喻德林　胡希亞

內(nèi)鏡下金屬鈦夾與噴灑藥物治療上消化道出血的對照觀察

喻德林1胡希亞2

目的探討內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療上消化道出血的臨床療效。方法選取我院消化科2015年2月至5月采用內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療的50例上消化道出血的患者為觀察組，選取同期收治的50例采用內(nèi)鏡下噴灑藥物治療的上消化道出血患者為對照組，比較兩組的止血情況、臨床癥狀的消失時間、住院時間、再出血率及并發(fā)癥。結(jié)果觀察組的療效高于對照組，1周后的再出血率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的即刻止血率、轉(zhuǎn)外科手術(shù)率、術(shù)中輸血量、并發(fā)癥以及死亡率均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組的嘔血消失時間、潛血轉(zhuǎn)陰時間、引流管變清時間以及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療上消化道出血的止血率高，再次出血率低，住院時間短，并發(fā)癥少，是一種安全有效的治療方法，值得推廣。

內(nèi)鏡下金屬鈦夾；治療；上消化道出血；療效

消化道出血屬于消化內(nèi)科的急癥，可由多種原因引起，往往病情危急，嚴(yán)重時可出現(xiàn)休克，甚至死亡。上消化道出血屬于消化道出血中比較常見的類型，迅速、有效、安全地止血是挽救患者生命，降低死亡率，改善預(yù)后的關(guān)鍵。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及，其內(nèi)鏡已成為消化道出血的首選治療措施，其具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險低、效果好等治療優(yōu)點。內(nèi)鏡治療可及時確定出血部位和原因，并能通過內(nèi)鏡采取各種治療手段止血，止血效果明顯，可大大降低外科手術(shù)率，而且相對于單純的保守治療，能夠迅速緩解患者的臨床癥狀［1］。內(nèi)鏡下噴灑藥物和內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血都是內(nèi)鏡止血的常見治療方式，現(xiàn)將以上兩種方法治療上消化道出血的臨床療效進(jìn)行比較，以期為臨床治療提供參考。

資料與方法

一、一般資料

我院消化科2015年2月至5月采用內(nèi)鏡下金屬鈦夾保守治療的50例上消化道出血的患者，為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均同意治療方案；②符合上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；③有嘔血、黑便并伴有低血容量表現(xiàn)，入院24 h經(jīng)胃鏡檢查確診；④年齡18～75歲；⑤Forrest分級Ⅰ～Ⅱa級；⑥無嚴(yán)重的心肝腎等重要器官疾??；⑦無凝血系統(tǒng)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①食管胃底靜脈破裂出血；②凝血功能障礙；③惡性腫瘤導(dǎo)致的出血；④原發(fā)性高血壓。其中男27例，女23例，年齡20～72歲，平均48.5±24.5歲。有消化道潰瘍病史6個月～4年，平均（2.5 ±1.3）年，疾病類型：十二指腸潰瘍28例，胃潰瘍20例，急性胃黏膜病變2例；臨床表現(xiàn)：嘔血25例，便血11例，嘔血+便血14例。出血量：＜500 mL者35例，500～1 000 mL者15例。首次出血患者47例，二次以上出血者3例。選取同期收治的50例采用內(nèi)鏡下噴灑藥物治療的上消化道出血患者為對照組，納入及排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組，其中男26例，女24例，年齡19～75歲，平均（49.3±23.3）歲。有消化道潰瘍病史6個月～3.5年，平均（2.3±1.2）年，疾病類型：十二指腸潰瘍27例，胃潰瘍20例，急性胃黏膜病變3例；臨床表現(xiàn)：嘔血24例，便血10例，嘔血+便血16例。出血量：＜500 mL者38例，500～1 000 mL者12例。首次出血患者45例，二次以上出血者5例。兩組的一般資料具有可比性（P＞0.05）。

二、方法

失血嚴(yán)重者予擴(kuò)容、輸血、升壓等對癥治療以維持生命體征穩(wěn)定，24 h內(nèi)兩組患者均采用Olympus GIFXQ240型電子胃鏡下止血治療。術(shù)前常規(guī)進(jìn)食，行心電監(jiān)護(hù)并備好搶救藥品。根據(jù)情況需要部分患者肌注安定10 mg。

結(jié)果

一、兩組的止血效果比較

觀察組的即刻止血率高于對照組，輸血量少于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組的療效高于對照組（觀察組中顯效42例，有效5例，無效3例；對照組中顯效30例，有效10例，無效10例），1周后的再出血率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組的止血效果比較

二、兩組患者臨床癥狀消失時間及住院時間比較

觀察組的嘔血消失時間、潛血轉(zhuǎn)陰時間、引流管變清時間以及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者臨床癥狀消失時間及住院時間比較（±s）

表2　兩組患者臨床癥狀消失時間及住院時間比較（±s）

組別n嘔血消失時間（h）潛血轉(zhuǎn)陰時間（d）引流管變清時間（d）住院時間（d）%觀察組5024.62±6.322.57±0.483.63±0.58%%8.64±1.41 %對照組5028.35±7.444.32±0.566.23±0.6710.68±1.19 %t值-3.512.143.032.25 %P值-0.000.040.000.03

三、兩組的外科手術(shù)率、并發(fā)癥、死亡率比較

觀察組止血過程中均無穿孔栓塞等并發(fā)癥，觀察組無不良反應(yīng)出現(xiàn)，對照組有1例竇性心律過速。兩組轉(zhuǎn)外科手術(shù)率、并發(fā)癥以及死亡率均無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3　兩組的外科手術(shù)率、并發(fā)癥、死亡率比較［n（%）］

討論

一、內(nèi)鏡下止血在上消化道出血中的應(yīng)用價值

上消化道出血屬于消化系統(tǒng)常見急癥，包括消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、腫瘤和胃息肉引起的出血，其中消化性潰瘍是最常見的原因，正是因為以上這些合并癥的存在，使病情更加復(fù)雜化。短時間內(nèi)消化道大量出血可導(dǎo)致患者的死亡，需要快速及時的治療。傳統(tǒng)的治療方法是給予抑酸、止血藥物治療，但效果并不理想，容易延誤病情，而且部分患者經(jīng)治療無效后往往需要手術(shù)治療。手術(shù)治療對患者的創(chuàng)傷性較大、恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥多。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，在電子胃鏡下治療消化道出血已經(jīng)成為首選治療方案。經(jīng)內(nèi)鏡下止血不僅可以明確出血原因，還能在直視下對出血部位進(jìn)行處理，治療成功率高，且不損害潰瘍灶的愈合。有研究報道，內(nèi)鏡即刻止血率已經(jīng)達(dá)到81.4%～95.6%［3］。常規(guī)的內(nèi)鏡下止血方法有：局部注射藥物、機(jī)械止血和熱凝止血，但療效各異。

二、內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療對上消化道止血的作用

陳劍鋒的研究顯示，內(nèi)鏡下金屬鈦夾和注射止血在上消化道出血中的優(yōu)勢明顯，效果優(yōu)于內(nèi)鏡下噴灑止血和微波止血，且認(rèn)為內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血是四種方法中效果最佳的［4］。本研究將內(nèi)鏡下金屬鈦夾與注射藥物的止血效果進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種治療方法雖然即刻止血率、術(shù)中輸血量、轉(zhuǎn)外科手術(shù)率、并發(fā)癥、死亡率無統(tǒng)計學(xué)意義。但金屬鈦夾治療組的再出血率低、臨床癥狀的消失快、住院時間短，有統(tǒng)計學(xué)意義。沈永祥的研究顯示內(nèi)鏡下金屬鈦夾比注射止血治療上消化道出血安全有效［5］，與本研究結(jié)果基本一致。

內(nèi)鏡下局部注射藥物止血簡單易行，治療費(fèi)用低廉，其通過注射腎上腺激素促使血小板凝聚，局部血管收縮，栓塞凝血，同時藥物注射后致周圍組織腫脹，可壓迫血管暫時止血，以達(dá)到迅速止血，本研究中其即刻止血率與金屬鈦夾相當(dāng)。但該方法由于生理鹽水稀釋腎上腺素吸收較快，療效難以持久［6］。本研究中該方法的再出血率高于金屬鈦夾。內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療屬于一種機(jī)械性治療方法，具有作用直接、操作簡便的優(yōu)點，是通過金屬鈦夾經(jīng)鉗道進(jìn)入，將出血部位與周邊黏膜一同夾住，截斷血液流動，壓迫和收縮血管，促進(jìn)血小板凝聚和血栓形成，以達(dá)到止血目的。文獻(xiàn)報道內(nèi)鏡下采用金屬鈦夾止血可以達(dá)到100%的立即止血率［7］，本研究的即刻止血率亦為100%。而且該治療方法不損害鄰近的組織，不引起黏膜變性，有利于創(chuàng)口的修復(fù)和愈合［8］，尤其適用于活動性出血。內(nèi)鏡下金屬鈦夾一旦止血，再出血的危險性低，不良反應(yīng)少［9］。以往認(rèn)為，金屬鈦夾止血僅適用于直徑＜3 mm的血管出血治療，如：消化性潰瘍出血、腫瘤出血、消化道息肉切除后的出血治療等。但近年來，隨著鈦夾型號的不斷豐富，臨床上認(rèn)為對于直徑3 mm以上的血管出血也可以采用鈦夾止血。

在金屬鈦夾止血過程中術(shù)者要注意以下幾點：①保持視野清晰，充分暴露病灶，對于視野欠清晰者，放置鈦夾前，可以在病灶表面噴灑或基底部注射止血劑。有研究認(rèn)為金屬鈦夾與其他止血方法聯(lián)用效果更佳，本研究在防止鈦夾前噴灑了腎上腺素；②調(diào)整好鈦夾與出血病灶接觸的角度。鈦夾張開要充分，與出血病灶垂直是最牢固的方法，若不能垂直，至少保證角度＞45°［10］；③鉗夾要迅速，力度適中，以避免鉗夾不牢術(shù)后過早脫落導(dǎo)致再出血；④確認(rèn)是否完全止血用生理鹽水反復(fù)噴灑。值得注意的是，內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血對某些部位的病灶難以操作，在實際操作中應(yīng)該選擇合適的病例，由有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師與護(hù)士熟練配合操作，以充分發(fā)揮該治療方法的優(yōu)勢。

綜上所述，內(nèi)鏡下金屬鈦夾保守治療上消化道出血的止血率高，再次出血率低，住院時間短，并發(fā)癥少，是一種安全有效的治療方法，值得推廣。

1 劉忠鑫，薛紅，陳東風(fēng).內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合硬化劑治療急性消化道出血的臨床研究.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2011，34（1）：53-54.

2 潘國宗，曹世植.現(xiàn)代胃腸病學(xué).北京：科技出版社，1998：506.

3 梁萬金，黎昌群.內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合立止血治療上消化道出血的臨床分析.局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20（2）：183-184.

4 陳劍鋒.不同方法內(nèi)鏡下治療非靜脈曲張性上消化道出血的臨床效果研究.牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34（6）：38-39.

5 沈永祥，陳軍賢.內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療上消化道出血的效果比較.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，11（9）：51-53.

6 李潔，張龍.內(nèi)鏡下金屬鈦夾與注射止血治療老年人上消化道出血療效比較.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（16）：48-49.

7 沈永祥，陳軍賢.內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療上消化道出血的效果比較.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，11（9）：52-53.

8 郎海波，王平，陳雪，等.內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合醫(yī)用膠與單用鈦夾治療雙聯(lián)抗血小板所致消化性潰瘍出血的比較.中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（5）：402-404，409.

9 侯健民，張龍.非靜脈曲張性上消化道出血急診內(nèi)鏡治療的療效觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（27）：144-145.

10 陳劍翩，阮巍山，楊玉宇，等.內(nèi)鏡下不同止血措施對非靜脈曲張性上消化道出血的療效對比.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2012，18（14）：2037-2040.

（本文編輯：鄭浩軒）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.06.039

1 435000湖北省黃石市中心醫(yī)院消化內(nèi)科；2 435000湖北省黃石市愛康醫(yī)院消化內(nèi)科

1.對照組

采用采用內(nèi)鏡下注射藥物治療，內(nèi)鏡直視下明確消化道出血的部位和性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)活動性出血病灶后，給予1：10 000腎上腺素鹽水局部沖洗，每次20～50 rnL，盡量保持視野清晰，在出血點1～3 mm分點采用黏膜注射針注射1：10 000腎上腺素生理鹽水0.6 mL，每點注射量約為1.5 mL，總量共6～10 mL，注射后黏膜腫脹、發(fā)白或紫紅色停止注射。在止血完成后，內(nèi)鏡下觀察5 min無活動性出血后則出內(nèi)鏡。術(shù)中常規(guī)補(bǔ)液。

2.觀察組

采用內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療，治療前先安裝好鈦夾，然后將鈦夾收回鞘內(nèi)備用。明確出血部位后（圖1），給予1：10 000腎上腺素鹽水局部沖洗，每次20～50 rnL，盡量保持視野清晰，將金屬鈦夾與持放器連接好，經(jīng)鉗道插入鈦夾放置器，距離病灶3 cm處張開金屬夾，對準(zhǔn)出血血管兩側(cè)，沿垂直方向靠近后深壓周圍組織鉗夾病灶連同附近組織，快速收緊操作桿，閉鎖鈦夾，截斷血流［3］。根據(jù)病灶性質(zhì)、大小決定使用鈦夾1～4枚，同時繼續(xù)給予生理鹽水重復(fù)沖洗。在止血完成后，內(nèi)鏡下觀察5 min無活動性出血后拔出內(nèi)鏡（圖2）。術(shù)中常規(guī)補(bǔ)液。兩組患者治療結(jié)束后禁食24 h，均給予質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑和黏膜保護(hù)劑治療，常規(guī)健康教育及飲食指導(dǎo)，住院觀察，出院后隨訪1～3個月。

圖1十二指腸球部潰瘍出血

圖2十二指腸球部出血內(nèi)鏡下鈦夾止血

三、觀察指標(biāo)

1.即刻止血率

內(nèi)鏡下止血完成后5 min后無活動性出血，患者生命體征、血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)量穩(wěn)定，胃管抽出液澄清、無血性液體，則為即時止血成功。

2.療效［4］

分為顯效、有效、無效三個等級。①顯效：24 h患者胃管引流液變清，血壓、脈搏、腸鳴音正常，嘔血或黑便等癥停止，糞隱血試驗陰性；②有效：72 h內(nèi)患者胃管引流液變清，血壓穩(wěn)定，嘔血或黑便次數(shù)減少至消失，大便檢查發(fā)現(xiàn)由以前的陽性轉(zhuǎn)為弱陽性；③無效：72 h后胃鏡檢查仍有活動性出血或出血加重，仍見有嘔血和黑便癥狀，血壓不穩(wěn)定，胃管引流液呈鮮紅或暗紅色，需要再次治療或轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。總有效率=顯效率+有效率。

3.再出血率

若經(jīng)止血處理后1周內(nèi)患者發(fā)生血壓下降、血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降、嘔血或便血、心率增快、腸鳴音亢進(jìn)，周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未改善或改善后復(fù)加重，即為有再出血。

4.輸血量

止血過程中輸入的血量。

5.臨床癥狀的消失時間

包括嘔血消失時間、潛血轉(zhuǎn)陰時間、引流管變清時間。

6.轉(zhuǎn)外科手術(shù)率

當(dāng)再出出血經(jīng)二次內(nèi)鏡下止血無效者，則認(rèn)為止血無效，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

7.住院時間

8.并發(fā)癥

觀察患者治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，有無出現(xiàn)穿孔栓塞、心血管意外、心律失常等。

9.死亡率

四、統(tǒng)計學(xué)處理

資料的錄入和分析采用相關(guān)統(tǒng)計學(xué)軟件，采用雙人核對數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用字2檢驗，等級資料的比較采用軼和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2015-08-17）