吳　軍　胡翼江

介入放射應(yīng)用于重癥急性胰腺炎并發(fā)假性動脈瘤出血的療效分析

吳軍胡翼江

目的探討介入放射用于治療重癥急性胰腺炎并發(fā)假性動脈瘤出血患者的臨床效果。方法以12例重癥急性胰腺炎并發(fā)假性動脈瘤出血患者作為研究對象，根據(jù)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)?；颊呔捎媒槿敕派渲委?，觀察其治療效果。結(jié)果12例患者治療后有1例患者因發(fā)生多器官功能不全綜合征而死亡，死亡率為8.3%，其余均治愈，治愈率為91.7%。結(jié)論重癥急性胰腺炎并發(fā)假性動脈瘤出血采用介入放射治療可迅速明確出血部位，及時栓塞止血，保障患者生命安全，可作為重癥急性胰腺炎并發(fā)假性動脈瘤出血時首選緊急治療方案。

重癥急性胰腺炎；假性動脈瘤出血；介入放射

急性重癥胰腺炎為臨床常見急危重癥之一，具有起病急、病情嚴(yán)重、并發(fā)癥多、死亡率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，占到急性胰腺炎的10%～20%左右［1］。由于該病是一種胰腺及其周圍組織被胰腺所分泌的消化酶自我消化后所產(chǎn)生的化學(xué)性炎癥性疾病，其發(fā)病時胰腺及胰周血管可被胰腺炎癥及含有多種胰酶的胰腺滲出液所侵蝕，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，3.5%～10%的急性重癥胰腺炎患者并發(fā)假性動脈瘤［2］。假性動脈瘤破裂出血為胰腺炎最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可對患者生命安全構(gòu)成威脅，臨床表現(xiàn)為腹腔出血、腹膜后出血、消化道大出血等。假性動脈瘤破裂出血常為間歇性，故早期診斷較為困難，若患者得不到及時救治，可導(dǎo)致其死亡，有文獻(xiàn)報道，因假性動脈瘤破裂出血而導(dǎo)致患者死亡的發(fā)生率在37.9%以上［3］。受嚴(yán)重腹腔炎癥、感染、壞死等因素的影響，使急性重癥胰腺炎的手術(shù)止血異常棘手。近年來由于影像學(xué)技術(shù)及介入放射學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展、完善，通過影像學(xué)檢查可在早期明確診斷重癥急性胰腺炎并發(fā)假性動脈瘤出血，并采用動脈栓塞的方式進(jìn)行止血，對保障患者生命安全具有重要意義［4］。鑒于此，筆者回顧性分析12例采用介入放射治療患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本次研究對象選自2013年2月至2015年3月我院收治的重癥急性胰腺炎并發(fā)假性動脈瘤出血患者12例，根據(jù)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。患者年齡介于32～68歲，平均年齡為（45.3±2.9）歲；其中男性患者8例，占66.7%，女性患者4例，占33.3%。出血時APACHEⅡ評分為（9.5±2.3）分；病因：膽源性胰腺炎6例，占50.0%，酒精性胰腺炎4例，占33.3%，高血脂癥引起胰腺炎2例，占16.7%；出血部位：腹腔內(nèi)出血6例，胃腸道內(nèi)出血4例，囊腫內(nèi)出血2例。

二、納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《中國急性胰腺炎診治指南》［5］中關(guān)于重癥急性胰腺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在上腹疼痛、腹脹、嘔吐、無排氣、腸鳴音減弱及不同程度腹膜刺激征等癥狀；②血尿淀粉酶均高于正常值3倍以上，經(jīng)CT或彩超檢查提示胰腺腫大或有滲出。出血由重癥急性胰腺炎間接引起，超聲、CT、內(nèi)鏡，或腹腔動脈造影明確診斷為假性動脈瘤出血。入選患者均自愿參與本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除因消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、門靜脈高壓癥、靜脈曲張等引起的出血患者，及自身免疫性疾病者、肝腎功能嚴(yán)重障礙者、資料不完善者。

三、治療方法

患者入院后均按臨床常規(guī)處理，包括給予輸血、抗休克、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、靜脈補(bǔ)液等常規(guī)治療。所有患者均接受動脈血管造影檢查。在其右腹股溝處進(jìn)行局部麻醉，然后采用Seldinger技術(shù)行右股動脈穿刺，并將5 F血管鞘置入，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將其選擇性插入腸系膜上下動脈或腹腔動脈，必要性時可選擇插管肝動脈、胃十二指腸動脈等，高壓注射器注入碘造影劑后行DSA檢查。在明確出血部位后進(jìn)行栓塞治療，3 F SP微導(dǎo)管經(jīng)5 F造影導(dǎo)管插入，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入載動脈瘤遠(yuǎn)端，根據(jù)載動脈瘤大小選擇適合的微彈簧圈，由遠(yuǎn)及近依次填塞，行假性動脈瘤隔絕術(shù)。在栓塞結(jié)束后再次造影檢查，若側(cè)支動脈向其供血則一并栓塞，直至假性動脈瘤不再顯影為止。

四、觀察指標(biāo)

觀察12例患者的治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等，將其詳細(xì)記錄并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果

一、12例患者受侵血管、出血部位及治療的分布情況，見表1。

二、12例患者治療結(jié)果分布情況

討論

重癥急性胰腺炎是臨床常見急腹癥之一，迄今為止，其發(fā)病機(jī)制仍不能完全闡明。其發(fā)病率近年來呈現(xiàn)不斷上升趨勢，對患者健康及生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。該病具有起病急、病情發(fā)展迅速、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)［6］。假性動脈瘤破裂出血是重癥急性胰腺炎常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。假性動脈瘤是由于重癥急性胰腺炎發(fā)病時胰酶對血管壁的侵蝕和自我消化形成的［7］。由于脾動脈與胰腺緊貼，故脾動脈是最常發(fā)生假性動脈瘤的血管，其次為胃十二指腸、胰十二指腸上、下動脈等。一般情況下，假性動脈瘤很少破裂，但是一旦發(fā)生破裂可危及患者生命安全，其破裂可進(jìn)入胃腸道、腹腔、假性囊腫等不同部位，患者可表現(xiàn)為腹痛、腹脹、失血性休克，或嘔血、黑便等［8-9］。當(dāng)重癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)上述癥狀時，需及時做出診斷，高度懷疑血管并發(fā)癥發(fā)生，及時積極采取措施治療，以保障患者生命安全。

過去臨床對假性動脈瘤破裂出血的治療主要以外科手術(shù)為主，如部分胰腺切除、血管縫合包扎、脾切除等。但由于重癥急性胰腺炎時胰周常處于嚴(yán)重炎癥、壞死、組織粘連狀態(tài)，故對術(shù)中止血增加困難，且由于患者多伴循環(huán)不穩(wěn)定，并發(fā)癥和病死率均較高［10］。在這種情況下，血管栓塞治療的優(yōu)勢得到體現(xiàn)，且近年來由于栓塞、微導(dǎo)管材料、介入放射水平不斷提高，經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞的安全及可靠性得到很大保障，且具有創(chuàng)傷小、止血效果好的優(yōu)勢［11-12］。通過血管造影明確出血部位后可即刻進(jìn)行治療，只需局部麻醉，可保留側(cè)支循環(huán)，對于結(jié)構(gòu)解剖復(fù)雜、病變部位較深、感染嚴(yán)重，手術(shù)難以進(jìn)行止血的部位均可以栓塞，是一種簡單、方便、創(chuàng)傷小、患者接受度高的治療方式，能迅速穩(wěn)定患者病情，達(dá)到永久性治愈的目的［13］。有文獻(xiàn)報道，采用手術(shù)治療的死亡率高達(dá)18.5%，而栓塞治療的死亡率為7.4%［14］。本次研究回顧性分析了12例患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：12例患者治療后有1例患者因發(fā)生多器官功能不全綜合征而死亡，死亡率為8.3%，其余均治愈，治愈率為91.7%。說明，介入放射治療可迅速明確出血部位，并及時栓塞止血，保障患者生命安全，是治療胰腺炎假性動脈瘤破裂出血的首選。本次研究與其結(jié)果有一定差異，推測與本次研究樣本量較小，時間較短有關(guān)。但在治療時需注意以下幾點(diǎn)，方可提高治療效果［15］：在進(jìn)行血管栓塞時需由遠(yuǎn)及近栓塞，方可完全隔絕動脈瘤，獲得良好的止血效果。若單純近端栓塞，側(cè)支循環(huán)的反向血流可導(dǎo)致再次破裂出血的風(fēng)險。由于胰周血管在胰腺炎時已薄弱，故在栓塞時動作科學(xué)、輕柔，避免操作失敗、醫(yī)源性損傷；栓塞材料則以彈簧圈為最佳，其定位、釋放準(zhǔn)確，不易再通且能保留正常動脈分支等優(yōu)點(diǎn)；血管栓塞有時也會對胰腺及胃腸道正常組織造成損傷，在栓塞后需密切觀察，積極治療胰腺炎，以保障患者安全。本次研究仍存在樣本量小，缺乏對比研究等，故還有待臨床進(jìn)一步研究。

綜上所述，重癥急性胰腺炎并發(fā)假性動脈瘤出血采用介入放射治療可迅速明確出血部位，并及時栓塞止血，保障患者生命安全，可作為重癥急性胰腺炎并發(fā)假性動脈瘤出血時首選緊急治療方案。

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2 王寧軍，楊維竹，江娜，等.內(nèi)臟假性動脈瘤出血的栓塞治療.介入放射學(xué)雜志，2009，18（6）：414-416.

3 王興鵬，曾悅.重癥急性胰腺炎的治療進(jìn)展.現(xiàn)代消化及介入診療，2007，12（3）：170-172.

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（本文編輯：白嵐）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.06.047

215600張家港市第一人民醫(yī)院放射科

12例患者中有4例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%，包括2例胃瘺，1例結(jié)腸瘺，1例十二指腸瘺。術(shù)后有1例死亡，死亡率為8.3%，死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ懿蝗C合征，其他均治愈，治愈率為91.7%。

表112例患者受侵血管、出血部位及治療的分布情況（n）

受侵血管n出血部位治療降結(jié)腸壁血管2降結(jié)腸腔內(nèi)出血栓塞（再出血手術(shù)）脾動脈3腹腔內(nèi)出血2例栓塞；1例栓塞后出血再栓塞結(jié)腸中動脈分支1小網(wǎng)膜囊內(nèi)栓塞胃十二指腸及動脈分支3腹腔內(nèi)2例栓塞；1例栓塞后出血再栓塞胃后壁動脈2小網(wǎng)膜囊膿腫內(nèi)出血栓塞胰十二指腸上動脈1腹腔內(nèi)栓塞

2015-11-16）