張其德　李文杰　韓樹堂　史　偉　張小琴

·臨床經(jīng)驗·

雙氣囊小腸鏡在小腸非出血性病變治療中的價值及安全性

張其德李文杰韓樹堂史偉張小琴

目的探討雙氣囊小腸鏡在小腸非出血性病變治療中的價值及安全性。方法回顧收集2014年4月至2015年2月共66例次小腸鏡檢查中，9例行鏡下治療，其中非出血性病變治療7例的資料，總結(jié)術(shù)前、中、后注意事項、操作方法、時間、進(jìn)鏡途徑及并發(fā)癥情況。結(jié)果66例中9例治療（13.6%），7例為非出血性病變治療（10.6%），其中3例為息肉切除術(shù)（EMR），4枚病灶，3例為鏡下取出膠囊術(shù)，1例為三腔營養(yǎng)管置入術(shù)；全部經(jīng)口途徑進(jìn)鏡；年齡18～79歲（平均31.6歲），操作時間20～65 min（平均36.4 min）；采用靜脈麻醉（不插管）。無1例并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論雙氣囊小腸鏡下治療小腸非出血性病變是安全有效的。

雙氣囊小腸鏡；非出血性病變；治療；安全性

雙氣囊小腸鏡（double-balloon endoscope，DBE）應(yīng)用于小腸的檢查是消化道內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展的里程碑，隨著操作經(jīng)驗的積累，DBE可完成充氣、吸引、沖洗、反復(fù)觀察、取活檢標(biāo)本，通過經(jīng)口和經(jīng)肛進(jìn)鏡途徑相結(jié)合，可以完成全消化道的檢查［1］。同時隨著技術(shù)的完善，DBE初步顯示了在小腸疾病治療方面優(yōu)越性。限于治療器械的發(fā)展，報道較多的是鏡下止血治療包括氬氣凝固治療、黏膜下注射腎上腺素或硬化劑、組織膠和金屬鈦夾鉗夾等。但對于小腸息肉或取異物、置入營養(yǎng)管、擴(kuò)張等非出血性病變方面研究報道相對較少，本文回顧性分析我中心DBE在對于非出血性小腸疾病治療中的效果和安全性，報道如下。

資料與方法

一、研究對象

現(xiàn)回顧分析2014年4月至2015年2月共66例次DBE檢查中，完成治療9例，而非出血性疾病治療共計7例（見表1）。

二、器械材料

日本富士能（Fujinon）EN-450T5雙氣囊小腸鏡（DBE）、氣囊控制器PB-20、圖像處理器等。內(nèi)鏡全長2 000 mm，帶氣囊外套管長1 450 mm，外徑13.2 mm，內(nèi)徑10.8 mm。BS-1型氣囊外徑40 mm，有效長50 mm。工作鉗道2.2 mm，通過工作鉗道可以向腸腔充氣、注水、吸引及鉗取組織行病理檢查。與小腸鏡相配套的注射針、圈套器、鈦夾及推送器。

三、檢查方法

患者檢查前予補(bǔ)液及營養(yǎng)支持治療，由麻醉師對患者進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估。術(shù)前禁食12 h，禁水4 h，經(jīng)口進(jìn)鏡者檢查前服用利多卡因膠漿，經(jīng)肛進(jìn)鏡者檢查前參照結(jié)腸鏡檢查給予復(fù)方聚乙二醇口服進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。全部檢查均在丙泊酚靜脈全麻（不插管）下進(jìn)行，全程心電監(jiān)護(hù)及氧飽和度監(jiān)測。檢查通常由1名醫(yī)生操作，同時2名護(hù)士負(fù)責(zé)托鏡及插送外套管。進(jìn)鏡方式選擇的原則：取異物者經(jīng)口進(jìn)鏡至發(fā)現(xiàn)病變處；小腸息肉切除者根據(jù)膠囊內(nèi)鏡檢查按病變部位選擇進(jìn)境方式。切除病變組織常規(guī)進(jìn)行活檢送病理檢查。

四、治療方法

行EMR治療的病變，鏡下評估后先注射液體墊后圈套套住后反復(fù)松緊、稍提起后切除，因為小腸壁薄，注意不要損傷肌層，用金屬鈦夾完整封閉創(chuàng)面。行取膠囊治療的患者，發(fā)現(xiàn)膠囊后用圈套套住膠囊偏中央部，按小腸鏡退鏡方法交替充放氣后退鏡。深部小腸營養(yǎng)管置入的，注意乳頭部不要?dú)饽覊浩?，以免引起胰腺炎。在整個操作過程中，由于小腸蠕動頻繁，可以術(shù)后給予解痙劑，控制后視野，直視下操作，降低并發(fā)癥發(fā)生率；另外氣體介導(dǎo)選用CO2，彌散速度較快，術(shù)后腹脹、疼痛較輕，耐受性好。

表1　7例患者的基本資料

圖1　滯留膠囊取除術(shù)內(nèi)鏡所見

圖2　P-J綜合征EMR內(nèi)鏡所見（A：P－J綜合癥息肉；B：FICE觀察；C：黏膜下注射液體墊；D：圈套器套住息肉；E：套切后創(chuàng)面；F：金屬鈦夾封閉；G：內(nèi)鏡下取出切除息肉；H：體外測量）

結(jié)果

一、治療的基本資料

全部患者達(dá)到診治目的，66例中完成全小腸檢查的8例（12%），其中一次經(jīng)口途徑完成的2例；分二次經(jīng)口肛途徑對接完成6例。DBE下治療9例（13.6%），其中非出血性治療為7例（10.6%）。非出血性治療中男性3例，女性4例，年齡18～79歲（平均31.6歲）。7例均經(jīng)口進(jìn)鏡，3例為取滯留膠囊（圖1），1例置入三腔小腸深部營養(yǎng)管，3例行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）。3例診斷為CD伴狹窄，外院膠囊內(nèi)鏡檢查后滯留，腹部平片證實；1例為小腸術(shù)后高位不全梗阻進(jìn)行深部腸內(nèi)營養(yǎng)；1例為膠囊檢查發(fā)現(xiàn)息肉，行EMR；1例為DBE檢查發(fā)現(xiàn)息肉行鏡下治療；1例為P－J綜合征，定期內(nèi)鏡下EMR治療（圖2），切除2處病灶。操作時間20～65 min（平均36.4 min）。操作過程順利，無并發(fā)癥發(fā)生。

二、術(shù)后處理

DBE下EMR患者術(shù)后臥床休息，禁食24 h，補(bǔ)充液體，24 h后觀察腹部體癥及腸蠕動、排氣情況改為流質(zhì)飲食；取膠囊患者麻醉清醒后即可進(jìn)軟食，第2天出院；放置營養(yǎng)管患者清醒后進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。

三、病理結(jié)果

3例行EMR者，2例為增生性息肉，1例為腺瘤，符合PJ息肉。

討論

檢查小腸的傳統(tǒng)方法主要有消化道鋇透、小腸氣鋇雙重造影、腹部CT掃描、放射核素掃描和選擇性腹腔動脈造影等，但這些傳統(tǒng)方法對小腸疾病的診斷率較低，但隨著小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡應(yīng)用，使疾病的診斷率明顯提高，診斷陽性率為70%～90%［2］。但以往報道多見于小腸鏡診斷性檢查，而治療性小腸鏡相對較少，特別是非出血性小腸疾病。我中心自2006年開展雙氣囊小腸鏡以來，每年檢查約85例左右，剛開始主要以診斷為主，而治療相對較少，隨著技術(shù)的成熟，檢查時間不斷縮短，后來開展鏡下血管畸形出血的APC、注射止血等。2014年以后逐漸開展鏡下非出血性病變的處理，常見的疾病如息肉、異物等。

對于DBE由于操作相對時間較長、需要麻醉、X光機(jī)等，開展起來相對有難度。目前關(guān)于DBE的主要并發(fā)癥包括操作相關(guān)的并發(fā)癥和麻醉相關(guān)的并發(fā)癥：小腸鏡檢查的并發(fā)癥主要是出血、穿孔，急性胰腺炎的發(fā)生率約5%［3］；Mensink等［4］通過對歐亞澳三大洲10個中心的2 367次DBE進(jìn)行調(diào)查，診斷性DBE并發(fā)癥的發(fā)生率為0.8%，其中最常見的是胰腺炎（0.3%）；治療性DBE并發(fā)癥的發(fā)生率為4.3%，以消化道出血（0.8%）和腸穿孔（0.3%）為主，無致命性并發(fā)癥發(fā)生。

另外，麻醉相關(guān)的并發(fā)癥主要包括呼吸窘迫、支氣管痙攣、吸入性肺炎等，其總發(fā)生率低于1%［5］。總之，DBE的整體安全性良好，并發(fā)癥的發(fā)生率低，尤其是診斷性DBE比較安全。但是，無論是DBE檢查還是治療，都應(yīng)該術(shù)前仔細(xì)評估，謹(jǐn)慎進(jìn)鏡。

以往位于小腸深部的息肉，一直是內(nèi)鏡治療的盲區(qū)，只有在小腸息肉進(jìn)行性生長、出現(xiàn)梗阻及腸套疊時才手術(shù)切除。現(xiàn)在通過小腸相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)后可DBE下直接切除，方法同胃腸鏡下息肉EMR法；但由于小腸壁薄、蠕動較頻繁，所以要求操作者技術(shù)要熟練，控鏡能力要強(qiáng)，視野要清楚，術(shù)后創(chuàng)面鈦夾封閉。操作過程中盡量拉鏡身，保證很強(qiáng)自由感；其次外套管氣囊固定好位置后，調(diào)節(jié)鏡身長短后操作；術(shù)后使用CO2，因為小腸鏡操作時間長，注入氣體相對會多一些，術(shù)后可能腹脹、疼痛等情況，由于CO2彌散吸收快，病人耐受度明顯提高；術(shù)后靜臥少動，密切觀察腹部體征及排氣情況，一旦出穿孔、出血等并發(fā)癥，相對處理較困難、棘手，必要時要外科干預(yù)。Yamamoto等［6］曾報道過在178例患者DBE檢查過程中有2例（1.1%）出現(xiàn)了并發(fā)癥，其中1例穿孔是由于患者在惡性淋巴瘤化療后出現(xiàn)腸壁壞死，并最終選擇外科手術(shù)；另1例由于克羅恩病回腸潰瘍而可能出現(xiàn)腸系膜穿孔導(dǎo)致術(shù)后腹痛、發(fā)熱，最終經(jīng)內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)。本文中共3例，4枚病灶行EMR術(shù)，過程順利，無一例并發(fā)癥發(fā)生，其中1例為P－J綜合癥，定期隨訪中，由于患者年輕，不愿手術(shù)。

對膠囊內(nèi)鏡檢查膠囊滯留于狹窄小腸的病例行小腸鏡擴(kuò)張術(shù)后取出膠囊的案例，已經(jīng)見于國外Mehdizadeh等［7］報道。因為膠囊經(jīng)口途徑吞入，如出現(xiàn)滯留，選擇經(jīng)口進(jìn)鏡。術(shù)前應(yīng)攝腹部立位及CT，判斷膠囊位置，以便控制操作時間。本文中2例膠囊滯留，皆為CD伴狹窄，皆位于回腸，進(jìn)鏡可見多個狹窄，直到一處明顯處，小于膠囊直徑，選擇圈套器套住膠囊1/3處，便于直視下取出，連同內(nèi)鏡按常規(guī)方法退鏡取出，盡量使膠囊離鏡頭有一短長度，如同大腸鏡下切除較大息肉用圈套取出方法一致。如果套取中間，可能越過狹窄處較困難。

另1例為深部小腸營養(yǎng)管置入術(shù)，由于為畢Ⅱ式術(shù)后，常規(guī)胃鏡操作深度受限，改為小腸鏡下置放，進(jìn)行空腸上段，滿足外科臨床的需要。還可以行鏡下擴(kuò)張，隨著技術(shù)及器械發(fā)展，DBE下ESD亦有可能開展。因此，對于特殊的內(nèi)鏡下治療，合理地選擇附件尤為重要。我們期待DBE技術(shù)的持續(xù)改進(jìn)包括氣囊的設(shè)計、鏡身長度、工作鉗道直徑、插入方式及圖像傳輸處理等，以便拓展更廣闊的鏡下治療領(lǐng)域［8］。對于DBE下非出血性疾病的治療，只要掌握適應(yīng)癥、操作技術(shù)熟練、器械完善，應(yīng)該是一種安全有效的方法，限于現(xiàn)例數(shù)的問題，還需要擴(kuò)大樣本量，并可能有新的治療創(chuàng)新手段。

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8 Rondonotti E，Sunada K，Yano T，et al.Double-balloon endoscopy in clinical practice：where are we now？Dig Endosc，2012，24（4）：209-219.

（本文編輯：智發(fā)朝）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.06.044

210029江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心

韓樹堂，E-mail：qidez@hotmail.com

江蘇省中醫(yī)院院級臨床新技術(shù)（Y14030）

2015-05-29）