大程度保留了鼻腔正常結(jié)構(gòu)，同時(shí)增大了術(shù)腔氣流量與術(shù)腔表面積的比值，保障了術(shù)腔良好的通氣引流，對(duì)于鼻腔正常生理功能的保持有重要意義，在以解決竇口鼻道復(fù)合體阻塞為主的鼻腔鼻竇疾病中占重要作用，而且該種術(shù)式縮短了術(shù)后鼻腔換藥時(shí)間，減少了術(shù)后復(fù)查次數(shù)及鼻腔粘連機(jī)會(huì)，減輕了患者的痛苦，使術(shù)腔黏膜盡快上皮化，并為解決鼻竇通氣引流、促進(jìn)炎癥的良好轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造有利條件，同時(shí)，保留了正常的中鼻甲結(jié)構(gòu)，為必要時(shí)再次手術(shù)提供了方便，值得臨床上推廣。

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編輯/張惠娟

The clinical significance of sinus opening operation and middleturbineplasty at the same time

HE Zhi-long1,FENG Guo-jian1,WU Chao2
(1.Department of Otolaryngology,The Second People's Hospital of Lianyungang,Lianyungang 222000, Jiangsu,China;2.Graduate Department of Bengbu Medical College,Bengbu 233030,Anhui,China)

ObjectiveTo explore the effect on sinus surgery and middle turbineplasty under nasal endoscopic in the treatment of chronic sinusitis with different lesions of the middle turbinate concha and clinical significance on the recovery of patients with the disease.MethodsSinus opening surgery operation for 72 cases of patients with chronic sinusitis under the nasal endoscope,middle turbineplasty for different lesions of the middle turbinate concha.Regularly visit from 3 to 6 months through outpatient postoperative,to observe the form of middle turbinate,nasal cavity adhesion, cleaning time,olfactory change before and after operation.Results Regular follow-up was done for 3 months to half of the year,according to the standard of Haikou,all the patients,51 cases were cured, 17 cases improved or valid,invalid 4 cases,the cure rate was 70.8%,invalid rate was 5.6%. ConclusionsCompared with the traditional,sinus opening surgery and middle turbineplasty under nasal endoscope over the same period,can shorten the time of cleaning time,promote the nasal mucosa epithelization,prevent the adhesion of nasal cavity and improve the clinical cure rate,It is worthy of clinical promotion.

nasal endoscope;sinus opening operation;middle turbineplasty

R765.9

A

1008-6455（2015）04-0018-04

2014-11-27

2015-01-30