黃　雄

二氧化碳替代空氣灌注在ERCP中的應(yīng)用研究

黃雄

目的探討分別應(yīng)用空氣灌注和CO2灌注對(duì)ERCP術(shù)中和術(shù)后的情況作對(duì)照研究。方法78例患者隨機(jī)接受空氣灌注和CO2灌注，應(yīng)用視覺模擬評(píng)分表（VAS）評(píng)估ERCP患者術(shù)中及術(shù)后的腹痛情況，腹部平片評(píng)估腸腔擴(kuò)張情況。結(jié)果CO2灌注組38例，空氣灌注組40例，腹痛VAS評(píng)分如下：術(shù)中（3.86 vs.5.35，P＜0.001），術(shù)后1 h（2.02 vs. 5.22，P＜0.001），術(shù)后3 h（2.13 vs.5.45，P＜0.001），術(shù)后6 h（2.84 vs.5.57，P＜0.001），術(shù)后24 h（0.71 vs.2.77，P＜0.001），術(shù)后即刻腹部平片示空氣組腸腔擴(kuò)張更明顯。兩組術(shù)中的指端氧飽和度無顯著差異。結(jié)論CO2替代空氣灌注能提高患者ERCP的舒適性且安全有效。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)；二氧化碳；灌注

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）廣泛用于膽胰疾病的診療，操作過程中需要持續(xù)注入氣體以維持十二指腸內(nèi)的操作空間，空氣是最常用的氣體，大量的空氣注入后短時(shí)間內(nèi)難以被吸收，從而引起術(shù)后腹脹及腹痛。CO2是一種易被人體吸收的安全氣體，廣泛用于腹腔鏡，結(jié)腸鏡［1］及內(nèi)鏡操作如ESD手術(shù)中，但用于ERCP中的相關(guān)研究較少。因此本文探討空氣灌注和CO2灌注對(duì)ERCP術(shù)中和術(shù)后情況的對(duì)比效果。

資料與方法

一、實(shí)驗(yàn)對(duì)象

1.一般資料

對(duì)青浦區(qū)中心醫(yī)院2012年10月至2013年12月期間接受ERCP診療的患者，最終納入統(tǒng)計(jì)78例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為空氣灌注組和CO2灌注組，一般資料如表1所示。

表1　CO2灌注組和空氣灌注組病例的一般情況對(duì)比

2.入組標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：接受ERCP治療的患者。

（2）剔除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲、慢性阻塞性肺氣腫（COPD）患者、妊娠、ERCP禁忌癥、拒絕參加本實(shí)驗(yàn)者以及ERCP術(shù)后胰腺炎患者（因胰腺炎對(duì)VAS評(píng)分影響較大，為了減少對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的干擾，故予剔除）。

二、器械設(shè)備

結(jié)果

一、ERCP成功率

CO2灌注組ERCP成功37例（97.37%），空氣灌注組成功39例（97.50%），兩組無明顯差異（P＞0.05）。兩組均無術(shù)后出血、穿孔并發(fā)癥發(fā)生。

二、疼痛情況比較

術(shù)中及術(shù)后1 h、3 h、6 h、24 h的VAS疼痛模擬評(píng)分情況如表2所示，各個(gè)時(shí)段數(shù)據(jù)經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)均為方差齊，從表2、圖1連線圖可以看出CO2灌注組各個(gè)時(shí)段的VAS疼痛評(píng)分明顯低于空氣灌注組。

圖1　CO2灌注組和空氣灌注組的各時(shí)間段VAS疼痛評(píng)分情況圖

圖2　CO2灌注組和空氣灌注組的術(shù)后腹部平片情況對(duì)比（AB為空氣灌注，CD為CO2灌注）

三、腸腔擴(kuò)張情況比較

ERCP術(shù)后腸腔擴(kuò)張情況，經(jīng)放射科醫(yī)師讀片，腸腔明顯擴(kuò)張者空氣灌注組33例（82.5%），CO2灌注組9例（23.7%）。圖2所示，AB圖為空氣灌注，操作時(shí)間分別為48 min和45 min，CD圖為CO2灌注，操作時(shí)間分別為32 min和60 min，術(shù)后均放置了膽道塑料支架引流。從圖中可以直觀的看出，空氣組較CO2灌注組腸腔明顯積氣擴(kuò)張。

討論

CO2替代空氣應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查，取得了良好的效果［2］，一些隨機(jī)雙盲試驗(yàn)［1，3］研究證實(shí)可以顯著減少結(jié)腸鏡檢查后的腹痛與不適癥狀，術(shù)后的腹部平片顯示腸腔積氣擴(kuò)張程度明顯降低。而且，原先所擔(dān)憂的高碳酸血癥和低氧血癥發(fā)生率并沒有顯著升高［4-5］。CO2灌注的安全性得到保證后，目前較廣泛應(yīng)用于胃腸鏡檢查，EMR，ESD等內(nèi)鏡操作中，均取得了滿意的效果。但對(duì)于CO2應(yīng)用于ERCP的研究較少。

CO2灌注在很多針對(duì)結(jié)腸和乙狀結(jié)腸鏡的臨床隨機(jī)雙盲試驗(yàn)［6］中顯示可減少疼痛和不適。ERCP類似于上消化道內(nèi)鏡，需要不斷充氣以維持腸腔便于操作，ERCP操作一般比結(jié)腸鏡時(shí)間要長，因此充氣更多，相對(duì)于結(jié)腸鏡而言，ERCP充的氣體需要經(jīng)過十二指腸及全小腸需要更長的時(shí)間才可以彌散，因此，理論上說，ERCP充氣引起的術(shù)后腹脹比結(jié)腸鏡更明顯，持續(xù)時(shí)間更長，實(shí)際上，目前的研究［7］肯定了這種假設(shè)。我們的數(shù)據(jù)顯示術(shù)后24 h的腹痛經(jīng)常存在，而結(jié)腸鏡后則幾乎沒有，這種現(xiàn)象在兩組中均存在，但是CO2灌注組的腹痛水平顯著降低。

我們的研究結(jié)果表明兩組患者在性別、年齡、操作時(shí)間等沒有差別的情況下，ERCP術(shù)中，術(shù)后1 h、3 h、6 h、24 h的VAS疼痛評(píng)分是有明顯區(qū)別的，CO2灌注組的疼痛程度明顯較空氣灌注組低且持續(xù)時(shí)間短，一部分CO2灌注組的患者甚至全程基本無痛感。

術(shù)后腸腔積氣擴(kuò)張程度亦明顯不同。從術(shù)后腹部平片可以看出空氣灌注組的腸腔積氣擴(kuò)張嚴(yán)重，腸腔明顯擴(kuò)張者空氣灌注組33例（82.5%），CO2灌注組9例（23.6%）。雖然對(duì)于腸腔擴(kuò)張程度缺乏一個(gè)量化標(biāo)準(zhǔn)，放射科醫(yī)師的主觀性較大，但由于這種偏移對(duì)于兩組均存在，故可以忽略。

空氣灌注后引起的腹脹和持續(xù)腹痛對(duì)ERCP而言很麻煩，因?yàn)樽鳛橐环N高風(fēng)險(xiǎn)的操作，疼痛是其首要的癥狀［8］，從而不能很好鑒別疼痛是否是并發(fā)癥引起還是氣體灌注所致，從而延誤診療或增加檢查費(fèi)用。CO2灌注能明顯降低患者術(shù)后的腹痛腹脹不適，從而使術(shù)后觀察更加有的放矢。

對(duì)于CO2灌注安全性的研究，我們沒有經(jīng)皮直接測量血二氧化碳分壓的設(shè)備，故無法了解患者術(shù)中的二氧化碳分壓在應(yīng)用CO2灌注時(shí)是否升高，但已有相當(dāng)?shù)奈墨I(xiàn)［9-10］證實(shí)了其安全性，我們?cè)谛g(shù)中發(fā)現(xiàn)無論是空氣灌注還是CO2灌注其經(jīng)皮氧飽和度均維持在95%以上（鼻氧管持續(xù)吸氧狀態(tài)），間接證實(shí)了CO2灌注的安全性。但對(duì)于COPD（慢性阻塞性肺氣腫）患者我們沒有納入實(shí)驗(yàn)，因?yàn)槟壳叭狈OPD患者進(jìn)行CO2灌注安全性的評(píng)估資料，因此，我們建議對(duì)于合并COPD患者的ERCP中的CO2灌注時(shí)進(jìn)行廣泛的呼吸監(jiān)測，包括二氧化碳分壓監(jiān)測，以監(jiān)測其不良反應(yīng)發(fā)生。

本研究中的不足之處也是顯而易見的，受條件所限，我們只是單盲（即患者不知道灌注的是空氣還是CO2），未實(shí)現(xiàn)真正的雙盲（即患者和操作者均不知使用的是何種氣體）；納入研究的病例數(shù)偏少，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)偏移可能，如進(jìn)行大中心的研究將大大降低統(tǒng)計(jì)誤差，使結(jié)果更可信。與國外文獻(xiàn)［6-7］中的VAS分值相比，我們的VAS值偏高，可能與國外的ERCP中使用咪達(dá)唑侖等靜脈麻醉藥品具有更好的鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。

使用CO2灌注顯著減少ERCP術(shù)后腹痛發(fā)生率，沒有觀察到相關(guān)的并發(fā)癥，相對(duì)于空氣而言具有巨大的優(yōu)勢(shì)，CO2氣體易得，價(jià)廉且安全，CO2發(fā)生設(shè)備操作簡單可靠，這使得CO2替代空氣灌注在ERCP中應(yīng)用成為可能。然而，對(duì)于COPD患者進(jìn)行CO2灌注應(yīng)該慎重，直到有進(jìn)一步的安全性研究。

1 Hussein AM，Bartram CI，Williams CB.Carbon dioxide insufflation for more comfortable colonoscopy.Gastrointest Endosc，1984，30（2）：68-70.

2 Bretthauer M.Turning science into clinical practice-the case of carbon dioxide insufflation.Endoscopy，2010，42（12）：1104-1105.

3 Stevenson GW，Wilson JA，Wilkinson J，et al.Pain following colonoscopy：elimination with carbon dioxide.Gastrointest Endosc，1992，38（5）：564-567.

4 Bretthauer M，Lynge AB，Thiis-Evensen E，et al.Carbon dioxide insufflation in colonoscopy：safe and effective in sedated patients.Endoscopy，2005，37（8）：706-709.

5 Bretthauer M，Thiis-Evensen E，Hoff G，et al.NORCCAP（Norwegian colorectal cancer prevention）：a randomized controlled trial to assess the safety and efficacy of carbon dioxide insufflation in colonoscopy.Gut，2002，50（5）：604-607.

6 Dellon ES，Hawk JS，Grimm IS，et al.The use of carbon dioxide for insufflation during GI endoscopy：a systematic review.Gastrointest Endosc，2009，69（4）：843-849.

7 Sumanac K，Zealley I，F(xiàn)ox B.et al.Minimizing postcolonoscopy abdominal pain by using CO2insufflation：a prospective，randomized，double blind，controlled trial evaluating a new commercially available CO2delivery system.Gastrointest Endosc，2002，56（2）：190-194.

8 Borckardt JJ，Romagnuolo J，Reeves ST，et al.Feasibility，safety，and effectiveness of transcranial direct current stimulation for decreasing post-ERCP pain：a randomized，sham-controlled，pilot study.Gastrointest Endosc，2011，73（6）：1158-1164.

9 Bretthauer M，Seip B，Aasen S，et al.Carbon dioxide insufflation for more comfortable endoscopic retrograde cholangiopancreatography：a randomized，controlled，double-blind trial.Endoscopy，2007，39（1）：58-64.

10 Dellon ES，Velayudham A，Clarke BW，et al.A randomized，controlled，double-blind trial of air insufflation versus carbon dioxide insufflation during ERCP.Gastrointest Endosc，2010，72（1）：68-77.

（本文編輯：吳嘉煖）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.06.037

200235上海市第八人民醫(yī)院普外科

Olympus主機(jī)及TJF240型十二指腸鏡、Olympus的UCR二氧化碳送氣裝置、二氧化碳鋼瓶、雙腔乳頭切開刀、導(dǎo)絲、膽道球囊擴(kuò)張導(dǎo)管、取石網(wǎng)籃及取石球囊、壓力表、鼻膽管及各種長度膽胰塑料支架等。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

簽署手術(shù)同意書，常規(guī)口服利多卡因凝膠，留置靜脈通道，靜脈注射山莨菪堿20 mg，鹽酸哌替啶100 mg，必要時(shí)追加山莨菪堿10 mg抑制腸道蠕動(dòng)。術(shù)中吸氧，心電及手指血氧飽和度監(jiān)測。

四、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于患者的疼痛及不適感采用10分度的視覺模擬評(píng)分表VAS（visual analogue scale），0分代表無痛，2分代表輕微痛（如手指小割傷），4分代表明顯疼痛，6分代表嚴(yán)重疼痛（如鋼釘穿過手掌），8分代表劇烈疼痛（如骨折），10分代表無法忍受的疼痛，采用問卷調(diào)查形式讓患者評(píng)估術(shù)中，術(shù)后1 h、3 h、6 h、24 h各時(shí)間段的分值并記錄，然后數(shù)據(jù)匯總。腸腔擴(kuò)張的評(píng)估采用術(shù)后15 min內(nèi)攝腹部立臥位平片，然后由放射科醫(yī)師判斷腸腔積氣擴(kuò)張是否明顯。

五、術(shù)后處理

術(shù)后即刻攝腹部立臥位平片，術(shù)后即刻、6 h及24 h監(jiān)測血尿淀粉酶，并記錄病人有無嘔吐，黑便，發(fā)熱，腹脹，腹痛，腰背痛等情況，必要時(shí)行腹部CT檢查。術(shù)后血淀粉酶升高（≥正常上限3倍）伴腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥并持續(xù)24 h以上診為ERCP術(shù)后胰腺炎，血淀粉酶升高但不伴有腹痛等癥則診為高淀粉酶血癥。術(shù)后常規(guī)禁食，補(bǔ)液，應(yīng)用廣譜抗生素1～2 d，生長抑素持續(xù)靜滴12 h，有術(shù)后胰腺炎者按急性胰腺炎內(nèi)科處理。

六、數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 17.0軟件處理，兩組樣本率的比較采用字2檢驗(yàn)，各個(gè)時(shí)段VAS評(píng)分如方差齊則行方差分析，方差不齊行秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2CO2灌注組和空氣灌注組的各時(shí)間段VAS疼痛評(píng)分情況（±s，分）

分組n術(shù)中術(shù)后1 h術(shù)后3 h術(shù)后6 h術(shù)后24 h %%%%%%CO2灌注組383.86±0.812.02±0.882.13±1.322.84±1.190.71±0.65 %%%%%%空氣灌注組405.35±0.895.22±0.975.45±0.965.57±1.112.77±1.14 %%%%%%t值--7.657-15.158-12.755-10.474-9.721 %%%%%%P值-0.000%%0.000%%0.000%%0.0000.000

2015-04-13）