單秀英，王　彪，汪　怡，王美水，鄭厚兵，劉照亮

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形外科福建福州350005）

擴張法假體置入乳房再造術(shù)

單秀英，王彪，汪怡，王美水，鄭厚兵，劉照亮

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形外科福建福州350005）

目的：探討皮膚軟組織擴張后假體置入乳房再造術(shù)在乳癌術(shù)后乳房再造中的臨床應(yīng)用。方法：一期手術(shù)在腫脹麻醉基礎(chǔ)上鈍性分離胸大肌后間隙，范圍如術(shù)前設(shè)計大小，將250～350ml容積的圓形皮膚軟組織擴張器置于胸大肌深面，術(shù)中依據(jù)皮膚張力大小注水80～150ml，術(shù)后定期注水，依據(jù)對側(cè)乳房體積超量注水30%～50%，維持3個月以上。二期手術(shù)時取出擴張器，置入合適容積的乳房假體，盡量達到雙側(cè)乳房形態(tài)的對稱。結(jié)果：2010年-2013年，筆者所在科室采用擴張后假體置入法再造乳房21例，已完成二期手術(shù)19例。經(jīng)過1～4年的隨訪，19側(cè)再造乳房外形較滿意，大小、位置與健側(cè)乳房基本一致。結(jié)論：本法再造乳房大小合適，形態(tài)自然，位置對稱，無附加供區(qū)，不增加額外瘢痕，操作簡單，是一種較為理想的乳房再造術(shù)。

組織擴張術(shù)；乳房再造術(shù)；乳房假體；皮膚軟組織擴張器；乳腺癌

擴張法乳房再造術(shù)采用一期先置入皮膚擴張器，然后根據(jù)需要選擇是否進行放療、化療治療，二期再將擴張器更換為乳房假體的方式進行乳房再造［1］，方法簡單、操作簡便，并妥善解決乳房再造與術(shù)后放療之間的關(guān)系，易為患者接受，亦是目前乳房再造常用的方法之一。2010年01月-2013年12月，筆者采用一期皮膚擴張器置入、二期硅凝膠乳房假體置換的方法進行乳房再造21例，完成二期手術(shù)19例，取得了較好的療效。

1　臨床資料

2010年01月-2013年12月，筆者采用一期皮膚擴張器置入、二期硅凝膠乳房假體置換的方法進行乳房再造21例，年齡18～43歲，平均33.1歲，均進行擴張法乳房再造術(shù)。即刻乳房再造14例，延期乳房再造7例；其中1例一期擴張器置入術(shù)后感染，取出擴張器，1例擴張器置入術(shù)后1月患者要求取出擴張器，終止乳房再造術(shù)。

2　手術(shù)方法

依據(jù)穆大力［2］等人應(yīng)用此法選擇病例的要求，所有病例選擇符合以下條件：①乳腺癌III期以內(nèi)，無遠處轉(zhuǎn)移；②術(shù)前與患者充分溝通，患者有乳房再造要求，能夠接受假體置入手術(shù)；③腫瘤切除方式為保留皮膚的乳癌改良根治術(shù)；④已確定或不能確定術(shù)后需要接受放療。

2.2一期皮膚擴張器置入術(shù)

根據(jù)不同的患者選擇不同手術(shù)方式進入胸大肌后間隙：

2.2.1乳腺癌術(shù)后延期乳房再造患者：以原有手術(shù)瘢痕為切口，在腫脹麻醉的基礎(chǔ)上，切開皮膚、皮下組織達深筋膜淺面，向兩側(cè)適當(dāng)分離皮瓣，銳性打開深筋膜進入胸大肌后間隙。

2.2.2乳腺癌術(shù)后即刻乳房再造患者：以乳頭為中心做橫向梭形切口線以確定切除乳腺皮膚范圍，去除皮膚范圍由乳腺外科醫(yī)師根據(jù)乳腺癌改良根治術(shù)原則而定，根據(jù)腫瘤學(xué)治療要求先行乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后更換全部手術(shù)器械，在腫脹麻醉的基礎(chǔ)下，由胸大肌中間順肌纖維走向鈍性分離進入胸大肌后間隙。

進入胸大肌后間隙后，鈍性分離胸大肌后間隙，小心分離胸大肌止點并充分止血，按照擴張器直徑剝離腔隙，依據(jù)術(shù)前標記對側(cè)乳房下皺襞位置判斷患側(cè)擴張器置入腔隙下極位置，分離時盡量保證肌肉的完整性。在胸大肌外緣的外側(cè)，分離層次向外延伸至前鋸肌深面，以保證假體表面有良好的肌肉組織覆蓋。于患側(cè)胸大肌后間隙內(nèi)置入適量圓形擴張器，所置入的擴張器的底面直徑應(yīng)與對側(cè)乳房基底直徑相符，注意將擴張器展平，術(shù)中注水80～150ml，觀察切口皮膚張力，保證皮瓣血運良好，以防術(shù)后皮瓣壞死。將擴張器注水壺置于腋下外側(cè)胸壁皮下靠近腋中線位置，縫合胸大肌及前鋸肌邊緣，放置負壓引流并縫合皮下組織和皮膚切口，加壓包扎。術(shù)后處理同常規(guī)擴張器置入術(shù)。

2.3組織擴張與放療

術(shù)后1周視切口愈合情況開始定期注水?dāng)U張乳房皮膚，注水至滿意或與對側(cè)乳房體積大致相等時，記錄注水總量，作為乳房假體參考體積。繼續(xù)注水超量25%～50%，維持3個月以上。如需術(shù)后放療，則擴張應(yīng)于放療前完成，保持擴張狀態(tài)6個月以上，以待放療后局部組織充分恢復(fù)和軟化。如不需要放療，則擴張至滿意容積后，維持擴張狀態(tài)至少3個月。

四是有所有權(quán)主體的自然資源和公共的環(huán)境之間有相關(guān)性，在公益訴訟方面，社會組織提起可以賠償?shù)墓嬖V訟和省級人民政府依據(jù)改革方案提起可以賠償?shù)墓嬖V訟，在提起訴訟的主體資格的銜接方面，有待加強。

2.4二期擴張器取出假體置換乳房再造術(shù)

手術(shù)應(yīng)在患者化療結(jié)束后、全身狀況良好、各項化驗檢查正常的情況下手術(shù)［3］；如接受放療，則需在放療結(jié)束半年以上進行。

術(shù)前采用排水法（多次測量得平均值）再次測量擴張后患側(cè)及健側(cè)乳房體積，參照擴張器注水量及對側(cè)乳房體積的形態(tài)，根據(jù)對側(cè)乳房是否需要同期行隆乳或縮乳手術(shù)，選擇合適體積與形態(tài)的乳房體積和形態(tài)。手術(shù)采用原手術(shù)切口切開皮膚及皮下組織，順胸大肌肌纖維鈍性分離胸大肌進入胸大肌后間隙，切開包膜囊，取出擴張器，切除增厚的包膜囊壁組織，對于包膜囊較薄的病例，則放射狀切開包膜囊，保留包膜囊覆蓋乳房假體表面，增加乳房假體表面組織厚度，適當(dāng)調(diào)整腔穴大小，尤其是對乳房下皺襞的位置進行精細的調(diào)整，力爭一期達到雙側(cè)對稱。最后，于囊腔內(nèi)置入圓形或解剖型硅凝膠乳房假體，引流固定，逐層間斷縫合組織，加壓包扎塑形。

3　結(jié)果

本組21例患者，一期置入的擴張器均為圓形，其中250ml 4例，300ml 15例，350ml 2例。兩次手術(shù)間隔時間為6～9月，平均7.1月。其中1例患者因一期擴張器置入術(shù)后擴張器感染而取出擴張器，1例患者因置入擴張器后心理壓力較大，強烈要求取出擴張器，未行進一步的乳房再造術(shù)。擴張器注水總量310～445ml，平均375ml，超量注水30%～50%。二期擴張器取出置入假體乳房再造根據(jù)患者健側(cè)乳房形態(tài)、大小及患者意愿采用nagor圓形或曼陀解剖型乳房假體，體積質(zhì)量為180～280g?；颊咝g(shù)后6個月內(nèi)每月隨訪，術(shù)后6個月～2年每3月隨訪，2年后每6個月隨訪。總體隨訪時間1～4年，平均2年。19例行擴張法乳房再造術(shù)，已完成二期乳房再造術(shù)患者19例，再造乳房形態(tài)自然、略有墜感、雙側(cè)對稱，均未出現(xiàn)切口感染，形態(tài)不良，乳房硬化，皮瓣壞死、假體外露等并發(fā)癥，按Harris乳房外形評價標準［4］均對乳房外形滿意，視覺模擬評分［5］均達8分以上。

4　典型病例

某女，43歲，診斷：右側(cè)乳腺癌。予行右乳腺癌改良根治術(shù)后即刻擴張法乳房再造術(shù)，術(shù)中右側(cè)胸大肌后間隙置入300ml圓形擴張器，注水2個月，總量425ml，半年后取出擴張器置換為nagor260ml圓形硅凝膠乳房假體，2年半后行乳頭乳暈再造術(shù)。術(shù)后隨訪3年，雙側(cè)乳房對稱，外形良好（圖1）。

5　討論

由于乳房在人體美學(xué)方面的重要作用，失去乳房的中、青年女性，有著失去第二性征的遺憾，會產(chǎn)生自卑、失望、羞愧的心態(tài)，精神上受到壓抑，從而失去社交、戀愛、結(jié)婚甚至生活的勇氣［6］。因此，乳腺癌術(shù)后乳房缺失患者的乳房重建，不僅是對美麗的追求，更是重拾生活自信的重要部分，應(yīng)該被視為乳腺癌手術(shù)治療過程中的一部分，而不應(yīng)作為單純的乳房整形術(shù)。

在制定乳腺癌總體治療方案的過程中，對于放射治療與乳房再造關(guān)系的評估至關(guān)重要。從1990年以來，一系列隨即對照實驗表明，術(shù)后放療（postmastectomy radiation therapy，PMRT）可以有效減少早期乳腺癌患者的局部復(fù)發(fā)率［7］。乳腺癌治療方式的改變，使乳房再造的方法和時機的選擇必須進行調(diào)整。乳腺癌術(shù)后的乳房再造根據(jù)再造的時間不同可以分為：即刻乳房再造（I期乳房再造）和延期乳房再造（II期乳房再造）。近年，“即刻-延期乳房再造”概念的提出及《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》的發(fā)布，妥善地解決了乳房再造與放療的時機選擇問題。它指出，如果術(shù)前、術(shù)中不能確定術(shù)后治療方案，特別是不能確定是否需要放療，這種情況可在乳腺癌手術(shù)時，按照即刻重建的方案設(shè)計切口和切除范圍，先置入皮膚擴張器，待方案明確或放射治療結(jié)束后換成乳房假體或自體組織。其優(yōu)點是盡可能地保留了胸部的局部組織，又不會形成死腔影響傷口愈合，同時又不會延誤放射等輔助治療的進行［8］。

乳腺癌術(shù)后乳房再造的手術(shù)方法有多種［9-11］，但尚無一種手術(shù)方法可以適用于所有需要乳房再造的患者。如何根據(jù)患者的具體情況選擇合適的術(shù)式，既能最大限度地保證手術(shù)成功率，又具有良好的手術(shù)效果，一直是困擾整形外科醫(yī)師的難題［12］。

目前乳腺癌術(shù)后乳房再造的方式根據(jù)其組織來源的不同，分為自體組織移植、非自體組織再造及自體組織和非自體組織相結(jié)合等3種方式［13-15］。各種乳房再造方法均有其優(yōu)缺點，擴張法假體置入乳房再造術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，避免胸部出現(xiàn)皮瓣的“補丁樣”外觀，顯著縮短了手術(shù)進程，降低了對患者手術(shù)耐受能力的要求，不僅擴大了即刻乳房再造的手術(shù)適應(yīng)證，也妥善解決了放療與乳房再造的時機問題，患者的接受程度高，是目前較常用的乳房再造方法之一。

適當(dāng)厚度和完整的組織覆蓋，無論對擴張器還是乳房假體都是十分重要的，過薄或不完全的肌肉組織覆蓋會大大增加擴張器置入后切口裂開、置入物外露、甚至擴張失敗的風(fēng)險［16］。因此，保證擴張器肌肉及皮下軟組織覆蓋的完整性是擴張法乳房再造的重要條件。術(shù)前與乳腺外科醫(yī)生溝通，在不違反乳腺癌根治的原則下盡量多的保留皮下脂肪組織，對于腫瘤位于乳房上極的患者盡量保留乳房下極特別是下皺襞位置的胸肌筋膜。在手術(shù)分離的時候，應(yīng)注意，在胸大肌外緣的外側(cè)，分離層次向外延伸至前鋸肌深面，以保證假體表面有良好的肌肉組織覆蓋。

圖143　歲女性，乳腺癌術(shù)后即刻乳房再造患者手術(shù)前、擴張后、術(shù)后乳房形態(tài)情況

在擴張法假體置入乳房再造術(shù)中，確保良好手術(shù)效果的關(guān)鍵點是超時超量的注水?dāng)U張過程及對乳房體積的準確測定。超時超量的擴張可以對抗組織的彈性回縮，解決了皮膚軟組織不足和假體腔隙不夠大的問題，有效地減少了由于包膜攣縮使乳房變硬現(xiàn)象的發(fā)生。

乳房下皺襞是定義女性乳房形態(tài)和外觀最重要的結(jié)構(gòu)之一，是決定乳房美感的關(guān)鍵標志［17］。獲得良好形態(tài)的乳房下皺襞是乳房重建成功的重要標準。出于對乳腺癌乳房切除術(shù)腫瘤安全性的考慮，分離皮瓣的范圍有時會超過乳房下皺襞，因此，如果乳房再造過程前評估乳房下皺襞結(jié)構(gòu)已經(jīng)被破壞或者位置發(fā)生偏移，則需要重建或調(diào)整乳房下皺襞。

目前一般以健側(cè)乳房的乳房下皺襞的位置作為參考，來確定患側(cè)乳房下皺襞的位置，一般在原囊腔最低位置再向下方剝離創(chuàng)面約1.5cm。當(dāng)重建乳房下皺襞的位置不易確定時，則寧高勿低，因為調(diào)整時，降低乳房下皺襞較提升要簡單直接。如需進行乳房下皺襞的重建，擴張法假體置入乳房再造術(shù)一般采用包膜筋膜固定法，由原切口進入包膜內(nèi)，在乳房下皺襞處切開擴張囊包膜和部分筋膜，松解皮膚并固定縫合于胸壁。Bogettei［18］則對其進行了改進，根據(jù)畸形的程度，對包膜分別行環(huán)周切開、下象限切開或全部切開等方法。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的大小及嚴重程度可以評估一項手術(shù)的難易和安全性。擴張法假體置入乳房再造術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率小，但仍需注意有出現(xiàn)擴張器相關(guān)并發(fā)癥的潛在風(fēng)險，需仔細操作，認真觀察，早期1例患者因擴張器外露感染而取出擴張器，未行進一步乳房再造，最可能的原因就是早期過急過量的注水，余參與隨訪患者未發(fā)現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥，總體上，本術(shù)式操作簡便，安全可靠。

再造乳房形態(tài)自然、逼真、對稱性佳、手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥小是乳腺癌術(shù)后乳房再造的目標。近來來，隨著假體工藝的進步，組織工程學(xué)的發(fā)展，脫細胞異體真皮、自體顆粒脂肪移植等研究漸趨成熟，乳腺癌術(shù)后的乳房再造取得了一定的改進，但目前大量的實驗結(jié)果距離真正的臨床應(yīng)用還有相當(dāng)大的距離［19-20］，而如何加強再造乳房的感覺，充分恢復(fù)其作為一個性器官的功能，仍有待于進一步深入研究。

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編輯/張惠娟

Breast reconstruction with a subpectoral silicone tissue expander

SHAN Xiu-ying，WANG Biao，WANG Yi，WANG Mei-shui，ZHENG Hou-bing，LIU Zhao-liang

（Department of Plastic Surgery，The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350005，F(xiàn)ujian，China）

Objective To explore the clinical application of post-expansion prosthesis implantation in post-mastectomy breast reconstructions.MethodsIn the 1ststage of surgery，bluntly dissect the subpectoral space and insert a 250-300ml round-shaped tissue expander under local swelling anesthesia.Augment the tissue expander intra-operatively with 80-150ml of saline with careful concern to the tension of local skin.Regularly inject the saline until the expander is exceeding 30%-50%the volume of the contralateral breast and maintain the volume for over 3 months.During the 2ndstage of surgery，replace the tissue expander with an appropriate prosthesis so that the symmetry of breasts，to a large extent，can be achieved.ResultsFrom 2010 to 2013，our department has accomplished 21 cases of implant-based breast reconstruction post tissue expansion，among which 19 cases have completed both stages of surgeries.The follow-up periods range from 1 to 4 years，and the 19 reconstructed breasts have all achieved satisfactory appearances and symmetry with the contralateral breast，in terms of size and position.ConclusionsWith its simple techniques，the procedure leads to natural and symmetrical appearance of breasts，concerning volume and position. Moreover，there is no additional donor site and extra scar involved.The post-expansion prosthesis implantation is an ideal option for breast reconstruction.

tissueexpander；breastreconstruction；breastimplant；skinsofttissueexpander；breastcancer

R655.8

A

1008-6455（2015）12-0004-04

國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目經(jīng)費資助，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會科研基金—福建省衛(wèi)生教育聯(lián)合攻關(guān)計劃項目（WKJFJ03）

王彪，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形外科，E-mail：1812166371@qq.com

2015-03-15

2015-06-03