張　怡　孫　燕　宗　媛　王　艷　尹貽明

嚴重膿毒癥患者胃腸功能衰竭特點分析及連續(xù)腎臟替代療法效果觀察

張怡1孫燕2宗媛1王艷1尹貽明1

目的探討嚴重膿毒癥患者胃腸功能衰竭特點及連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）對其治療的效果。方法選取2013年6月至2015年6月收治入我院進行治療的40例嚴重膿毒癥患者為研究對象，所有患者均有不同程度的胃腸功能衰竭，根據(jù)患者病情程度不同分為膿毒癥組（21例）和膿毒癥休克組（19例），給予患者血液凈化治療，比較治療前后兩組患者的白細胞計數(shù)（WBC）、心率（HR）、降鈣素原（PCT）、平均動脈壓（MAP）、APACHEⅡ（急性生理與慢性健康）評分等變化。結(jié)果膿毒癥中胃腸功能衰竭者具有白細胞計數(shù)增加、心率加快、降鈣素原水平升高、平均動脈壓下降等特點，病情嚴重者，各項指標異常變化更明顯；給予患者連續(xù)性血液凈化治療后，白細胞計數(shù)下降，降鈣素原水平降低，平均動脈壓升高，APACHEⅡ評分降低，膿毒癥組上述指標與膿毒癥休克組比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論膿毒癥中胃腸功能衰竭患者白細胞計數(shù)、心率、降鈣素原、平均動脈壓的改變，有利于對膿毒癥進行早期診斷，提高治療效果，而連續(xù)性血液凈化可有效改善患者病情，值得臨床應(yīng)用。

膿毒癥；胃腸功能衰竭；連續(xù)腎臟替代療法

膿毒癥是一種全身性炎癥反應(yīng)，由感染導致，其炎癥反應(yīng)難以控制，進一步發(fā)展可誘發(fā)多器官功能障礙（MODS），對患者生命安全造成嚴重威脅。較多研究表明［1-2］，膿毒癥的發(fā)病機制與腸道屏障作用有關(guān)，腸道損傷可促進膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展。當機體遭受嚴重感染時，全身的補體、胰舒血管素-激肽、凝血系統(tǒng)以及炎癥細胞可在短時間內(nèi)被激活，同時發(fā)生微血管血栓形成、血小板活化，局部組織出現(xiàn)缺血現(xiàn)象，并不斷惡化。感染可給予抗生素或者手術(shù)治療，但是炎癥反應(yīng)的控制相對嚴峻，需要及時處理，否則膿毒癥易發(fā)生遷延，不利于后期治療。因此，及時控制炎癥，抑制炎癥物質(zhì)的產(chǎn)生，是膿毒癥治療的一項重要措施。本次研究選取我院收治的40例嚴重膿毒癥患者為研究對象，取得較好結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2013年6月至2015年6月我院收治的40例嚴重膿毒癥且伴有胃腸功能衰竭的患者為研究對象，根據(jù)有無休克分為膿毒癥組與膿毒癥休克組。膿毒癥組21例，其中男性12例，女性9例，年齡24～68歲，平均年齡（43.8±5.3）歲；膿毒癥休克組19例，其中男性13例，女性6例，年齡23～65歲，平均年齡（44.3±5.6）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

二、病例選擇

根據(jù)《2001年國際膿毒癥定義會議關(guān)于膿毒癥診斷的新標準》［3］和《2012年歐洲危重學會（ESICM）所提出的急性胃腸損傷（AGI）概念》進行診斷［4］，對胃腸損傷嚴重程度進行分級：AGI一級，表現(xiàn)為自限性階段，可發(fā)展為胃腸道功能障礙；AGI二級：及時給予合理治療，可使胃腸功能恢復；AGI三級：給予合理的治療后，其胃腸功能無改善；AGI四級：胃腸道功能嚴重衰竭，有隨時失去生命的危險。既往無嚴重臟器疾病和血液疾病，無腫瘤和胃腸基礎(chǔ)疾病者；對此次研究知情，自愿加入者。

三、治療方法

兩組均給予常規(guī)治療，包括：原有疾病的治療及支持治療，如：呼吸功能支持，胃腸功能、肝腎功能保護等；合理應(yīng)用抗生素給予抗感染治療；采用改善微循環(huán)藥物，避免深靜脈血栓形成；根據(jù)患者病情制定營養(yǎng)支持方案。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用血液凈化治療，儀器設(shè)備：瑞典金寶公司生產(chǎn)的金寶血濾機，AN69膜器和配套管路；血管通路：采取股靜脈置管方式；治療模式：采用連續(xù)靜脈血液濾過模式，時間大于48 h；血流量：150～180 mL/min，抗凝方法：無出血傾向者采低分子肝素進行抗凝處理，根據(jù)凝血指標調(diào)整；有出血傾向者定期使用生理鹽水沖洗。置換液：采用南京軍區(qū)總醫(yī)院的置換液配方［5］，采取前后稀釋法將置換液輸入。

四、觀察指標

治療前后白細胞計數(shù)（WBC）、血流動力學指標心率（HR）、降鈣素原（PCT）、平均動脈壓（MAP）、APACHEⅡ評分等。

五、統(tǒng)計學處理

本次統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用spss 13.0軟件進行處理，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗或確切概率法；按α=0.05的檢驗水準，并定義P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、兩組治療前后白細胞計數(shù)比較

膿毒癥組治療前后白細胞計數(shù)均低于膿毒癥休克組（P均＜0.05），見表1。

表1　兩組治療前后白細胞計數(shù)比較（±s）

表1　兩組治療前后白細胞計數(shù)比較（±s）

注：*與膿毒癥休克組相比，P＜0.05。

組別n治療前（×109/L）治療后7 d（×109/L）%%%膿毒癥組21%%20.04±1.96*%%%%8.04±0.85* %%%膿毒癥休克組1924.84±2.4511.85±1.74 %%%t值-6.878.93 %%%P值-0.00000.0000

二、兩組治療前后APACHEⅡ評分比較

治療前后膿毒癥組APACHEⅡ評分均低于膿毒癥休克組，見表2。

表2　兩組治療前后APACHEⅡ評分比較（±s，分）

表2　兩組治療前后APACHEⅡ評分比較（±s，分）

注：*與膿毒癥休克組相比，P＜0.05。

組別n治療前治療后7 d %%%膿毒癥組21%%20.04±3.54*1 2.02±2.48* %%%膿毒癥休克組1924.86±3.9414.4±1.97 %%%t值-4.073.40 %%%P值-0.00020.0016

三、兩組治療前后HR、PCT、MAP比較

治療前后膿毒癥組PCT、HR均低于膿毒癥休克組，而MAP高于膿毒癥休克組，見表3。

表3　兩組治療前后HR、PCT、MAP比較（±s）

表3　兩組治療前后HR、PCT、MAP比較（±s）

注：*與膿毒癥休克組相比，P＜0.05。

治療后7 d HR（次/min）PCT（ng/L）MAP（mHg）HR（次/min）PCT（ng/L）MAP（mHg）%%%%%膿毒癥組21119.94±10.613.67±0.2793.56±9.64%%85.5±6.21*%%0.72±0.21*%%95.03±6.34* %%%%%膿毒癥休克組19123.8±9.854.64±0.9270.06±9.8291.6±8.871.45±0.3690.80±5.04 %%%%%t值-1.184.627.632.537.922.34 %%%%%P值-0.24200.00000.00000.01530.00000.0243組別n治療前

討論

膿毒癥對患者生命安全造成嚴重威脅，研究顯示，每年以15%的速度增加［5］，這是由于人口老齡化增加、創(chuàng)傷性操作增加、生命支持技術(shù)發(fā)展、新生兒增加，隨之出現(xiàn)機體免疫系統(tǒng)低下、抗生素耐藥情況、高危手術(shù)、醫(yī)院與社區(qū)獲得性感染等因素。膿毒癥發(fā)病后可累及全身多個系統(tǒng)，其病理過程較復雜。胃腸道存在大量細菌與毒素，當嚴重膿毒癥發(fā)病時，患者循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定，血流動力學發(fā)生改變，造成胃腸血供受阻，發(fā)生缺氧，影響腸道免疫功能，導致腸內(nèi)細菌與毒素向全身多個部位轉(zhuǎn)移，是引發(fā)臟器功能障礙綜合征的主要原因［6］。胃腸道功能衰竭是膿毒癥發(fā)生、發(fā)展過程中的重要病理生理過程。大部分膿毒癥患者均存在胃腸道功能障礙。

近年來國內(nèi)外臨床研究人員提高了對膿毒癥的重視和認識，因此，膿毒癥的治療和干預(yù)措施也得到不斷的發(fā)展，研發(fā)出抗感染效果更好的藥物，但其致死率仍然較高，僅次于非心臟疾病致死率。連續(xù)性血液凈化對嚴重膿毒癥胃腸功能衰竭患者具有較好的治療效果，引起越來越多的重視，探討嚴重膿毒癥胃腸功能衰竭患者機體各項指標變化特點，以及給予患者連續(xù)血液凈化治療后對機體的影響，對提高治療及預(yù)后具有重要意義［7］。經(jīng)本次研究發(fā)現(xiàn)，患者治療前白細胞計數(shù)含量明顯高于正常值，心率、降鈣素原、平均動脈壓均為異常，表現(xiàn)為心率加快、降鈣素原含量增加、平均動脈壓降低，不穩(wěn)定，且病情較嚴重的膿毒癥休克組各項指標異常情況比膿毒癥組明顯，給予兩組患者連續(xù)血液凈化治療后，各項指標明顯改善，表現(xiàn)為白細胞計數(shù)、心率、降鈣素原降低，平均動脈壓有所升高，波動水平較小，各項指標數(shù)值均為正常；兩組患者治療后7 d，APACHEⅡ評分明顯下降。說明膿毒癥患者病情越嚴重白細胞計數(shù)、心率、降鈣素原、平均動脈壓異常更明顯；連續(xù)血液凈化對膿毒癥具有較好的治療效果，能有效降低患者白細胞計數(shù)、降鈣素原等炎性指標，穩(wěn)定平均動脈壓、心率等在理想范圍內(nèi)，有助于改善患者血流動力學。有研究者表明［8］，連續(xù)性血液凈化可有效改善患者組織、器官的血流灌注。目前，有關(guān)膿毒癥報道中，大多數(shù)研究人員提到患者血清中降鈣素原水平明顯升高，認為降鈣素原可作為診斷膿毒癥較為敏感的標志物［9］，本次研究結(jié)果是與之相同的，這對早期診斷膿毒癥，以及時采取治療措施，提高治療與預(yù)后效果具有重要意義。

綜上所述，嚴重膿毒癥胃腸功能衰竭患者臨床特點主要表現(xiàn)為白細胞計數(shù)上升、心率加快、降鈣素原水平升高、平均動脈壓下降且不穩(wěn)定，這些異常改變有利于對膿毒癥進行早期診斷，提高治療效果，而連續(xù)性血液凈化可有效改善患者病情，降低APACHEⅡ評分，值得臨床應(yīng)用并推廣。

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4 Weiss M，Huber-Lang M，Taenzer M，al et.How many general and inflammatory variables need to be fulfilled when defining sepsis due to the 2003 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS definitions in critically ill surgical patients：a retrospective observational study.BMC Anesthesiol，2011，10，1186/1471-2253-10-2.

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7 張志忠，王國興，楊立沛，等.休克指數(shù)對急診嚴重膿毒癥和膿毒性休克預(yù)后評估的意義.中華急診醫(yī)學雜志，2015，24（2）：147-150.

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9A llen KS，Sawheny E，Kinasewitz GT.Anticoagulant modulation of inflammation in severe sepsis.World Journal of Critical Care Medicine，2015，4（2）：105-115.

（本文編輯：何美蓉）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.06.38

710068陜西省人民醫(yī)院

1重癥醫(yī)學科；2腎內(nèi)科

陜西省自然科學基金（2014JM4029）

2015-08-06）