張　振

膽石性腸梗阻的早期診斷與治療體會

張振

目的探討膽石性腸梗阻的早期診斷方法，明確首選治療手段。方法回顧性分析近五年來我院就診的膽石性腸梗阻患者共27例，所有患者均有膽囊結(jié)石和膽囊炎病史，且均伴有間歇性腸梗阻癥狀，表現(xiàn)為不同程度的惡心嘔吐，腹痛腹脹及肛門停止排氣等癥狀。結(jié)果15例患者單純行小腸切開取石術(shù)，12例患者行一期手術(shù)解除腸道梗阻配合膽囊切除術(shù)和腸瘺修補術(shù)，所有患者經(jīng)手術(shù)治療均痊愈。結(jié)論結(jié)合膽囊結(jié)石和膽囊炎病史及間歇性腸梗阻等典型表現(xiàn)，配合X線、B超、CT及MRI檢查，有助于膽石性腸梗阻的早期診斷，手術(shù)解除梗阻是最有效的治療手段。

膽石性腸梗阻；小腸切開取石術(shù)；膽腸瘺；間歇性腸梗阻

膽石性腸梗阻是膽囊結(jié)石或膽總管結(jié)石等膽系結(jié)石通過膽腸內(nèi)瘺或Oddis括約肌進入腸管形成的機械性腸梗阻，是膽石癥的少見并發(fā)癥，約占機械性腸梗阻的1%～2%［1］。膽石性腸梗阻好發(fā)于合并癥較多的老年患者，約占65歲以上老年患者非絞窄性腸梗阻的1/4左右［2］，病情進展緩慢而反復(fù)，因其發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)多樣且不典型，所以術(shù)前診斷困難，易于誤診。有報道指出［3］，CT檢查不但可以確定有無腸梗阻，在梗阻程度和病因的判斷中也有價值，是臨床診斷腸梗阻的重要手段。為提高本病的早期診斷和治療水平，現(xiàn)對本院27例膽石性腸梗阻患者的臨床資料作回顧性分析，并報告如下。

資料和方法

一、一般資料

回顧性分析2009年至2014年來我院就診的膽石性腸梗阻患者共27例，均經(jīng)手術(shù)證實診斷，其中男性8例，女性19例，年齡53～82歲，平均（64.7±8.3）歲，病程11～16 d，平均（13.4±2.1）d。所有患者均有膽囊結(jié)石和膽囊炎病史，合并心血管疾病9例，糖尿病4例，呼吸系統(tǒng)疾病3例，腦血管疾病1例。所有患者均伴有間歇性腸梗阻癥狀，表現(xiàn)為不同程度的惡心、嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物中含有膽汁成分，間歇性中上腹或劍突下疼痛，疼痛未向肩背部放射，腹脹及肛門停止排氣等癥狀，無畏寒、發(fā)熱及黃疸等癥狀，查體有腸鳴音亢進等體征，未捫及包塊，未見蠕動波、肌緊張及固定壓痛、反跳痛。

結(jié)果

一、影像學(xué)檢查結(jié)果

腹部X線平片：19例患者提示膽系積氣（12例為肝內(nèi)膽管和膽總管積氣），9例發(fā)現(xiàn)腸管內(nèi)高密度結(jié)石影。B超：12例患者發(fā)現(xiàn)擴張腸管內(nèi)結(jié)石樣回聲，提示膽囊結(jié)石和膽囊炎，9例發(fā)現(xiàn)膽囊積氣，14例有膽囊結(jié)石病史患者提示膽囊或肝內(nèi)膽管積氣，下腹部見強光團伴聲影，膽囊輪廓模糊，腹腔界線不清。CT檢查：7例患者發(fā)現(xiàn)膽囊及膽囊管積氣，7例患者提示膽囊萎縮，膽囊與周圍組織界限模糊，22例患者腸管內(nèi)發(fā)現(xiàn)橢圓形高密度結(jié)石，其中14例為“同心圓”狀，腸管輕度擴張并見氣液平面，邊界清晰結(jié)石影位于擴張和空虛腸管移行處。

二、手術(shù)情況及隨訪預(yù)后

27例患者均行手術(shù)治療，15例患者單純行小腸切開取石術(shù)，12例患者行一期手術(shù)解除腸道梗阻配合膽囊切除術(shù)和腸瘺修補術(shù)。術(shù)中所見膽結(jié)石位置：十二指腸7例，空腸11例，回腸9例；結(jié)石直徑2～4 cm，平均（2.7±0.6）cm；術(shù)中所見均為膽囊十二指腸瘺，瘺口直徑1～2 cm，平均（1.7±0.3）cm，7例患者發(fā)現(xiàn)腸管嵌頓壞死，其中2例出現(xiàn)穿孔。術(shù)后患者臨床癥狀體征消失，2例出現(xiàn)肺部感染，4例發(fā)生傷口感染，及時處理后均痊愈，住院時間15～30 d，平均（24.3±4.8）d。出院后隨訪3～5年，所有患者均未再發(fā)膽石性腸梗阻，3例出現(xiàn)膽管炎癥狀，保守治療后緩解。

三、典型病例舉例

患者、女性、82歲。因右上腹痛伴惡心、嘔吐2 d入院。體檢：腹部稍膨隆，右上腹部局限性肌緊張，右上腹部壓痛，無反跳痛。既往有膽囊炎膽囊結(jié)石病史，結(jié)合超聲檢查初步診斷為慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽囊結(jié)石（見圖1）。予以禁食、抗感染及對癥治療?；颊吒雇醇皭盒摹I吐癥狀明顯緩解。隨即出現(xiàn)腹脹、肛門停止排氣等腸梗阻癥狀。予以胃腸減壓及補液支持治療癥狀無明顯緩解。遂行全腹部CT檢查見多個小腸內(nèi)氣液平面（見圖2），遂考慮結(jié)石性腸梗阻，行手術(shù)切開取石取出3 cm×4 cm結(jié)石（見圖3）?；颊呋謴?fù)順利。該患者早期惡心、嘔吐較為明顯，且嘔吐量大，誤診為急性膽囊炎引起惡心、嘔吐，實為高位腸梗阻，大量胃液、膽汁嘔出。隨著結(jié)石下移，嘔吐癥狀緩解，但是腹痛、腹脹癥狀逐漸加重，明確診斷前不易解釋，明確診斷后分析豁然開朗（見圖1-3）。

圖1　B超顯示見膽囊內(nèi)強回聲光團伴聲影，隨體位移動，提示膽囊結(jié)石

圖2　CT平掃顯示多個小腸內(nèi)氣液平面（箭頭處），提示小腸梗阻可能

圖3　術(shù)中切開梗阻腸管所見結(jié)石

討論

膽石性腸梗阻是膽系結(jié)石的少見并發(fā)癥，約占膽石癥的0.3%～0.5%，好發(fā)于老年女性。膽石性腸梗阻的病理基礎(chǔ)是膽腸內(nèi)瘺，以膽囊十二指腸瘺最為常見，患者均有膽囊結(jié)石和膽囊炎病史，局限于膽囊黏膜的炎癥未得到及時處理，導(dǎo)致膽囊黏連臨近腸管，膽囊結(jié)石長期壓迫膽囊壁和臨近腸壁，血液循環(huán)受抑，局部組織壞死穿孔，膽囊與胃腸道之間異常瘺道形成，即膽腸內(nèi)瘺［6］，少數(shù)患者膽腸內(nèi)瘺由消化性潰瘍或結(jié)核病引起，膽囊結(jié)石經(jīng)此進入腸道，少數(shù)患者經(jīng)Oddis括約肌進入腸道。排入腸道的結(jié)石較大時，臨床統(tǒng)計結(jié)石直徑超過2.5 cm，易造成腸梗阻［7］，即膽石性腸梗阻，但直徑小于2.5 cm結(jié)石，若合并原發(fā)性或繼發(fā)性腸腔狹窄時，亦可導(dǎo)致膽石性腸梗阻的發(fā)生，梗阻部位多發(fā)于空腸上段和回腸末端［8］，就與該部位腸管相對較細(xì)有關(guān)。

隨著膽囊結(jié)石發(fā)病率的逐年升高，膽石性腸梗阻的發(fā)病率也呈上升趨勢。有報道顯示，雖然膽石性腸梗阻僅占腸梗阻的1%～4%，但病死率卻遠(yuǎn)高于其他原因所致的腸梗阻，達(dá)12%～27%［9］，很大程度上與其漏診和誤診率較高有關(guān)。膽石性腸梗阻早期癥狀不典型，以間歇性腸梗阻為主，膽囊結(jié)石首先進入小腸上段，癥狀較輕，劇烈絞痛后結(jié)石繼續(xù)下行，嵌頓于新的部位，因而反復(fù)發(fā)生腹痛嘔吐、緩解、腹痛嘔吐癥狀。CT是臨床診斷膽石性腸梗阻的首選檢查手段，以Rigler三聯(lián)征為典型［10］：腸梗阻、腸道積氣和異位結(jié)石。腹部X線平片也可提示腸梗阻征象、膽道積氣和膽道外結(jié)石影，但由于X線?？赏高^膽囊結(jié)石，所以Rigler三聯(lián)征很難同時呈現(xiàn)。B超也可發(fā)現(xiàn)腸管內(nèi)結(jié)石樣回聲影，且無創(chuàng)、操作簡便，有助于膽石性腸梗阻的診斷。

對于膽石性腸梗阻的治療，臨床以一期手術(shù)解除腸道梗阻配合膽囊切除術(shù)和腸瘺修補術(shù)為主，單純行小腸切開取石術(shù)雖然也可以及時解除腸梗阻，但存在膽囊結(jié)石再發(fā)、膽囊炎癥反復(fù)及膽囊癌發(fā)生率增高等風(fēng)險［11］。但筆者認(rèn)為，膽石性腸梗阻患者一般年齡較大，全身并發(fā)癥多，耐受性差，若膽腸內(nèi)瘺因炎癥充血水腫，也可依情況經(jīng)自然通道控制膽道感染，避免切除膽囊。小腸切開取石術(shù)是將嵌頓結(jié)石推至近端擴張腸管，于腸管對系膜緣減壓切開取石，注意檢查腸壁有無壞死，切勿遺漏結(jié)石。

總之，年齡＞50歲，膽囊結(jié)石和膽囊炎病史＞3年，發(fā)作＞2次/年，結(jié)石直徑＞2.5 cm等是致結(jié)石性腸梗阻的高危因素［12］，應(yīng)引起高度重視。結(jié)合膽囊結(jié)石和膽囊炎病史，參考間歇性腸梗阻等典型臨床特點，配合X線、B超及CT檢查，有助于膽石性腸梗阻的早期診斷，手術(shù)是膽石性腸梗阻最有效的治療手段。

1 張軍，宋坤，于江濤，等.膽石性腸梗阻的診斷和治療.臨床醫(yī)學(xué)，2014，34（6）：13-14.

2 Vasilescu A，Cotea E，Palaghia M，et al.Gallstone ileus：a rare cause of intestinal obstruction--case report and literature review.Chirurgia（Bucur），2013，108（5）：741-744.

3 鄒文茂，黃耿文，李宜雄，等.膽石性腸梗阻的診斷與治療：附302例分析.中國普通外科雜志，2014，23（8）：1093-1096.

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10 王仕明，仲崇威，徐靜，等.膽石性腸梗阻16例診斷與治療.中國實用醫(yī)刊，2010，37（8）：71.

11 蔣嘉睿，劉國清，苗雄鷹，等.膽石性腸梗阻的診斷及治療：附18例報告.中國普通外科雜志，2011，20（2）：187-190.

12 劉興貴，韓民，于奕，等.膽囊十二指腸瘺管并膽石性腸梗阻2例.中國普通外科雜志，2012，21（11）：1483-1484.

（本文編輯：談高）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.06.049

100069首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝膽外科

二、影像學(xué)檢查［4］

腹部X線平片（腹部前后臥位和左側(cè)臥位水平）：小腸腸袢擴張及氣液平面，膽道外結(jié)石影；B超：擴張的腸管段有結(jié)石樣回聲；CT檢查（自膈肌至恥骨下支水平掃描）：膽囊內(nèi)結(jié)石、膽道系統(tǒng)擴張積氣及小腸擴張腸管內(nèi)高密度結(jié)石影。

三、手術(shù)方法［5］

所有患者均給予禁食、胃腸減壓、制酸解痙、抗炎補液、維持水電解質(zhì)平衡等治療，非手術(shù)治療無效均轉(zhuǎn)手術(shù)治療。15例患者單純行小腸切開取石術(shù)，12例患者行一期手術(shù)解除腸道梗阻配合膽囊切除術(shù)和腸瘺修補術(shù)。術(shù)后繼續(xù)給予禁食補液、胃腸減壓、維持水電質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等治療。

2015-08-28）