黃　嬋，黃予婷，濮哲銘（.黃嬋整形美容門診部江蘇揚(yáng)州500；.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科上海000）

切取鼻中隔軟骨固定硅膠假體的鼻延長術(shù)

黃嬋1，黃予婷2，濮哲銘2
（1.黃嬋整形美容門診部江蘇揚(yáng)州225002；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科上海200011）

目的：在采用硅膠假體的鼻延長術(shù)中，由于被向尾端牽拉的，就醫(yī)者原有的軟骨結(jié)構(gòu)和皮膚軟組織存在著保持其原始位置的傾向，由此產(chǎn)生高張力退縮，致使硅膠植入物向頭端移位。針對這個(gè)問題，采用以下方法來達(dá)到固定硅膠鼻假體使其不發(fā)生術(shù)后移位的目的。方法：取就醫(yī)者鼻中隔軟骨，將其一端插入硅膠假體鼻尖部縫合固定，另一端則縫合固定于保留的鼻中隔軟骨垂直部。徹底松解雙側(cè)鼻翼軟骨基底部，打斷其與側(cè)鼻軟骨間的纖維連接，使雙側(cè)鼻翼軟骨能充分向尾側(cè)端旋轉(zhuǎn)，從而使其穹窿部能覆蓋硅膠-中隔軟骨復(fù)合移植物尾端突出處。結(jié)果：17例要求隆鼻及鼻延長手術(shù)就醫(yī)者，術(shù)后平均隨訪時(shí)間為9.3個(gè)月。通過術(shù)前及術(shù)后鼻唇角（NLA）的改變作為評估的客觀指標(biāo)，術(shù)前NLA為105.4°±5.0°，術(shù)后為94.7°±2.6°，術(shù)后NLA平均降低10.7°±3.5°，前后有顯著改變（P＜0.0001）。結(jié)論：此技術(shù)以就醫(yī)者少量的自體鼻中隔軟骨為媒介固定硅膠假體，從而能有效對抗鼻延長術(shù)中產(chǎn)生的，原有軟骨結(jié)構(gòu)及皮膚軟組織向頭端的退縮力。

鼻延長；鼻中隔；硅膠假體

東亞人種由于先天性鼻軟骨框架構(gòu)造薄弱，尤其是鼻中隔軟骨生長發(fā)育的不足，伴隨上翹鼻尖的短鼻較為常見。由于需要鼻延長的就醫(yī)者，鼻中隔軟骨都是相對缺乏的，所以不可能按照高加索人種的常用方法，取大量自體鼻中隔軟骨來重建支架結(jié)構(gòu)。硅膠假體被廣泛應(yīng)用于東亞人群的隆鼻朮，簡單、有效且操作簡單，但在鼻延長術(shù)中，由于側(cè)鼻軟骨（lower lateral cartilage LLC）向尾側(cè)端旋轉(zhuǎn)以及皮膚軟組織罩（soft tissue skin envelope STSE）向下延伸會產(chǎn)生較高張力的退縮，缺乏固定的硅膠植入物往往因此移位、扭曲。為了解決鼻延長術(shù)中硅膠假體的固定問題，于2010年9月-2013年7月，對要求行隆鼻和鼻延長整形術(shù)的就醫(yī)者，通過如下方法治療取得較為滿意的結(jié)果。

圖1　側(cè)視圖：手術(shù)前后鼻唇角的測量

圖2　取自體鼻中隔軟骨固定硅膠假體：軟骨片尾端縫合固定于硅膠假體鼻尖部中央（開槽），頭端縫合固定于中隔軟骨垂直部

1　資料和方法

1.1臨床資料

本組17例，均為女性，20～39歲（平均27歲），要求行隆鼻和鼻延長整形術(shù)。其中15例為初次手術(shù)，2例在1～2年前曾接受類似鼻整形手術(shù)。所有就醫(yī)者均在門診局部麻醉下完成手術(shù)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前設(shè)計(jì)準(zhǔn)備：制備和雕刻硅膠假體至適當(dāng)長度，該長度應(yīng)超過其原有鼻長，估計(jì)可以使鼻尖端由PN位置達(dá)到nPN位置（圖1），從而使鼻唇角（NLA）可小于95°。

1.2.2手術(shù)步驟：①2%利多卡因局部麻醉；②經(jīng)鼻小柱階梯切口及鼻翼軟骨前緣切口，自軟骨-骨支架表面廣泛游離STSE；③充分松解LLC外側(cè)腳基底部，及其與側(cè)鼻軟骨之間的纖維連接，使LLC可自如向尾端旋轉(zhuǎn)下移；④在雙側(cè)LLC內(nèi)側(cè)腳間分離至顯露鼻中隔，切開并剝離中隔軟骨膜，在保留10mm寬的L形支架的前提下，切取4～5×10～15mm的自體中隔軟骨；⑤硅膠假體鼻尖部中央開槽，將切取的中隔軟骨一端插入并縫合固定（圖2）；⑥將假體置入已剝離好的鼻背腔隙，軟骨片的另一端縫合固定于保留的鼻中隔軟骨垂直部；⑦將已充分松解的LLC向尾側(cè)端旋轉(zhuǎn)，使其兩側(cè)穹窿部能下移并完全覆蓋住硅膠假體的鼻尖部，形成新的鼻尖位置，在中線位置將兩側(cè)鼻翼軟骨穹窿部對接縫合，并與其下方的假體固定（圖3）；⑧通過真皮內(nèi)埋線，在鼻尖上切跡（supratip break［1］）位置，將1號絲線導(dǎo)入掀起的STSE，以此將STSE往下拉伸，使埋線點(diǎn)到達(dá)新的鼻尖位置，并在此將埋線縫合固定于已下旋到達(dá)此位置的鼻翼軟骨穹窿部（圖4）；⑨關(guān)閉縫合手術(shù)切口，術(shù)后建議口服頭孢菌素3d，術(shù)后第6d拆線。

圖3　將已充分松解的鼻翼軟骨向尾側(cè)端旋轉(zhuǎn)，使其兩側(cè)穹窿部能下移并完全覆蓋住硅膠假體的鼻尖部，形成新的鼻尖位置

圖4　在鼻尖上切跡位置，通過真皮內(nèi)埋線，將STSE往下拉伸，使埋線點(diǎn)到達(dá)新的鼻尖位置

圖5　B術(shù)后斜位

圖5　A術(shù)前斜位

圖5　C術(shù)前側(cè)位

圖5　D術(shù)后側(cè)位

2　結(jié)果

就醫(yī)者術(shù)后隨訪時(shí)間為2～15個(gè)月，平均9.3個(gè)月（圖5）。17例就醫(yī)者中，未完成隨訪1例，其于術(shù)后2個(gè)月發(fā)生假體外露而取出硅膠假體。完成隨訪16例，其中15例對術(shù)后效果主觀表示滿意，1例就醫(yī)者自覺手術(shù)效果未達(dá)自身期望。通過觀察術(shù)前和術(shù)后的側(cè)視圖，測量鼻唇角（NLA）的改變（圖1），以此來判斷手術(shù)效果（表1）。術(shù)前NLA為105.4°±5.0°，術(shù)后為94.7°±2.6°，術(shù)后NLA平均降低10.7°± 3.5°，前后有顯著改變（P＜0.0001）。

表1　隨訪結(jié)果

3　討論

在東亞人群中，因?yàn)槠湎忍煨员擒浌强蚣軜?gòu)造薄弱，尤其是鼻中隔軟骨生長發(fā)育的不足，伴隨上翹鼻尖（俗稱“朝天鼻”）的短鼻較為常見［1］。

亞洲人和西方人的鼻部解剖特性不同，高加索人種一些經(jīng)典有效的手術(shù)方法，并不適用于東亞人群。在西方人行鼻延長術(shù)以使鼻尖下旋（這種要求本身較少見）相對簡單：可采集到堅(jiān)硬和充足的自體鼻中隔軟骨，以spreader graft的形式移植［2］。然而，在東亞人群中，尤其是有意愿接受鼻延長術(shù)的就醫(yī)者，其鼻中隔軟骨量少且缺乏強(qiáng)度［2］。當(dāng)然，自體肋軟骨量多且強(qiáng)度足夠，但需要付出并發(fā)癥（永久胸部瘢痕、氣胸）和費(fèi)用（麻醉）等方面額外的代價(jià)；況且，自體肋軟骨也并非完美的材料，存在不均勻吸收和彎曲變形的傾向，彎曲變形發(fā)生率為6%［3］。因此，不少文獻(xiàn)認(rèn)為自體肋軟骨鼻整形術(shù)是具有相對較高的并發(fā)癥發(fā)生率和相對較差的預(yù)后結(jié)果［4］。

從文獻(xiàn)報(bào)道看，適合東亞人群的鼻延長手術(shù)方法尚未定型，仍處于探索階段［5-6］。應(yīng)用硅膠假體鼻整形對東亞人來說具有很大優(yōu)勢［7］，而由于東亞人鼻部皮膚軟組織厚且具有致密的纖維，人工材料移植的并發(fā)癥發(fā)生率比白種人少［8］，可以取得良好長期效果［9-10］。但是，這一傳統(tǒng)優(yōu)勢多體現(xiàn)在不存在張力問題的、簡單的隆鼻手術(shù)，而在鼻延長術(shù)中，存在明顯的張力問題。

在鼻延長術(shù)中，自始至終存在一種張力對抗：為了減小NLA，LLC被盡可能松解下旋，STSE也被盡可能向下牽拉，這兩者都存在保持其原有解剖位置而向頭端退縮的趨向，由此產(chǎn)生較大的張力；而新的支撐結(jié)構(gòu)（自體軟骨或硅膠假體）的手術(shù)構(gòu)建就是為了對抗這個(gè)張力，從而獲得良好穩(wěn)定的手術(shù)效果。這兩者對抗的不良結(jié)果有兩種：①支撐結(jié)構(gòu)固定不佳，在LLC-STSE回縮張力作用下，向頭端移位，造成鼻根部異常膨隆，或者假體扭曲。本方法的目的就是使硅膠假體能得到有效固定；②支撐架構(gòu)保持位置，而STSE-LLC仍隨張力回縮，導(dǎo)致硅膠假體穿透鼻尖皮膚。針對這種可能，采取以下操作：①徹底松解鼻翼軟骨基底部及其與側(cè)鼻軟骨之間的纖維連接，盡可能減小其回縮張力；②大范圍徹底分離STSE；③通過鼻尖上切跡位置埋線，將牽拉下移的STSE固定于新的鼻尖位置。

傳統(tǒng)方法中的取耳軟骨保護(hù)鼻尖皮膚［7］在此可被省略，因?yàn)椋琇LC被松解下旋后，其穹窿部已能在中線位置拉攏縫合并完全覆蓋硅膠假體尾端突出部。

本組17例就醫(yī)者中有2例術(shù)前曾接受過類似鼻整形手術(shù)，其中1人接受本方法手術(shù)2個(gè)月后，發(fā)生硅膠假體外露傾向而取出硅膠假體。這可能提示在二次鼻整形術(shù)中，本方法仍具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榈谝淮问中g(shù)形成的瘢痕攣縮使STSE-LLC較難完全松解，STSE-LLC較大的退縮張力明顯不利于硅膠假體的存在。在這種情況下，或許自體肋軟骨就是更好的選擇了。

4　結(jié)論

東亞人種的鼻延長術(shù)具有其特殊性，其鼻中隔軟骨量少又薄弱，不足以構(gòu)建一個(gè)新的完整的支架結(jié)構(gòu)。本方法采用自體鼻中隔軟骨，通過將其與鼻中隔和硅膠假體分別固定，使硅膠假體即使在一定的張力作用下，也不至于發(fā)生移位扭曲。

［1］殷竹鳴，范金財(cái).東方人鼻解剖測量及美學(xué)分析在鼻整形手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2012，23（8）：490-492.

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編輯/張惠娟

Lengthening rhinoplasty：septal cartilage graft for stabilization of the silicone implant

HUANG Chan1，HUANG Yu-ting2，PU Zhe-ming2
（1.Huangchan Aesthetic Clinic，Yangzhou 225002，Jiangsu，China；2.Department of Plastic Surgery，Shanghai 9thPeople's Hospital，Medical College of Jiaotong University，Shanghai 200011，China）

Objective In lengthening rhinoplasty with silicone implant in East Asian，cephalic movement of the implant might took place after operation because，the implant always could not withstand the retracting tension generated by the caudally stretched lower lateral cartilage（LLC）and soft tissue skin envelope（STSE）.An operation method was presented to make the silicone implant stable.Methods A silicone implant was prepared and sculptured with a proper length longer than the length for normal augmentation and，with this length，the nasolabial angle（NLA）could be reduced to＜95°.Via transcolumella and infracartilaginous incision and approach，skin soft tissue was undermined widely.With complete resection of the fibrous attachment between the upper and lower lateral cartilages，the lower lateral cartilages were released and could be pulled down freely.After septal cartilage harvesting，a 4-5mm×10-15mm piece of septal cartilage graft was presented.Its distal end was inserted into and sutured with the tip of the silicone implant.Another end of the graft was sutured to the leaving bridge of septal cartilage.The released lower lateral cartilages were then caudally rotated and their domal segments were sutured at the middle line wrapping over the caudally projected tip of the silicone implant.The undermined dorsal skin was also pulled down by an intra-dermal suture at the position of supratip break.Then the supratip break could be anchored to the implant tip wrapped by the LLC. Results 17 patients asking nasal augmentation and lengthening have accepted the operation.The mean postoperative follow-up duration was 9.3months.The results were evaluated by nasolabial angel（NLA）changed by the operation，which had a notable decreasing of 10.7°±3.5°.Conclusions In our technique，the silicone implant was supported effectively by a small piece of septal cartilage to confront the STSE-LLC retraction force generated in nasal lengthening procedure.

nasal lengthening septal cartilage silicone implant

R622

A

1008-6455（2015）12-0030-04

濮哲銘，男，副主任醫(yī)師，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科

2015-03-26

2015-05-28