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內(nèi)鏡下套扎治療食管靜脈曲張出血的療效觀察及對門脈血流動力學(xué)的影響

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目的觀察內(nèi)鏡下套扎治療（EVL）食管靜脈曲張并出血的療效及對門脈血流動力學(xué)的影響。方法將我院收治的72例食管靜脈曲張（GOV）并出血的患者隨機分為觀察組（36例）和對照組（36例）。觀察組行EVL治療，對照組行內(nèi)鏡下硬化治療（EIS）。評價兩組患者的臨床治療效果，檢查觀察組患者治療前后的門脈血流動力學(xué)指標；并統(tǒng)計兩組患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果觀察組患者的止血成功率、早期再出血率、遲發(fā)性再出血率、靜脈曲張改善總有效率及死亡率依次為88.89%、5.56%、2.78%、86.11%、11.11%，對照組依次為91.67%、8.33%、2.78%、83.33%、13.89%，兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療前后，觀察組患者的平均門靜脈、胃左靜脈、脾靜脈的內(nèi)徑指標值及血流速度指標值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者發(fā)熱、胸痛、腹脹并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論EVL與EIS治療GOV的臨床療效相當，EVL對患者門脈血流動力學(xué)無明顯影響，并未增加再出血發(fā)生率，且并發(fā)癥少，更值得臨床推廣應(yīng)用。

食管靜脈曲張；內(nèi)鏡下套扎治療；門脈血流動力學(xué)

食管靜脈曲張（Gastroesophaged varices，GOV）多由肝硬化門脈高壓所引起，其破裂出血是最嚴重的并發(fā)癥，具有病情兇險、進展迅猛、治療困難等特點，成為肝硬化門脈高壓患者死亡的重要原因。內(nèi)鏡下硬化治療（Endoscopic Injection Sclerotherapy，EIS）是20世紀70年代應(yīng)用于臨床的一種有效的控制GOV活動性出血的方法，雖可取得良好的止血效果，但因有較多的并發(fā)癥以及可能出現(xiàn)更高的死亡率而制約其臨床應(yīng)用。內(nèi)鏡下套扎治療（Endoscopic Variceal Ligation，EVL）是20世紀90年代新興的一種治療GOV的新技術(shù)，具有操作簡單、止血成功率高、并發(fā)癥少等顯著特點，有取代EIS治療GOV的趨勢［1］。然而，從目前的文獻報道來看，關(guān)于EVL是否會增加門脈壓力，而導(dǎo)致上消化道再出血仍是臨床爭議的熱點。為此，本文以我院收治的72例GOV并出血的患者為研究對象，在對比分析EIS與EVL治療效果的基礎(chǔ)上，探討EVL對患者門脈血流動力學(xué)的影響，以期為GOV并出血的治療方案的優(yōu)化提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

表1　兩組患者一般資料對比分析

資料與方法

一、臨床資料

選擇我院2014年1月至2014年12月期間收治的72例食管靜脈曲張并出血的患者為研究對象，所有患者均符合2009年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會制定的關(guān)于GOV的診斷標準［2］。排除標準：①合并胃底靜脈曲張者；②合并潰瘍出血者；③合并胃癌者。隨機將本組72例患者分為兩組，各36例。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病類型、病情、肝功能分級等比較上，均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

二、方法

1.術(shù)前準備

常規(guī)建立靜脈通道，補液；予以抑酸劑，生長抑素降門靜脈壓力；常規(guī)心電監(jiān)護；術(shù)前30 min，予以10 mg安定、10 mg消旋山莨菪堿肌肉注射。

2.內(nèi)鏡檢查

采用奧林巴斯（Olympus）GIF-XQ-260型電子胃鏡，常規(guī)進鏡，詳細了解患者食管靜脈曲張的位置、程度、形態(tài)等病情，準確定位出血的部位。

3.治療操作

觀察組36例患者行EVL治療：在對胃鏡檢查完畢后，將胃鏡退出，安裝七連發(fā)套扎器，再將胃鏡重新置入，在距離齒狀線上方約1 cm處對曲張的靜脈進行套扎，一次進鏡可連續(xù)套扎7個皮圈，最大限度的將重度曲張的食管靜脈結(jié)扎。對照組36例患者行EIS：采用聚桂醇硬化劑，根據(jù)靜脈曲張程度予以靜脈內(nèi)注射法治療，每點注射5～10 mL，注射總量一般≤40 mL。

結(jié)果

一、臨床治療效果

觀察組的止血成功率、早期再出血率、遲發(fā)性再出血率、靜脈曲張改善總有效率及死亡率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2　兩組臨床治療效果對比［n（%）］

二、門脈血流動力學(xué)

治療前后，觀察組患者的平均門靜脈、胃左靜脈、脾靜脈的內(nèi)徑指標值及血流速度指標值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3　觀察組治療前后門脈血流動力學(xué)指標對比（±s）

表3　觀察組治療前后門脈血流動力學(xué)指標對比（±s）

指標治療前治療后t值P值門靜脈內(nèi)徑（mm）13.28±1.76 13.42±1.68 3.342 0.134血流速度（cm/s）24.63±4.28 27.64±6.71 2.893 0.104胃左靜脈內(nèi)徑（mm）%%3.51±0.43%%3.21±0.72 1.181 0.078血流速度（cm/s）21.72±3.02 21.98±4.72 2.225 0.092脾靜脈內(nèi)徑（mm）10.58±2.19 10.62±2.54 3.015 0.232血流速度（cm/s）27.94±5.35 29.73±5.29 2.632 0.075

三、并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組患者發(fā)熱、胸痛、腹脹并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）；兩組患者惡心嘔吐、進食哽噎感、食管腔狹窄并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4　兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比［n（%）］

討論

一、EVL的臨床療效

GOV的臨床治療原則主要在于：控制急性GOV出血，預(yù)防再次出血及改善肝臟功能儲備。EVL和EIS治療方案均不受患者肝功能限制、也不對患者肝功能造成損害，故均一度成為GOV臨床治療的一線方案。而EVL是基于痔結(jié)扎治療原理應(yīng)運而生的一種利用彈性橡皮膠結(jié)扎曲張靜脈的治療方案；相較于EIS療法，EVL具有相同的適應(yīng)范圍，但更具操作簡單、對靜脈和組織損傷小、食管肌層完好及并發(fā)癥少等顯著特點，因而自20世紀90年代來逐漸被臨床廣泛應(yīng)用。本研究采用對照的方法，對觀察組患者行EVL治療，對照組行EIS治療，結(jié)果顯示在止血成功率、早期再出血率、遲發(fā)性再出血率、靜脈曲張改善總有效率及死亡率上，兩組比較無明顯差異，提示在GOV的臨床治療中，EVL能取得與EIS相當?shù)男ЧＧ以陂L期的臨床實踐中，EVL止血率高、靜脈曲張閉塞消失快的臨床療效、適應(yīng)癥及安全性均得到臨床的認可，逐漸成為GOV內(nèi)鏡治療的首選方法。然而，關(guān)于EVL治療GOV遠期療效的臨床研究仍存在較大的爭議，李濤等［6］指出，EVL雖可取得良好的止血效果，但因交通支、外膜層靜脈的存在，使固有層靜脈易出現(xiàn)再通現(xiàn)象，導(dǎo)致患者遠期曲張靜脈復(fù)發(fā)率較高，故其長期療效有待于臨床進一步探討；同時，也有文獻報道，EVL與EIS的聯(lián)合應(yīng)用下可有效提高GOV的臨床治療效果，使再出血發(fā)生率降低約30%以上［7］。

二、EVL對門脈血流動力學(xué)的影響

有文獻研究指出，GOV患者經(jīng)EVL治療后，易造成患者血流動力學(xué)變化，引起血流受阻和/或血流量增加而增高門靜脈系統(tǒng)壓力，進而增加再出血風險［8］；但也有文獻報道顯示，內(nèi)鏡治療不會明顯加重門靜脈高壓，反而利于回肝血流的改變，進而促進患者肝功能的恢復(fù)［9］。因此，關(guān)于EVL對門脈血流動力學(xué)的影響尚無定論。本研究中，通過對觀察組患者經(jīng)EVL治療前后門脈血流動力學(xué)的檢查，結(jié)果顯示治療前后，觀察組患者的平均門靜脈、胃左靜脈、脾靜脈的內(nèi)徑指標值及血流速度指標值無明顯變化，即EVL對患者門脈血流動力學(xué)無明顯影響，并未加重門靜脈系統(tǒng)壓力；但也未增加患者門靜脈血流，與文獻研究報道不一致，可能與研究樣本量較少有關(guān)。

三、EVL的臨床應(yīng)用安全性

EIS能快速形成血栓，收縮血管，但其治療下較高的并發(fā)癥發(fā)生率一直是制約其臨床應(yīng)用價值的重要因素，如發(fā)熱、胸痛、腹脹、穿刺點出血、術(shù)后食管狹窄、食管穿孔、異位栓塞等。而EVL手術(shù)風險較小，操作簡單，清除靜脈曲張所需時間短等優(yōu)點大大降低了患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中，觀察組患者發(fā)熱、胸痛、腹脹并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組，即EVL臨床應(yīng)用的安全性高于EIS。

綜上，EVL與EIS治療GOV的臨床療效相當，對患者門脈血流動力學(xué)無明顯影響，并未增加再出血發(fā)生率，且并發(fā)癥少，更值得臨床推廣應(yīng)用。

1 田相國，張春清.門靜脈高壓并食管胃底靜脈曲張出血的治療策略.臨床肝膽病雜志，2015，31（3）：354-356.

2 林森海，張承華，華海峰，等.內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血30例臨床觀察.中國民族民間醫(yī)藥，2015，24（5）：98.

3 陳衛(wèi)星，黃乾雄，余飛躍，等.用生長抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下多點套扎術(shù)治療食管靜脈曲張破裂出血的療效分析.當代醫(yī)藥論叢，2015，13（2）：286-287.

4 中華消化外科雜志.門脈高壓癥食管胃曲張靜脈破裂出血治療技術(shù)規(guī)范專家共識（2013版）.中華消化外科雜志，2014，13（6）：401-404.

5 龍清蘭.用內(nèi)鏡下栓塞術(shù)聯(lián)合食管靜脈套扎術(shù)治療食管胃底靜脈曲張出血的療效研究.當代醫(yī)藥論叢，2015，13（4）：286-287.

6 李濤，鄔芳玉，饒健鋒，等.內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合硬化劑治療肝硬化食管胃底靜脈曲張的療效分析.臨床醫(yī)學(xué)工程，2014，21（11）：1392-1393.

7 曹華，付華運，王善中，等.內(nèi)鏡下套扎與硬化序貫治療食管靜脈曲張出血的臨床研究.中醫(yī)臨床研究，2014，6（21）：30-31.

8 吳吉圓，張冬琴，張海月，等.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)與內(nèi)鏡治療預(yù)防肝硬化食管胃底靜脈曲張再出血的Meta分析.臨床肝膽病雜志，2014，30（12）：1272-1278.

9 古川，李璐，王軍，等.內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療肝硬化食管靜脈曲張的療效及術(shù)后再出血的危險因素分析.臨床肝膽病雜志，2014，30（12）：1279-1282.

（本文編輯：青海濤）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.06.042

611130四川成都市第五人民醫(yī)院消化內(nèi)科

4.術(shù)后處理

常規(guī)臥床、禁食，降門靜脈壓力，抗生素抗感染。

三、觀察指標

1.臨床治療效果

①止血成功率：經(jīng)止血治療后立即止血，且治療后72 h內(nèi)，胃鏡復(fù)查結(jié)果顯示活動性出血未再出現(xiàn)［3］；②早期再出血率：患者出血控制72 h至6 wk內(nèi)，活動性出血再次出現(xiàn)；③遲發(fā)性再出血率：患者出血控制6 wk后，活動性出血再次出現(xiàn)［4］；④靜脈曲張改善效果：基本消失：治療結(jié)束時復(fù)查胃鏡，靜脈曲張程度由F2或F3降為F0；顯效：靜脈曲張程度減輕1度；無效：靜脈曲張程度無變化［5］；⑤死亡率：即患者治療后40 d內(nèi)的死亡率。

2.門脈血流動力學(xué)

于觀察組患者治療前及治療后14 d，采用彩色多普勒超聲檢測患者的門脈血流動力學(xué)指標，包括門靜脈、胃左靜脈、脾靜脈的內(nèi)徑及血流速度。

3.并發(fā)癥發(fā)生率

觀察并統(tǒng)計兩組患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

2015-07-20）