田　佳，范金財，白永強，劉立強，甘　承，楊增杰，焦　虎，陳文霖，殷竹鳴，韓　兵，薛兵建

（北京協(xié)和醫(yī)學院·中國醫(yī)學科學院·整形外科醫(yī)院整形九科北京100144）

·整形美容·

單側超量擴張的背闊肌肌皮瓣修復女性胸部大面積攣縮瘢痕

田佳，范金財，白永強，劉立強，甘承，楊增杰，焦虎，陳文霖，殷竹鳴，韓兵，薛兵建

（北京協(xié)和醫(yī)學院·中國醫(yī)學科學院·整形外科醫(yī)院整形九科北京100144）

目的：介紹利用超量擴張的背闊肌肌皮瓣修復女性胸部正中大面積攣縮瘢痕的手術方法，探討其在應用方面的優(yōu)勢，為臨床推廣應用提供參考。方法：2009年-2014年，筆者使用本方法對16例燒傷后胸部正中大面積瘢痕的女性患者進行修復。使用800ml長方形擴張器擴張單側背闊肌肌皮瓣，超量擴張2.5倍以上。擴張完成后，取出擴張器，以皮下隧道方式將擴張肌皮瓣轉移至胸部，修復胸部正中瘢痕。供區(qū)一期縫合。結果：全部皮瓣均成活良好.平均皮瓣面積為28cm×22cm。擴張器擴張及手術過程中出現(xiàn)個別并發(fā)癥，經(jīng)積極處理，未對最終手術結果照成影響。術后患者功能外觀改善明顯，皮瓣顏色質地良好，回縮率低，效果穩(wěn)定。供區(qū)均一期愈合，未見明顯背部畸形或肩關節(jié)活動障礙。結論：單側超量擴張的背闊肌肌皮瓣修復女性胸部正中大面積瘢痕臨床效果好，組織量充足，供區(qū)隱蔽，是較為理想的修復方法。皮瓣血運穩(wěn)定，手術操作相對簡單，易于推廣。

胸部瘢痕；超量擴張；背闊肌肌皮瓣

燒燙傷所導致的胸部正中大面積攣縮瘢痕對于患者的功能和外觀均造成嚴重影響。對于女性患者而言，這一區(qū)域的瘢痕不僅造成頸肩功能障礙，而且引起乳房形態(tài)改變，嚴重影響日常生活及著裝。由于瘢痕攣縮的影響，這一區(qū)域的組織缺損往往遠大于瘢痕自身的面積，這也給臨床評估及修復造成很大困難。這一區(qū)域的修復重建要求功能及外觀兼顧，組織量充足且供區(qū)盡量隱蔽。2009年-2014年，筆者應用單側超量擴張的背闊肌肌皮瓣修復女性大面積胸部攣縮瘢痕，取得了良好的臨床效果。

1　臨床資料

本組患者16人，均為成年女性，年齡18～35歲。均為燒燙傷后大面積胸部正中瘢痕，并且存在不同程度的瘢痕攣縮。手術使用上海威寧或浙江余姚生產(chǎn)的800ml長方形擴張器進行背闊肌肌皮瓣擴張，注水量不少于擴張器設計容量的250%。盡可能選擇非優(yōu)勢手的一側背部進行擴張。

2　手術方法

2.1擴張器置入術

手術在全麻下進行?；颊呷扰P位，于體表捫及并標記背闊肌前緣位置，并自肩胛下角向下按800ml擴張器尺寸劃定擴張器置入位置。于腋中線至腋后線區(qū)域設計與擴張器長軸走行方向平行、長約4～6cm皮膚切口（圖1）。切開皮膚，尋找背闊肌前緣，在背闊肌下鈍性分離腔隙。仔細止血后，置入800ml長方形擴張器，分層縫合。術后2周開始擴張注水，間隔5～7d，每次不多于160ml。當擴張總量超過2000ml后，酌情停止擴張注水，休息2至3周后進行第二次手術。整體擴張時間為5～6個月。

圖1　小切口擴張器置入

2.2皮瓣轉移手術

擴張器取出，皮瓣轉移手術在全麻下進行?；颊呷扰P位，沿腋后線設計擴張器取出切口線，切開皮膚，尋找背闊肌前緣。沿背闊肌走形方向分離肌纖維，打開擴張包膜，完整取出擴張器及注射壺。在保證供區(qū)一期閉合的條件下，盡可能大的切取皮瓣。背部供區(qū)以張力漸進式縫合技術或地毯式縫合擴張腔隙。保護胸背動靜脈血管蒂，并于腋部分離皮下隧道，將擴張背闊肌肌皮瓣自皮下隧道轉移至胸部。更換體位至平臥位，松解胸部攣縮，按皮瓣覆蓋面積切除胸部瘢痕，縫合切口，常規(guī)放置引流。

3　結果

全部皮瓣均成活良好.平均皮瓣面積為28cm×22cm，分別在術后2周、3個月、6個月進行隨訪，術后1年起每年隨訪一次。平均隨訪年限為2.8年（3個月～6年），其中有1名患者失隨訪。術后患者功能外觀改善明顯，皮瓣顏色質地良好，回縮率低，效果穩(wěn)定。供區(qū)均為一期愈合，未見明顯背部畸形或肩關節(jié)活動障礙。兩次手術及擴張器注水期間出現(xiàn)的并發(fā)癥有：擴張過程中擴張器滲漏1例，行擴張器置換術治療；注射壺連接管打折注水困難1例，行注射壺取出外置，未影響擴張。皮瓣轉移術后1例患者出現(xiàn)供區(qū)血清腫，2例患者出現(xiàn)供區(qū)瘢痕增生及變寬（瘢痕寬度大于1cm）。

4　典型病例

某女，19歲，主因“酒精燒傷后全身多處瘢痕，頦頸胸粘連6個月”來診。筆者于患者左側背闊肌下置入800ml長方形擴張器（圖2A，B），擴張全程共注入生理鹽水2400ml。二期手術術中設計背闊肌肌皮瓣面積30cm×20cm，通過皮下隧道轉移至胸部，松解切除瘢痕（圖2C～E）。術后3個月行皮瓣修薄，乳溝成形術一次（圖2F）。術后隨訪3年（圖2H），效果良好。

5　討論

嚴重增生及攣縮的胸部正中大面積瘢痕給女性的生活帶來諸多不便，影響頸肩功能及乳房形態(tài)。由于乳房所在的位置影響造成周圍組織量不足，無法進行鄰位皮瓣的轉移，也無法進行周圍組織的擴張，給兼顧功能及外觀的美容性修復帶來很大挑戰(zhàn)。背闊肌肌皮瓣因其血運可靠，轉移角度靈活，被廣泛地應用于乳房再造以及面頸部，上肢等創(chuàng)面的修復中［1-3］。擴張后的背闊肌肌皮瓣提供的組織面積明顯增加，厚度降低，且皮瓣切取后供區(qū)組織缺損不明顯，更適用于除乳房再造以外的各類修復重建手術［4-5］。擴張背部不會對乳房形態(tài)造成不良影響，皮瓣提供的組織面積充足，手術效果理想，供區(qū)瘢痕隱蔽，是女性患者容易接受的手術方式。

在對背闊肌肌皮瓣進行擴張的過程中，筆者全部采用超量擴張的方式。這一方法已被證實安全可靠［6］，并被常規(guī)應用于組織擴張術。有研究顯示擴張量超過設計總量的200%后，皮瓣面積增長不明顯［7］。但在臨床實踐過程中筆者發(fā)現(xiàn)，肌皮瓣經(jīng)過較長時間的超量擴張后，肌肉變薄，張力明顯降低，轉移術后皮瓣回縮率較小，效果穩(wěn)定。另外需要注意的一點是單次擴張注水量不宜過大，以免引起擴張皮膚彈力纖維斷裂，影響術后皮瓣外觀。

背闊肌的主要功能是使肩關節(jié)內收、內旋。所有利用島狀背闊肌肌皮瓣進行的身體其他部位修復重建手術，都難免犧牲這一肌肉的功能。在以往有關背闊肌肌皮瓣轉移術后肩關節(jié)功能改變的研究中，通過對其運動機能的評價結果顯示，背闊肌切取側相對健側功能減低不超過10%［3］?；颊咧饔^評價反映，背闊肌肌皮瓣轉移術后不影響日常生活的質量，但在進行重體力勞動或體育鍛煉時部分患者主訴手術側力量減弱較明顯［8-9］。女性患者對于上肢的力量要求相對較低，而對于精細動作要求較高。切取背闊肌肌皮瓣，尤其是非優(yōu)勢側，對女性的日常生活造成影響小。本組患者隨訪過程中未見肩關節(jié)功能受限，患者主訴與術前相比手術側力量減弱不明顯。

圖2　A19歲女性胸部正中大面積瘢痕患者

圖2　B背闊肌下擴張器置入術后

圖2　C術中設計

圖2　D供區(qū)關閉，皮瓣由皮下隧道轉移至胸部

圖2　E瘢痕切除皮瓣轉移術

圖2　F術后3個月皮瓣修薄及乳溝成形

圖2　G術后3年供區(qū)外觀良好

圖2　H術后3年受區(qū)效果滿意

術后供區(qū)積液及血清腫是擴張背闊肌肌皮瓣轉移術后較為常見的并發(fā)癥。術中剝離的范圍較廣，形成的死腔較大，擴張包膜本身的滲出較多等都是是造成血清腫的原因。針對擴張背闊肌肌皮瓣切取后形成的死腔，常規(guī)放置有效引流是很必要的。筆者在手術中應用張力漸進式縫合技術［10］或采用地毯式縫合［11］，可以在有效地封閉死腔的同時，減低切口縫合張力。這些縫合方法不僅能夠有效消滅死腔，并且能夠防止術后供區(qū)瘢痕增生變寬。

這一手術方式尤其適用于胸部正中大面積攣縮瘢痕的女性患者，對于男性患者和兒童也可以酌情選擇。對于重體力勞動者或肌力要求較高的患者，在有條件的情況下可以采用胸背動脈穿支擴張皮瓣修復［12］。但使用穿支皮瓣對手術技術要求較高，風險相對增大，不易于推廣實施。

總之，單側超量擴張的背闊肌肌皮瓣修復女性胸部正中大面積瘢痕臨床效果好，組織量充足，供區(qū)隱蔽，是較為理想的修復方法。皮瓣血運穩(wěn)定，手術操作相對簡單，易于推廣。

［1］BostwickJ，VasconezLO，JurkiewiczMJ.Breast reconstruction after radical mastectomy［J］.Plast Reconstr Surg，1978，61（5）：682-693.

［2］BlackwellKE，BuchbinderD，BillerHF，etal. Reconstruction of massive defects in the head and neck：the role of simultaneous distant and regional flaps［J］.Head Neck Surg，1997，19（7）：620-628.

［3］RogachefskyRA，AlyA，BrearleyW.Latissimusdorsi pedicled flap for upper extremity soft-tissue reconstruction［J］.Orthopedics，2002，25（4）：403-408.

［4］NazeraniS，MotamediMH，KeramatiMR，etal.Upper extremity resurfacing via an expanded latissimus dorsi musculocutaneus flap for large circumferential defects：the "spiral"reconstruction technique［J］.Strategies Trauma Limb Reconstr，2010，5（3）：115-120.

［5］Takushima A，Harii K，Asato H.Expanded latissimus dorsi free flap for the treatment of extensive post-burn neck contracture［J］.J Reconstr Microsurg，2002，18（5）：373-377.

［6］Behzad K，Alireza B.Ten-year experience in face and neck unit reconstruction using tissue expanders［J］.Burns，2013，39（3）：522-527.

［7］劉志飛，喬群，李暉，等.皮膚軟組織擴張器注水量與擴張面積的關系［J］.中華醫(yī)學美容雜志，2001，7（1）：4-6.

［8］Adams WP Jr，Lipschitz AH，Ansari M，et al.Functional Donor Site Morbidity Following Latissimus Dorsi Muscle Flap Transfer［J］.Ann Plast Surg，2004，53（1）：6-11.

［9］Fraulin FO，Louie G，Zorrilla L，et al.Functional evaluation of the shoulder following latissimus dorsi muscle transfer［J］.Ann Plast Surg，1995，35（4）：349-355.

［10］Rios JL，Pollock T，Adams WP Jr.Progressive Tension Sutures to PreventSeroma Formation after Latissimus Dorsi Harvest［J］.PlastReconstrSurg，2003，112（7）：1779-1783.

［11］Bailey SH，Oni G，Guevara R，et al.Latissimus Dorsi Donor-Site Morbidity The Combination of Quilting and Fibrin Sealant Reduce Length of Drain Placement and Seroma Rate［J］.Ann Plast Surg，2012，68（6）：555-558.

［12］Schwabegger AH1，BodnerG，Ninkovi?M，etal. Thoracodorsal artery perforator（TAP）flap：report of our experience and review of the literature［J］.Br J Plast Surg，2002，55（5）：390-395.

編輯/張惠娟

Use unilateral excessive expanded latissimus dorsi myocutaneous flap for large contracted scar of female central chest repairment

TIAN Jia，F(xiàn)AN Jin-cai，BAI Yong-qiang，LIU Li-qiang，GAN Cheng，YANG Zeng-jie，JIAO Hu，CHEN Wen-lin，YIN Zhu-ming，HAN Bing，XUE Bing-jian
（The Ninth Department of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Peking Union Medical College，Beijing 100144，China）

ObjectiveTointroduceusingunilateralexcessiveexpandedlatissimusdorsi myocutaneous flap for the repairment of large contracted scar in the central part of female chest. Evaluate this method and provide a reference for the clinical selection of appropriate treatment options.Methods From 2009 to 2014，16 female burn sequala patients underwent this two-staged operation for large contracted scar in the central part of chest reconstruction.A rectangle tissue expander（800ml）was inserted underneath unilateral latissimus dorsi in the first stage.After being expanded excessively over 2.5 times of the design capacity，the tissue expender was removed and the expanded myocutaneous flap was transferred to the central chest area via subcutaneous tunnel. The donor site was closed primarily.Results All flaps survived.The average size of the flaps was 28cm×22cm.A few minor complications happened during the expanding and the post-operational period，which were controlled by positive treatments without affecting the final results.The appearance and function of the patients had improved significantly.The retraction rate of the flaps was low，the results were stable.The donor site healed without morbidity or obvious shoulder dysfunction. Conclusion Unilateral excessive expanded latissimus dorsi myocutaneous flap provides abundant tissue for large contracted scar repairment in the central part of female chest with donor site being well-concealed and preserved.This is a simple and safe method，which is worth recommended.

chest scar；excessive expansion；latissimus dorsi myocutaneous flap

R619+.6

A

1008-6455（2015）12-0001-04

范金財，男，主任醫(yī)師，博士生導師；研究方向：組織再生醫(yī)學，燒傷晚期整形修復及美容整形；整形外科醫(yī)院整形九科，

地址：北京市石景山區(qū)八大處路33號，郵編：100144

2015-04-05

2015-05-19