蔡青李建平 鄒淵

（南康區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉科 贛州 341400）

自體紅細(xì)胞回輸在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值*

蔡青**李建平 鄒淵

（南康區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉科 贛州 341400）

目的：探討自體紅細(xì)胞回輸在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取我院2014年1月至2015年1月期間骨科住院部收治的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者89例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（45例）和對(duì)照組（44例），當(dāng)術(shù)中血紅蛋白（hemoglobin，Hb）＜6.5 g/dl或紅細(xì)胞比容（hematocrit，Hct）＜25%時(shí)，對(duì)照組補(bǔ)充庫(kù)存血，而觀察組采用自體紅細(xì)胞回輸，比較兩組Hb水平、Hct水平、術(shù)中出血量、異體血輸入量和手術(shù)時(shí)間、免疫功能指標(biāo)（CD4+、CD8+）水平和并發(fā)癥發(fā)生率的差異。結(jié)果：麻醉前（T0）、術(shù)中1 h（T1）兩組患者Hb和Hct水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）觀察組Hb和Hct水平均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），觀察組異體血輸入量均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），麻醉前，兩組患者CD4+和CD8+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)后2～5 d，觀察組患者CD4+和CD8+水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），而對(duì)照組CD4+和CD8+水平明顯低于麻醉前（P＜0.05），兩組患者輸血相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：自體血回輸有助于改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血紅蛋白和紅細(xì)胞比容水平，降低異體血輸入量和改善免疫功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

自體血回輸 髖關(guān)節(jié) 置換術(shù)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血量較大，經(jīng)常需要不同程度的異體輸血，臨床用血常常出現(xiàn)供不應(yīng)求現(xiàn)象。為珍惜血液資源，減少異體輸血，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，血液保護(hù)已經(jīng)成為人們關(guān)注的重點(diǎn)。自體血回輸是運(yùn)用血液回收技術(shù)將術(shù)中出血收集后經(jīng)過(guò)濾、分離、清洗和濃縮再重新回輸至患者，有助于顯著減少異體血回輸和輸血傳播疾病感染的風(fēng)險(xiǎn)[1]。同時(shí)，自體血回輸也有助于減少庫(kù)存血需求。因此，自體紅細(xì)胞回輸廣泛應(yīng)用于臨床外科手術(shù)中。自體血回輸通過(guò)收集引流裝置中的失血，并進(jìn)行過(guò)濾脂肪和異物碎屑等精細(xì)處理后回輸恒定比容紅細(xì)胞，有助于彌補(bǔ)失血量，降低異體輸血風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2014年1月至2015年1月期間骨科住院部收治的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者89例，納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者均具有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證[2]，凝血功能正常，術(shù)前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）＞10 g/dl，術(shù)前紅細(xì)胞比容（hematocrit，Hct）＞30%，肝、心和肺功能均正常，未接受抗凝治療，術(shù)中預(yù)計(jì)出血量＞600 ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌證，合并免疫系統(tǒng)疾病、全身感染性疾病和惡性腫瘤患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組：45例，其中男23例，女22例，年齡26～70歲，平均年齡（37.98±5.19）歲，體重49～69 kg，平均體重（55.41±5.61）kg，疾病類(lèi)型：股骨頭壞死33例，股骨頸骨折5例，強(qiáng)直性脊椎炎累及髖關(guān)節(jié)4例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例，骨性關(guān)節(jié)炎1例，單側(cè)手術(shù)14例，雙側(cè)手術(shù)31例；對(duì)照組：44例，其中男22例，女22例，年齡28～71歲，平均年齡（38.01±5.22）歲，平均體重（56.01±5.44）kg，股骨頭壞死32例，股骨頸骨折4例，強(qiáng)直性脊椎炎累及髖關(guān)節(jié)5例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，骨性關(guān)節(jié)炎2例，單側(cè)手術(shù)15例，雙側(cè)手術(shù)29例；兩組患者在性別、年齡、體重、疾病類(lèi)型和手術(shù)類(lèi)型等一般資料間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者未進(jìn)行任何干預(yù)措施，術(shù)中靜脈輸入平衡鹽溶液， Hb＜6.5 g/dl或Hct＜25%時(shí)補(bǔ)充庫(kù)存全血；觀察組患者補(bǔ)充庫(kù)存全血同時(shí)采用連續(xù)式自體血回收系統(tǒng)回收術(shù)中自體血，術(shù)前采用肝素鹽水（肝素25 000 U+生理鹽水500 ml）100 ml沖洗濾過(guò)器與雙腔管，回收系統(tǒng)采用負(fù)壓吸引，負(fù)壓調(diào)節(jié)小于150 mmHg，從手術(shù)開(kāi)始時(shí)即回收手術(shù)出血，將患者創(chuàng)面血吸入貯血器中，回收期間調(diào)整肝素鹽水滴速，維持肝素滴入量，回收原血液與生理鹽水按照1∶3用量洗滌并經(jīng)17 000 g高速離心分離、過(guò)濾和凈化，將洗滌后的紅細(xì)胞排空至備血袋中，將脂肪滴、細(xì)胞碎屑、游離血紅蛋白、抗凝劑、清洗液等雜質(zhì)分流至廢液袋中，術(shù)中測(cè)定Hb＜6.5 g/dl或Hct ＜25%后紅細(xì)胞回輸，同時(shí)補(bǔ)充庫(kù)存全血。以上操作均由同一組熟練掌握此類(lèi)技術(shù)的麻醉醫(yī)師完成，各種操作技術(shù)無(wú)明顯條件限制。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

記錄麻醉前（T0）、術(shù)中1 h（T1）和手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，血流動(dòng)力學(xué)采用PiCCO監(jiān)測(cè)，經(jīng)左肱動(dòng)脈穿刺置入4F導(dǎo)管，經(jīng)壓力傳感器和監(jiān)測(cè)儀連接，初次校正后連續(xù)監(jiān)測(cè)Hb、Hct水平。

1.3.2 手術(shù)指標(biāo)

比較兩組術(shù)中出血量、異體血輸入量、自體血回輸血量、麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間的差異，其中術(shù)中出血量=血紗布重量（g）-紗布重量（g）+吸引器瓶中血量（ml），1 g血重量=1 ml血體積，吸引器瓶中血量是指吸引器瓶中的液體體積減去術(shù)中使用的生理鹽水、沖洗液體積。

1.3.3 免疫功能指標(biāo)

采用流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定免疫功能指標(biāo)，比較兩組免疫功能指標(biāo)（CD4+、CD8+）水平的差異，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作[3]。

1.3.4 并發(fā)癥情況

比較兩組發(fā)熱寒戰(zhàn)、蕁麻疹、傷口感染、敗血病、胸部感染、尿路感染、深靜脈血栓和肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組間的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間的計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)， P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

麻醉前（T0）、術(shù)中1 h（T1）兩組患者血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞比容（Hct）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）觀察組血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞比容（Hct）均明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（±s）

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（±s）

組別　　例數(shù)　Hb（g/dl）Hct（%）T0　T1　T2　T0　T1　T2觀察組　45　12.11±3.26　9.69±1.81　10.15±2.31　40.32±7.15　40.62±8.12　35.16±4.21對(duì)照組　44　12.31±1.91　9.12±1.74　 8.26±2.68　41.02±6.98　39.16±6.58　30.14±3.11 t 0.35　1.48　3.57　0.47　0.93　6.39 P ＞0.05　　＞0.05　?。?.001　　＞0.05　?。?.05　?。?.001

2.2 出血量、異體血輸入量和手術(shù)時(shí)間

兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組異體血輸入量明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）

表2 術(shù)中出血量、異體血輸入量和手術(shù)時(shí)間（±s）

表2 術(shù)中出血量、異體血輸入量和手術(shù)時(shí)間（±s）

分組　　例數(shù)　術(shù)中出血量(ml)異體血輸入量(ml)　　手術(shù)時(shí)間(min)觀察組　45　549.65±50.36326.41±29.51　137.42±15.14對(duì)照組　44　551.14±51.32612.35±51.39　136.95±15.26 t 0.14　32.28　0.15 P ＞0.05　?。?.001　　＞0.05

2.3 CD4+和CD8+指標(biāo)

麻醉前，兩組患者CD4+和CD8+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)后2～5 d，觀察組患者CD4+和CD8+水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），其中觀察組麻醉前和術(shù)后CD4+和CD8+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而對(duì)照組CD4+和CD8+水平術(shù)后明顯低于麻醉前（P＜0.05，表3）。

2.4 輸血相關(guān)性并發(fā)癥

兩組患者輸血相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表3 CD4+和CD8+指標(biāo)（±s，%）

表3 CD4+和CD8+指標(biāo)（±s，%）

注：a) 與麻醉前比較，CD4+：t =5.70，4.84，P＜0.001；CD8+：t =6.95，5.43，P＜0.001

組別　例數(shù)　CD4+CD8+麻醉前　　手術(shù)后2 d　　手術(shù)后5 d　　麻醉前　　手術(shù)后2 d　　手術(shù)后5 d觀察組　45　40.26±6.11　39.65±6.05　39.71±5.97　27.35±3.65　27.11±3.13　26.85±3.24對(duì)照組　44　40.33±5.98　34.12±4.16a)　35.15±3.94a)　27.29±4.12　22.16±2.65a)　23.11±3.01a)t 0.05　5.01　4.28　0.07　8.04　5.64 P ＞0.05　　＜0.001　?。?.001　?。?.05　　＜0.001　?。?.001

表4 輸血相關(guān)性并發(fā)癥

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有創(chuàng)傷性大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和失血量大等特征，此類(lèi)患者常常伴有不同程度的休克癥狀，導(dǎo)致輸血庫(kù)存血輸注量增加。但由于目前尚未完善庫(kù)存血病原體和“窗口期”感染的所有檢測(cè)項(xiàng)目，因此，在異體血輸注同時(shí)可能存在乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病和梅毒等潛在感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)和溶血反應(yīng)等并發(fā)癥[3]。另一方面，由于異體血來(lái)源緊張，臨床用血供需矛盾逐漸嚴(yán)重，術(shù)中自體血回輸技術(shù)備受重視。自體血回輸有助于改善危重癥急性失血患者的搶救成功率，為搶救患者爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間，避免異體血輸注。自體血回輸是指輸注自體新鮮紅細(xì)胞，由于自體新鮮紅細(xì)胞具有的2, 3-二磷酸甘油酸含量較高，鉀離子濃度正常和酸性物質(zhì)含量較低[4]，因此，細(xì)胞活力和運(yùn)氧能力明顯優(yōu)于異體血。在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中引起失血的因素主要以手術(shù)入路、軟組織松解、截骨及其創(chuàng)面處理等，對(duì)于術(shù)中出血量控制在150～300 ml、術(shù)后引流量100～500 ml，常規(guī)不需自體血回輸，但對(duì)于術(shù)中出血量超過(guò)500 ml，術(shù)中、術(shù)后輸血對(duì)嚴(yán)重出血的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)而言是一種常規(guī)治療手段，特別是對(duì)術(shù)前合并營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)中無(wú)法應(yīng)用止血帶而導(dǎo)致急性貧血、血容量不足和生命體征不穩(wěn)定的那些患者[5]。自體血回輸可作為節(jié)約血液來(lái)源的一種有效的治療方法，經(jīng)有效的過(guò)濾、離心去除脂肪和異物碎屑等、并經(jīng)濃縮處理后可獲得質(zhì)量較好的紅細(xì)胞，由于其形態(tài)、脆性和壽命均與正常紅細(xì)胞無(wú)差異，故術(shù)中自體血回輸有助于快速提供血液輸注，彌補(bǔ)失血量[6]，為搶救患者爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間。

同時(shí)，自體血經(jīng)處理后不含異種抗原，對(duì)機(jī)體免疫功能影響較小，有助于充分防止免疫抑制現(xiàn)象的發(fā)生，避免因異體血輸注對(duì)機(jī)體免疫功能帶來(lái)的較大抑制[7]。但是，經(jīng)處理的自體血由于去除了血漿、血小板和凝血因子，單純自體紅細(xì)胞回輸容易導(dǎo)致凝血功能障礙，因此，在自體血回輸期間應(yīng)嚴(yán)密注意補(bǔ)充適當(dāng)?shù)哪蜃?，尤其?dāng)輸血量超于1 200 ml時(shí)應(yīng)采用相應(yīng)的干預(yù)措施[8]；同時(shí)，應(yīng)完善術(shù)前準(zhǔn)備，有效加強(qiáng)輸血的圍術(shù)期管理，降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者輸血的危險(xiǎn)性。

綜上所述，自體血回輸有助于改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血紅蛋白和紅細(xì)胞比容水平，改善免疫功能，降低異體血輸入量從而緩解血液來(lái)源的供需矛盾，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 蔣國(guó)慶, 柏斗勝, 陳平, 等. 自體血回輸在改良腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華消化外科雜志, 2015, 14(1): 70-73.

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商務(wù)部：上半年醫(yī)藥商品銷(xiāo)售總額8 410億元

商務(wù)部日前發(fā)布了《2015年上半年藥品流通行業(yè)運(yùn)行分析及發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)》，該報(bào)告稱(chēng)，2015年上半年，受?chē)?guó)家宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境影響，藥品流通行業(yè)總體運(yùn)行呈現(xiàn)緩中趨穩(wěn)的態(tài)勢(shì)，銷(xiāo)售與利潤(rùn)增幅繼續(xù)趨緩。

上述報(bào)告指出，2015年上半年全國(guó)七大類(lèi)醫(yī)藥商品銷(xiāo)售總額8 410億元，比上年同期增長(zhǎng)12.4%，增幅回落1.7個(gè)百分點(diǎn)。其中，藥品零售市場(chǎng)銷(xiāo)售總額為1 682億元，扣除不可比因素比上年同期增長(zhǎng)8.7%，增幅回落0.3個(gè)百分點(diǎn)。藥品流通直報(bào)企業(yè)（1 200家）主營(yíng)業(yè)務(wù)收入6 581億元，同比增長(zhǎng)12.8%，增幅回落2.1個(gè)百分點(diǎn)；實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)總額108億元，扣除不可比因素同比增長(zhǎng)11.5%，增幅下降2.4個(gè)百分點(diǎn)；平均利潤(rùn)率為1.6%，扣除不可比因素與上年同期相比下降0.2個(gè)百分點(diǎn)；平均毛利率為6.4%，與上年同期相比降低0.6個(gè)百分點(diǎn)；平均費(fèi)用率為5%，與上年同期持平。

報(bào)告預(yù)計(jì)2015年下半年行業(yè)市場(chǎng)需求仍將呈現(xiàn)穩(wěn)中趨緩的發(fā)展態(tài)勢(shì)，藥品流通行業(yè)將加速進(jìn)入中低速發(fā)展、微利化的新常態(tài)。此外，2015年“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”系列改革持續(xù)深化，招標(biāo)新政、醫(yī)?？刭M(fèi)、藥價(jià)放開(kāi)、市場(chǎng)監(jiān)管趨嚴(yán)等政策，將會(huì)對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)藥品銷(xiāo)售結(jié)構(gòu)產(chǎn)生重大影響。

（《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》）

Application value of autologous red blood cell transfusion in the patients with hip replacement*

CAI Qing**, LI Jianping, ZOU Yuan
(Department of Anesthesiology, The First People’s Hospital of Nankang District, Ganzhou 341400, China)

Objective: To study the value of autologous red blood cell transfusion for hip replacement patients. Methods: Eighty-nine cases of hip replacement patients from orthopedic inpatient in our hospital from January, 2014 to January, 2015 were selected and divided into an observation group (n=45) and a control group (n=44) by using the random number table method. When hemoglobin (Hb) or hematocrit (Hct) was less than 6.5 g/dl or 25%, homologous blood transfusion was given in the control group while only autologous red blood cell transfusion in the observation group. The levels of Hb and Hct, the intraoperative blood loss and the volume of homologous blood transfusion, time for operation, the levels of immune function indexes (CD4+, CD8+) and the incidence of complications were compared between two groups. Results:, Hb and Hct levels had no statistically significant difference before anesthesia (T0) and 1 h (T1) during operation (P>0.05), Hb and Hct levels at the end of surgery (T2) were significantly higher in the observation group than in the control group (P<0.05). The time for operation and intraoperative blood loss had no statistical significance (P>0.05), however, the volume of homologous blood transfusion was significantly lower in the observation group than in the control group (P<0.05). The levels of CD4+and CD8+had no statistically significance(P>0.05) before anesthesia and were obviously higher in the observation group than in the control group (P<0.05) 2 ~ 5 days after the surgery and were obviously lower in the control group compared with those of pre-anesthesia (P<0.05). The complications related to blood transfusion between two groups had no statistically significance (P>0.05). Conclusion: Autologous blood transfusion is of benefit to improving Hb and Hct levels in the patients with hip replacement, reducing homologous blood transfusion and improving immune function, and worthy of clinical popularization and application.

autologous blood transfusion; hip joint; replacement

R457.1; R687.4

B

1006-1533(2015)17-0043-04

2012年江西省衛(wèi)生廳科研計(jì)劃（普通）課題（2012A165）

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蔡青（1979-），主治醫(yī)師，從事手術(shù)麻醉工作。E-mail: 25580404@qq.com

2015-04-24）