鐘暉，劉秀峰，張成程，李占清，高曉翔，李勇，莊穎

（1.中國人民解放軍第59中心醫(yī)院脊柱創(chuàng)傷外科云南開遠(yuǎn)661600；2.中國人民解放軍第59中心醫(yī)院燒傷整形外科云南開遠(yuǎn)661600）

負(fù)壓封閉引流聯(lián)合游離植皮術(shù)治療骨科創(chuàng)面的臨床研究

鐘暉1，劉秀峰2，張成程1，李占清1，高曉翔1，李勇1，莊穎1

（1.中國人民解放軍第59中心醫(yī)院脊柱創(chuàng)傷外科云南開遠(yuǎn)661600；2.中國人民解放軍第59中心醫(yī)院燒傷整形外科云南開遠(yuǎn)661600）

目的：觀察負(fù)壓封閉引流（vacuum seal ing drainage，VSD）聯(lián)合游離植皮術(shù)對骨科創(chuàng)面的療效。方法：對收治的50例骨科創(chuàng)面通過前期的處理，達(dá)到游離植皮要求后，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對照組，每組入選25例，其中實(shí)驗(yàn)組采用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合游離植皮術(shù)，對照組采用游離植皮傳統(tǒng)加壓包扎方法治療，并對兩種方法的療效進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果：負(fù)壓封閉引流聯(lián)合游離植皮術(shù)的平均換藥次數(shù)、創(chuàng)面平均愈合時(shí)間、植皮成活率及平均住院時(shí)間均明顯優(yōu)于游離植皮傳統(tǒng)加壓包扎組，有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論：創(chuàng)面達(dá)到游離植皮條件后，負(fù)壓封閉引流聯(lián)合游離植皮術(shù)能顯著提高植皮成活率，療效明顯優(yōu)于游離植皮傳統(tǒng)加壓包扎組，是一種較理想的封閉創(chuàng)面的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

負(fù)壓封閉引流；游離植皮；骨科；創(chuàng)面；成活率

各種原因?qū)е麻_放性外傷所形成的創(chuàng)面是骨科常見而復(fù)雜的情況之一，也是骨科醫(yī)師面臨的較棘手的問題之一。骨損傷創(chuàng)面的軟組織缺損一般面積大且損傷部位深，且常同時(shí)伴有骨質(zhì)外露，因此容易發(fā)生感染。傳統(tǒng)一般采用換藥或者植皮的方法治療骨創(chuàng)傷創(chuàng)面，但是愈合需時(shí)較長，且療效不甚滿意［1］。術(shù)中止血徹底、均勻加壓包扎以及術(shù)后患肢相對制動是游離植皮術(shù)皮片成活的關(guān)鍵。植皮術(shù)后打包加壓包扎是傳統(tǒng)常用的包扎方法之一，但對于凹凸不平及動度較大的創(chuàng)面，壓力仍不均勻，影響皮片的成活。負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum seal ing drainage，VSD）于1993年由德國ULM大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischmann提出，其是處理各種復(fù)雜創(chuàng)面及深部引流的全新方法［2］。2012年5月-2013年10月，我院脊柱創(chuàng)傷外科對50例骨科創(chuàng)面通過前期的處理，達(dá)到游離植皮要求后，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對照組，每組入選25例，實(shí)驗(yàn)組采用VSD聯(lián)合游離植皮術(shù)，對照組采用游離植皮傳統(tǒng)加壓包扎方法治療，并對兩種方法植皮后的效果進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

本組為2012年5月-2013年10月筆者所在科室符合標(biāo)準(zhǔn)的住院患者，共50例，受傷原因主要有交通傷、高處墜落傷、機(jī)器絞傷及爆炸傷。受試者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組及對照組兩組，每組各25人，其中實(shí)驗(yàn)組采用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合游離植皮術(shù)，對照組采用游離植皮傳統(tǒng)加壓包扎方法治療。

表1　兩組病例一般資料對比（例）

1.1.1實(shí)驗(yàn)組：男16例，女9例，年齡18～60歲，平均（34.60±14.22）歲，其中交通傷12例，高處墜落傷6例，機(jī)器絞傷5例，爆炸傷2例。

1.1.2對照組：男17例，女8例，年齡18～57歲，平均（34.64±12.47）歲，其中交通傷10例，高處墜落傷8例，機(jī)器絞傷5例，爆炸傷2例。

1.1.3兩組病例性別、年齡分布比較（見表1），經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組病例年齡分布構(gòu)成比較無顯著性差異（P＞0.05），經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組病例性別構(gòu)成比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1創(chuàng)面前期處理：徹底清除創(chuàng)面失活組織，若有骨折進(jìn)行骨折復(fù)位，修復(fù)需要進(jìn)行重建的血管、神經(jīng)以及肌腱等，積極處理創(chuàng)面，使創(chuàng)面達(dá)到游離植皮的要求。

1.2.2植皮術(shù)：根據(jù)創(chuàng)面大小在同側(cè)或?qū)?cè)健肢體用電動取皮刀切取面積微小于創(chuàng)面的刃厚或者中厚游離皮片，網(wǎng)狀軋皮機(jī)制成1∶1.5的網(wǎng)狀皮，并縫植于創(chuàng)面。

1.2.2.1實(shí)驗(yàn)組（VSD聯(lián)合游離植皮術(shù)）：游離皮片縫植于創(chuàng)面后給予VSD敷料（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司）覆蓋所植皮片，注意確保VSD敷料與皮片充分接觸，不留任何空隙，將創(chuàng)面進(jìn)行封閉。再用75%的酒精消毒周圍正常皮膚，酒精干燥后用示格膠貼粘貼密封整個(gè)創(chuàng)面，覆蓋范圍在創(chuàng)緣3cm以上［3］。將引流管與中心負(fù)壓相連接（負(fù)壓值在-0.017MPa～-0.060MPa），引流管多的情況下使用“Y”形接頭。術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果常規(guī)給予抗生素5d預(yù)防感染治療，并每日三次給予生理鹽水沖洗VSD以保證負(fù)壓引流管通暢。術(shù)后7～10d拆除VSD，并查看皮片成活情況。

1.2.2.2對照組（游離植皮加壓包扎組）：游離皮片縫植于創(chuàng)面后加壓包扎植皮區(qū)。術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果常規(guī)給予抗生素5d預(yù)防感染治療。術(shù)后7～10d打開加壓包扎敷料檢查皮片成活情況。

1.2.3療效評估：根據(jù)植皮術(shù)后換藥的平均次數(shù)、創(chuàng)面愈合的平均時(shí)間、一次植皮成活（皮片成活＞95%）率以及植皮后的平均住院時(shí)間進(jìn)行療效評估。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用表示，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)分析均在雙側(cè)、0.05顯著性水平下進(jìn)行。

2　結(jié)果

本組隨訪6～10個(gè)月（平均8個(gè)月）。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組植皮術(shù)后換藥的平均次數(shù)、創(chuàng)面愈合的平均時(shí)間、一次植皮成活率以及植皮后的平均住院時(shí)間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

實(shí)驗(yàn)組25例受試者中有24例植皮成功，成活率為96.00%。有一例患者因?yàn)楹笃谑靖衲z貼輕微漏氣造成負(fù)壓不足，拆除VSD時(shí)發(fā)現(xiàn)約10%的皮片液化壞死，經(jīng)過后期積極換藥處理最終創(chuàng)面封閉。對照組25例受試者中19例一次植皮成活，成活率76.00%，有2例液化壞死皮片超過35%，行第2次游離植皮并打包加壓包扎后皮片成活，其余4例液化壞死皮片面積均小于35%，經(jīng)過后期積極換藥處理最終創(chuàng)面封閉。

3　典型病例

3.1病例1

某男，42歲，因“車禍傷后全身多處流血、疼痛伴活動受限1h”入院。入院查體：右上肢散在小石子、泥沙，皮膚撕脫，部分血管、神經(jīng)外露。入院后積極行術(shù)前準(zhǔn)備，對右上肢創(chuàng)面行清創(chuàng)術(shù)，創(chuàng)面清潔達(dá)到植皮要求后行負(fù)壓封閉引流聯(lián)合游離植皮術(shù)，術(shù)后皮片成活良好，10個(gè)月返院隨訪右上肢無明顯增生性瘢痕，外觀尚可（圖1）。

3.2病例2

某男，21歲，因“車禍傷后脛前創(chuàng)面1月余”入院。入院查體：脛前一大小約3cm×4cm皮膚潰瘍，表面大量膿性分泌物，創(chuàng)周微紅。入院后一期行清創(chuàng)術(shù)，并放置負(fù)壓封閉引流材料。待創(chuàng)面清潔達(dá)到植皮要求后行負(fù)壓封閉引流聯(lián)合游離植皮術(shù)，術(shù)后皮片成活良好，6個(gè)月返院隨訪術(shù)區(qū)無明顯增生性瘢痕（圖2）。

表2　負(fù)壓封閉引流聯(lián)合游離植皮術(shù)與游離植皮加壓包扎組療效比較

表2　負(fù)壓封閉引流聯(lián)合游離植皮術(shù)與游離植皮加壓包扎組療效比較

組別實(shí)驗(yàn)組對照組P值病例數(shù)25 25平均換藥次數(shù)4.16±1.28 5.16±1.14 0.005創(chuàng)面愈合平均時(shí)間（d）15.40±2.22 17.36±2.22 0.003植皮成活率（%）96.00 76.00 0.027平均住院時(shí)間（d）19.72±2.91 22.76±2.85 0.000

圖1A　病例1，VSD聯(lián)合游離植皮術(shù)前

圖1B　VSD聯(lián)合游離植皮術(shù)后

圖1C　拆除VSD后

圖1D　術(shù)后10月隨訪

圖2A　病例2，VSD聯(lián)合游離植皮術(shù)前

圖2B　VSD聯(lián)合游離植皮術(shù)后

4　討論

為提高植皮的成活率，植皮前應(yīng)嚴(yán)格止血，植皮時(shí)使皮片緊密貼附于創(chuàng)面，不留死腔，無積血積液，術(shù)后加壓包扎，并預(yù)防皮片移動。傳統(tǒng)打包加壓植皮方法中，常因加壓不均致皮片液化壞死，且創(chuàng)面不平整的部位易產(chǎn)生積血積液，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并引流，極易發(fā)生皮片感染壞死。

圖2C　拆除VSD后

圖2D　術(shù)后6月隨訪

VSD采用生物性半透膜，由聚乙烯醇合成的高分子聚合醫(yī)用泡沫敷料以及具有黏合性的不透水防菌生物透性薄膜構(gòu)成［4］。由于其能高效引流、消滅死腔，同時(shí)還能縮短病程、有效避免交叉感染及減輕患者痛苦，因此在創(chuàng)傷骨科的嚴(yán)重軟組織缺損的治療中得到廣泛應(yīng)用。負(fù)壓封閉引流聯(lián)合游離植皮術(shù)，應(yīng)用了創(chuàng)面負(fù)壓治療技術(shù)，創(chuàng)面被貼膜保護(hù)起來，阻擋了外來細(xì)菌的入侵，同時(shí)增加了血液循環(huán)，為創(chuàng)面提供了吞噬細(xì)胞及抗體，從而為血液系統(tǒng)發(fā)揮防御及免疫監(jiān)視作用起了很好的作用［5］。

由于大氣壓的傳導(dǎo)作用，負(fù)壓封閉吸引可對創(chuàng)面產(chǎn)生正壓作用，使創(chuàng)面的滲出液、血液以及分泌物等通過所植網(wǎng)狀皮片的網(wǎng)孔充分引流，并被覆蓋于創(chuàng)面的VSD材料吸收，最后通過包裹在VSD內(nèi)的多側(cè)孔引流管吸入到引流瓶內(nèi)。因此，皮片下不會產(chǎn)生積血和積液［6］。同時(shí)，VSD材料產(chǎn)生的全方位均勻負(fù)壓能使游離皮片與創(chuàng)面接觸均勻，使皮片更緊密的粘附于創(chuàng)面，從而提高皮片成活率。使用VSD技術(shù)一般術(shù)后5～9d不需要換藥，從而減少了因更換敷料對新鮮肉芽組織的損傷，同時(shí)還減小了醫(yī)護(hù)人員的工作量及避免了拆除傳統(tǒng)打包對患者造成的痛苦。根據(jù)我們的觀察，其與傳統(tǒng)游離植皮加壓包扎方法相比，還能縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間，提高一次植皮的成功率。李?。?］等報(bào)道采用VSD聯(lián)合植皮術(shù)治療30例各種軟組織大面積缺損創(chuàng)面，全部成活率為93.75%，明顯優(yōu)于對照組（成活率為68.00%）。張智棋［8］等報(bào)道25例皮膚缺損患者在植皮術(shù)后采用VSD引流技術(shù)，經(jīng)過3個(gè)月～2年的隨訪皮片全部成活，植皮區(qū)外觀滿意。

在使用VSD聯(lián)合游離植皮術(shù)中治療創(chuàng)面中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)后應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，并加強(qiáng)營養(yǎng)及維持水電解質(zhì)平衡［9］；②術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征，保持負(fù)壓通暢，注意觀察創(chuàng)面引流量及性狀；③觀察VSD貼膜密閉性是否完好，如有破裂應(yīng)立即更換；④皮片緊密貼附于創(chuàng)面，不留空隙［10］。

綜上所述，創(chuàng)面達(dá)到游離植皮條件后，負(fù)壓封閉引流聯(lián)合游離植皮術(shù)能顯著提高植皮成活率，療效明顯優(yōu)于游離植皮傳統(tǒng)加壓包扎組，是一種較理想的封閉創(chuàng)面的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical study on vacuum sealing drainage combined with free dermatoplasty fororthopaedic wound

ZHONG Hui1，LIU Xiu-feng2，ZHANG Cheng-cheng1，LIZhan-qing1，GAO Xiao-xiang1，LIYong1，
ZHUANG Ying1
（1.Departm en to f Sp ine and Traum a，No.59 Hosp ita lo f PLA，Kaiyuan 661699，Yunnan，China；2.Depa rtm ent o f Bu rns and Plastic Su rgery，No.59 Hosp ita lo f PLA，Kaiyuan 661699，Yunnan，China）

Ob jective To evaluate the c linical efficacy of vacuum sealing d rainage（VSD）comb ined with free dermatop lasty for orthopaedic wound.Methods 50 patients who required for skin g rafting were random ly divided into experimental g roup and control g roup when the wound reached derm atop lasty conditions.There were 25 cases in each group.The experimenta l group received VSD combined w ith dermatop lasty，and the contro l group received derm atop lasty with comp ression bandage.Then we analyze and compare the therapeutic effect in the two g roups.Resu lts Comparedw ith the control group，we found out that the experimental g roup's average number of d ressing changes was fewer，the average time of wound healing was shorter，the average survival rate of skin g raft was higher，and the average tim e in hospital after skin graft was shorter.The differences of the results were significant（P＜0.05）.Conclusions Compared w ith the traditional com p ression packing method，VSD com bined w ith dermatop lasty group can imp rove the surviva l rate of skin when the wound is reached derm atop lasty conditions.The app lication of VSD technology in the skin grafting is a good choice for the orthopaed ic wound.It is worth popularizing in the c linicalspeciality.

vacuum sealing d rainage；free dermatop lasty；orthopaedics；wound；survival rate

R622

A

1008-6455（2015）19-0008-04

2015-07-20

2015-09-21

編輯/張惠娟

莊穎，副主任醫(yī)師，第三軍醫(yī)大學(xué)博士后，研究方向主要為脊柱創(chuàng)傷；通信地址：中國人民解放軍第59中心醫(yī)院脊柱創(chuàng)傷外科，郵編：661600