胡靜肖丹丹 李琳 馮素玲

（上海市黃浦區(qū)東南醫(yī)院藥劑科 上海 200023）

臨床藥師干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者健康管理影響的調(diào)查研究*

胡靜**肖丹丹 李琳 馮素玲

（上海市黃浦區(qū)東南醫(yī)院藥劑科 上海 200023）

目的：探討臨床藥師干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者健康管理的影響，為糖尿病患者的健康管理策略提供參考。方法：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查方式，比較臨床藥師干預(yù)前后，2型糖尿病住院患者在用藥依從性、糖尿病及藥物相關(guān)知識(shí)認(rèn)知、自我血糖監(jiān)測(cè)、行為與生活方式等方面的變化。結(jié)果：與臨床藥師干預(yù)前相比較，干預(yù)后患者的用藥依從性、糖尿病及藥物相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知都顯著提高（P＜0.05）；不良事件（ADE）總的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）但個(gè)別頻發(fā)的低血糖現(xiàn)象不再發(fā)生；臨床藥師干預(yù)后患者自我血糖監(jiān)測(cè)更加規(guī)范，空腹血糖和餐后2 h血糖均達(dá)標(biāo)者顯著提高，從4例（14.29%）提高到32例（91.43%）（P＜0.05）；患者的行為和生活方式更加健康。結(jié)論：臨床藥師干預(yù)可改善糖尿病患者的用藥依從性、提高患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的知曉率，有助于改善其生活行為方式，促進(jìn)患者提升自我健康管理。

臨床藥師 干預(yù) 糖尿病 健康管理

糖尿病是當(dāng)前威脅全人類(lèi)健康的最重要的非傳染性疾病之一[1]，根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)，2011年全球糖尿病患者人數(shù)達(dá)3.7億，80%在發(fā)展中國(guó)家。2010年有文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)糖尿病患病率已居世界第一[2]，據(jù)估計(jì)在我國(guó)20歲以上人群中糖尿病患病率達(dá)到9.7%，而且隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，生活方式的改變以及人口老齡化，我國(guó)糖尿病人群比例還將進(jìn)一步增加。作為僅次于腫瘤、心血管疾病之后的第三大危害人類(lèi)健康的終身性疾病[3]，糖尿病患者的健康管理需要得到高度重視。本研究擬通過(guò)設(shè)計(jì)一系列臨床藥師干預(yù)方法，觀察臨床藥師干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者健康管理的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年2月至2015年2月在我院住院治療的2型糖尿?。═2DM）患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為2型糖尿病，且曾在我院住院部接受過(guò)糖尿病治療；意識(shí)清楚，交流無(wú)障礙；家住本市人員。排除標(biāo)準(zhǔn)：初診為2型糖尿病的患者；有糖尿病病史但未曾在我院接受過(guò)糖尿病治療的患者；有腸道炎癥，慢性胃腸道疾病，消化不良者；易出現(xiàn)體內(nèi)低氧狀態(tài)的患者。

1.2 研究方法

臨床藥師對(duì)入選的患者進(jìn)行干預(yù)，在干預(yù)前后通過(guò)對(duì)同一患者發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷來(lái)進(jìn)行比較。調(diào)查問(wèn)卷為自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容主要包括研究對(duì)象基本信息和糖尿病健康管理相關(guān)內(nèi)容。研究指標(biāo)：①用藥依從性；②藥品合理使用知識(shí)與儲(chǔ)藏；③藥品不良反應(yīng)（ADR）認(rèn)知與發(fā)生率；④熱量攝入與消耗平衡；⑤自我血糖監(jiān)測(cè)。按照完全隨機(jī)的原則，將符合課題要求的病例以入院先后順序進(jìn)行排序并編號(hào)，以問(wèn)卷調(diào)查方式在患者入院之初記錄患者藥品使用方法及用藥依從性、藥品如何儲(chǔ)藏、藥物不良反應(yīng)知識(shí)、血糖監(jiān)測(cè)執(zhí)行和目前的血糖控制情況及日常生活方式等信息，并于患者出院后一個(gè)月時(shí)以電話(huà)或上門(mén)的形式進(jìn)行上述問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷調(diào)查由本院一般藥學(xué)服務(wù)人員（非臨床藥師）在進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一的用語(yǔ)培訓(xùn)后，在臨床藥師干預(yù)前與干預(yù)后協(xié)助研究對(duì)象填寫(xiě)完成。

1.3 臨床藥師干預(yù)措施

1）建立電子藥歷 臨床藥師對(duì)初始藥療方案進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)患者了解藥物信息、注意事項(xiàng)及儲(chǔ)藏要求，并正確使用。根據(jù)各類(lèi)藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，對(duì)用藥變更及藥物不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)與監(jiān)護(hù)。

2）健康教育 每月定期對(duì)患者進(jìn)行糖尿病健康教育，包括舉辦專(zhuān)題講座、發(fā)放藥物提示卡、合理用藥宣傳冊(cè)等。

3）生活方式指導(dǎo) 根據(jù)患者的實(shí)際情況估算一天所需熱量，提倡合理飲食，和營(yíng)養(yǎng)師一起加強(qiáng)各營(yíng)養(yǎng)素間平衡和熱能配比。

4）出院帶藥教育及出院后隨訪 出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一帶藥教育并發(fā)放使用藥物注意事項(xiàng)清單，于出院2周左右進(jìn)行電話(huà)或登門(mén)隨訪，詢(xún)問(wèn)患者近期藥物使用情況，包括服藥依從性、藥物療效及ADR等，提醒遵醫(yī)囑重要性及保持健康生活方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查問(wèn)卷的發(fā)放及回收情況

本次調(diào)查共訪問(wèn)2型糖尿病患者62例，2例因個(gè)人原因拒絕采訪，共采集有效問(wèn)卷60份，調(diào)查問(wèn)卷有效回收率為96.77%。

2.2 受訪者基本信息

本研究共納入受訪者60位。其中，男24例，女36例；年齡介于38~89歲，41~60歲有18例（30.00%），61~80歲有34例（56.67%），≥81歲有7例（11.67%）；學(xué)歷背景普遍偏低，本科/大專(zhuān)5例（8.33%），高中/中專(zhuān)16例（26.67%），初中及以下39例（65.00%）；病程介于1~25年，其中≤5年14例（23.33%），6~10年21例（35.00%），＞10年25例（41.67%）；付費(fèi)方式以公費(fèi)醫(yī)療/醫(yī)療保險(xiǎn)為主，占93.33%。

2.3 研究結(jié)果

2.3.1 用藥依從性

在患者入院后1~2 d，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者使用降糖藥物的依從性情況，將患者的實(shí)際服藥狀況按照四種不同的情況進(jìn)行劃分，在患者住院期間及出院2周時(shí)進(jìn)行臨床藥學(xué)服務(wù)?；颊叱鲈汉?個(gè)月時(shí)再進(jìn)行相同的降糖藥物使用依從性調(diào)查。結(jié)果顯示臨床藥師干預(yù)后，糖尿病患者使用降糖藥的依從性有明顯改善，在60例入選患者中，完全遵醫(yī)囑使用藥物的患者由28例（46.67%）增加到56例（93.33%），前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.3.2 藥物的合理使用知識(shí)及儲(chǔ)藏

評(píng)估患者對(duì)藥物合理使用及儲(chǔ)藏知識(shí)的掌握，參照蘇培等[4]研究老年患者合理用藥的評(píng)價(jià)分析方法，采用4個(gè)問(wèn)題的量表，具體是：①藥品名稱(chēng)；②服用方法；③注意事項(xiàng)；④儲(chǔ)藏方法。其中，儲(chǔ)藏方法只針對(duì)使用胰島素類(lèi)降糖藥的患者。每個(gè)問(wèn)題設(shè)置四種備選項(xiàng)：①基本不知道（1分）；②大部分不知道（2分）；③大部分知道（3分）；④基本全知道（4分）。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：只服用口服降糖藥物的，總分≥9分視為對(duì)用藥知識(shí)的掌握較好，否則為較差；合并使用胰島素的，總分≥12分視為對(duì)用藥知識(shí)的掌握較好；如果有一項(xiàng)為“基本不知道”，即使總分≥9分或12分也判為掌握程度較差。入院時(shí)，60例入選患者中有21例（35.00%）對(duì)降糖藥物合理使用及儲(chǔ)藏知識(shí)掌握較好，出院后1個(gè)月時(shí)回訪顯示對(duì)降糖藥物合理使用及儲(chǔ)藏知識(shí)掌握較好的患者增加到58例（96.67%），較前有顯著提高（P＜0.05）。

表1 臨床藥師干預(yù)對(duì)患者用藥依從性的影響[n（%）]

2.3.3 藥物不良事件認(rèn)知及發(fā)生率

本研究主要從患者對(duì)低血糖癥狀的了解程度、用藥期間藥物不良事件（adverse drug event, ADE）發(fā)生率及低血糖應(yīng)對(duì)策略三方面考察患者對(duì)ADE的認(rèn)知。經(jīng)臨床藥師干預(yù)后，糖尿病患者對(duì)ADE的認(rèn)知有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，圖1）。入院前1個(gè)月內(nèi)60例患者ADE總的發(fā)生率為18.33%（11例），其中有1例患者因注射胰島素操作不當(dāng)間斷發(fā)生4次低血糖；出院后1個(gè)月內(nèi)60例患者ADE總的發(fā)生率為5.00%（3例），去除前面那例比較極端的患者，前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但再未出現(xiàn)同一患者反復(fù)發(fā)生低血糖的事件。

圖1 2型糖尿病患者對(duì)低血糖癥狀的認(rèn)知統(tǒng)計(jì)

低血糖應(yīng)對(duì)策略（問(wèn)卷中共設(shè)計(jì)了4個(gè)正確的應(yīng)對(duì)策略）掌握情況同樣采用評(píng)分法，完全不清楚應(yīng)對(duì)方法計(jì)0分，每知道一個(gè)正確的應(yīng)對(duì)方法計(jì)1分，得分≥2分判為掌握較好。統(tǒng)計(jì)表明得分≥2分患者例數(shù)臨床藥師干預(yù)前為14例（23.33%），干預(yù)后為60例（100.00%）。臨床藥師干預(yù)后，患者對(duì)低血糖應(yīng)對(duì)策略掌握程度得到明顯提升。

2.3.4 血糖監(jiān)測(cè)情況

問(wèn)卷分別針對(duì)空腹血糖和餐后2 h血糖設(shè)置了控制目標(biāo)問(wèn)答，干預(yù)前了解空腹血糖和餐后2 h血糖控制目標(biāo)的患者分別為45例（71.67%）和25例（41.67%）、干預(yù)后顯著提高到58例（96.67%）和57例（95.00%）。并根據(jù)患者自我血糖監(jiān)測(cè)情況將監(jiān)測(cè)頻率劃分為5個(gè)等級(jí)，干預(yù)后患者自我血糖的監(jiān)測(cè)頻率明顯提高（表2）。

表2 臨床藥師干預(yù)對(duì)患者自我血糖監(jiān)測(cè)影響[n（%）]

在進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的患者中，臨床藥師干預(yù)后空腹血糖達(dá)標(biāo)率由干預(yù)前的76.92%提高到100.00%；空腹血糖和餐后2 h時(shí)血糖均達(dá)標(biāo)者由4例（14.29%）提高到32例（91.43%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=31.11，P＜0.05）。

2.3.5 運(yùn)動(dòng)鍛煉與飲食習(xí)慣

具體統(tǒng)計(jì)信息詳見(jiàn)表3～表5。

表3 臨床藥師干預(yù)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)鍛煉的影響[n（%）]

表4 臨床藥師干預(yù)對(duì)患者外出運(yùn)動(dòng)鍛煉習(xí)慣的影響[n（%）]

表5 臨床藥師干預(yù)對(duì)患者飲食習(xí)慣的影響[n（%）]

飲食口味方面，堅(jiān)持選擇清淡飲食的患者從40例（66.67%）增加到干預(yù)后的57例（95.00%）。提示經(jīng)臨床藥師干預(yù)，患者的飲食習(xí)慣有所改善。

3 討論

3.1 臨床藥師干預(yù)有助于提高糖尿病患者用藥依從性

2型糖尿病是一種常見(jiàn)的慢性代謝性疾病，使用降糖藥物控制血糖是重要的治療手段之一。為延緩病情進(jìn)展及多種并發(fā)癥的發(fā)生，患者通常需要長(zhǎng)期使用數(shù)種降糖藥物進(jìn)行治療，患者對(duì)藥物使用的依從性是治療效果好壞的重要因素。在納入本次調(diào)查的60例患者中，藥師干預(yù)前能完全遵醫(yī)囑使用藥物的患者比例不到一半（46.67%），其余患者則因錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)或習(xí)慣致用藥依從性較差。本研究設(shè)計(jì)了一套規(guī)范化的臨床藥師干預(yù)模式，臨床藥師在患者住院期間針對(duì)每一位患者存在的不同問(wèn)題逐個(gè)展開(kāi)一對(duì)一的用藥指導(dǎo)，開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，出院時(shí)針對(duì)患者攜帶的藥品發(fā)放書(shū)面指導(dǎo)材料，同時(shí)通過(guò)其他多途徑進(jìn)行合理用藥宣教，在患者出院2周時(shí)隨訪指導(dǎo)用藥。通過(guò)干預(yù)前后用藥依從性的對(duì)比，顯示出專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)服務(wù)可顯著提高患者的用藥依從性，這與國(guó)內(nèi)已有的文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]基本相符。同時(shí)能正確儲(chǔ)存和攜帶藥物的患者比例也有所增加。

3.2 臨床藥師干預(yù)在改變糖尿病患者對(duì)疾病的認(rèn)知上大有可為

良好的血糖控制是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵，而血糖控制在很大程度上取決于患者本人的認(rèn)知和行動(dòng)。本研究中，入選患者整體受教育程度不高，且年齡偏大，該類(lèi)患者對(duì)醫(yī)藥知識(shí)的掌握和關(guān)注度不強(qiáng)。干預(yù)前超三成患者（31.67%）從不主動(dòng)了解糖尿病相關(guān)知識(shí)，顯示其對(duì)糖尿病的危害認(rèn)識(shí)不足，甚至部分患者（23.33%）對(duì)糖尿病還存在認(rèn)知誤區(qū)，認(rèn)為一旦血糖控制好了就可以不用吃藥了。認(rèn)知的不足和錯(cuò)誤也導(dǎo)致患者（75.00%）自我血糖監(jiān)測(cè)不合格，更有甚者（23.33%）根本不清楚血糖控制目標(biāo)。根據(jù)糖尿病防治指南[1]，自我血糖監(jiān)測(cè)適用于所有糖尿病患者，監(jiān)測(cè)頻率因人而異。本研究中，臨床藥師根據(jù)患者血糖波動(dòng)特點(diǎn)結(jié)合患者所使用的藥物建議患者定期規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，患者可能會(huì)因?yàn)橛信R床藥師的定期隨訪干預(yù)而加強(qiáng)對(duì)血糖的監(jiān)測(cè)和記錄。結(jié)果顯示臨床藥師干預(yù)后，能規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖的患者比例顯著提升，同時(shí)血糖監(jiān)測(cè)頻率也明顯增加。此外，出院1個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖達(dá)標(biāo)率均顯著提高，糖化血紅蛋白是反映患者長(zhǎng)期血糖控制水平的重要指標(biāo)之一，但由于研究時(shí)限、患者自身等原因，糖化血紅蛋白沒(méi)能作為血糖監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。

調(diào)查中，大部分患者（66.67%）對(duì)低血糖認(rèn)知比較欠缺，在應(yīng)對(duì)策略上表示只知道采取喝糖水應(yīng)對(duì)，存在一定的局限性。經(jīng)臨床藥師對(duì)低血糖的危害、癥狀及防治策略進(jìn)行詳細(xì)講解和反復(fù)教育，回訪時(shí)，所有患者對(duì)低血糖應(yīng)對(duì)策略都能夠較好地掌握。

3.3 積極的臨床藥師干預(yù)能夠改善糖尿病患者健康生活行為方式

飲食和運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，貫穿于糖尿病治療的始終。調(diào)查顯示，相當(dāng)一部分糖尿病患者飲食習(xí)慣并不健康，飲食不規(guī)律，血糖波動(dòng)時(shí)就不吃或少吃，血糖穩(wěn)定了就隨意吃，甚至認(rèn)為無(wú)糖食品可以放心吃。不良的飲食習(xí)慣，不僅不利于血糖的控制，更容易誘發(fā)低血糖，是藥師干預(yù)前一些患者發(fā)生低血糖的主要原因。經(jīng)臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，出院1月隨訪時(shí)患者的錯(cuò)誤認(rèn)知和行為得到明顯改善，低血糖發(fā)生率也有所降低。

運(yùn)動(dòng)鍛煉在2型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。臨床藥師鼓勵(lì)患者出院后堅(jiān)持適度的運(yùn)動(dòng)鍛煉，積極延緩多種慢性并發(fā)癥發(fā)生，并告知患者外出運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶食物預(yù)防低血糖的重要性和必要性。隨訪時(shí)，除1例患者因身體原因不能運(yùn)動(dòng)外，其余59例（98.33%）患者都能堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)，一半以上愛(ài)好運(yùn)動(dòng)的患者能堅(jiān)持外出運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶食物。

此外，臨床藥師在藥學(xué)服務(wù)中將自己的手機(jī)公布于出院帶藥患者的教學(xué)材料中，便于患者及時(shí)聯(lián)系，我們發(fā)現(xiàn)這極大地提高了患者的主動(dòng)性。通過(guò)服務(wù)前后的滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)，患者對(duì)臨床藥師身份以及藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)可得到了提升，滿(mǎn)意度達(dá)到了96.67%。

4 結(jié)論

臨床藥師針對(duì)不同糖尿病個(gè)體進(jìn)行用藥指導(dǎo)及ADR監(jiān)護(hù)，開(kāi)展形式多樣、易于接受的健康教育，能有效提高患者用藥依從性，減少ADE的發(fā)生，促使患者定期規(guī)律地監(jiān)測(cè)血糖并提升血糖控制達(dá)標(biāo)率，協(xié)助提高患者對(duì)疾病的自我健康管理質(zhì)量，使其病情穩(wěn)定、延緩各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生，最終改善患者生活質(zhì)量。

本次研究也存在局限性，如樣本量較??；監(jiān)測(cè)指標(biāo)不夠細(xì)致，用藥依從性統(tǒng)計(jì)比較粗略；干預(yù)時(shí)間較短，隨訪時(shí)間不足，缺乏長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果，缺少能反映血糖整體控制水平的指標(biāo)。在后續(xù)研究中，我們將進(jìn)一步在上述幾方面持續(xù)完善，使研究結(jié)論更趨可信。

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Study of the effects of clinical pharmacist intervention on health management of patients with type 2 diabetes*

HU Jing**，XIAO Dandan，LI Lin，F(xiàn)ENG Suling
(Department of Pharmacy, Dongnan Hospital of Huangpu District, Shanghai 200023, China)

Objective: To explore the effects of clinical pharmacist intervention on health management of patients with type 2 diabetes and provide a reference for health management strategy of patients with type 2 diabetes. Methods: The changes of inpatients with type 2 diabetes in medication compliance, cognition of the knowledge related to diabetes and therapeutic drugs, self-monitoring of blood glucose, behavior and lifestyle before and after clinical pharmacists intervention were compared by questionnaire. Results: After the intervention, patients’ medication compliance, cognition of the knowledge related to diabetes and therapeutic drugs were significantly improved (P<0.05). The total incidence of ADE showed no statistical difference (P>0.05), however, the individual hypoglycemia frequently appeared before no longer occurred. Self-monitoring of blood glucose became more regulated after intervention. Patients attaining the goals of fasting and postprandial blood glucose were significantly increased from 4 cases (14.29%) to 32 cases (91.43%) (P<0.05). Behavior and lifestyle of the patients were also healthier. Conclusion: Clinical pharmacist intervention can improve the patients’ medication compliance and raise awareness of diabetesrelated knowledge and is of benefit to improving their lifestyle and promoting self-management of health.

clinical pharmacist; intervention; type 2 diabetes; health management

R587.1

B

1006-1533(2015)17-0069-05

上海醫(yī)院藥學(xué)科研基金資助項(xiàng)目（編號(hào)2013-YY-02）

**

胡靜，副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)、臨床藥學(xué)。E-mail: hujing_1014@163.com

2015-06-30）